Особенности лечения хронического периодонтита

Целевая установка. Обучиться выбору показаний к удалению или сохранению зубов при различных формах периодонтитов и изучить особенности методики лечения зубов у детей.
Показания к лечению молочных зубов у детей с хроническим воспалением в периодонте должны быть ограничены, так как восстановления разрушенной костной ткани достигнуть практически не удается даже при тщательной дезинфекции и полноценном пломбировании каналов. Показателем эффективности лечения являются клиническое благополучие, стабилизация процесса, определяемая рентгенологически, прекращение патологической резорбции корней.

Молочные зубы не подлежат лечению в следующих случаях: 1) если до их физиологической смены осталось менее 1,5 — 2 лет; 2) при хронических инфекционно-аллергических заболеваниях органов и систем организма ребенка;
3) если в анамнезе было два или более обострения; 4) при патологической резорбции корней более чем на 1/4—1/3 длины корня; 5) при резорбции или перфорации дна полости зуба; 6) при нарушении компактной пластинки костной ткани, окружающей фолликул постоянного зуба; 7) при воспалительных корневых кистах в области молочного зуба; 8) если в процессе лечения возникает выраженное обострение воспалительного процесса (периостит челюсти, абсцедирующий лимфаденит и другие формы одонтогенной инфекции).
Показания к лечению постоянных зубов при хронических формах периодонтита шире. Наличие перфораций дна полости зуба в молярах и разрушение коронки, исключающее пломбирование, являются показаниями для их удаления. Эти зубы также удаляют, если в процессе их лечения возникают тяжелые обострения (остеомиелит челюсти и др.).
Методика лечения зубов у детей имеет некоторые особенности по сравнению с таковой у взрослых.
Молочные однокорневые зубы, как правило, лечат в одно посещение (рис. 154, а—г). Последовательно проводят препарирование кариозной полости, широкое раскрытие полости зуба. Осторожно, поэтапно эвакуируют из канала распад корневой пульпы. Для дезинфекции канала лучше применять лекарства, не имеющие резкого запаха, не раздражающие слизистую оболочку рта, например перекись водорода, риванол и др. Затем осторожно с помощью корневой иглы, покрытой ватной турундой, проверяют, открыто ли апикальное отверстие. Небольшое розовое окрашивание турунды указывает, что канал пройден до конца. Пользоваться корневой иглой без турунды опасно, она легко проникает через широкое апикальное отверстие и может травмировать костную ткань. Пломбируют канал пастами, предпочтительно на масляной основе (масло гвоздичное, персиковое, шиповника, облепихи и др.), и накладывают пломбу (рис. 154, г).

Если коронка фронтального зуба полностью разрушена, пломбирование корня проводится до устья канала, пломбу в это посещение накладывать не следует, так как к пасте на масляной основе прокладка из фосфат-цемента не прилипает и пломба скоро выпадет. При следующем посещении фиссурным бором входят в устье канала на 2 — 3 мм, частично удаляя затвердевшую пасту и создавая полость цилиндрической формы, в которой хорошо фиксируются прокладка и пломба из амальгамы. Запломбированная культя зуба хорошо сохраняется до его смены и помогает ребенку при откусывании пищи (рис. 154, в).
Нередко у ребенка имеются два или четыре разрушенных верхних резца. При составлении плана лечения надо предусмотреть достаточные перерывы между их лечением (4—6 дней). Это уменьшает опасность обострения, так как во время лечения неизбежно некоторое раздражение периодонта и окружающей костной ткани. Обычно пломбируют с соответствующими интервалами каналы всех 4 резцов, а затем закрывают устья каналов амальгамой одновременно во всех 4 зубах. Таким образом, 4 зуба врач лечит за 5 посещений. В каждое из посещений могут быть дополнительно проведены пломбирование неосложненного кариеса в молярах и клыках, реминерализующая терапия или серебрение начальных стадий кариеса в других зубах.
Лечение сформированных постоянных однокоренных зубов методически мало отличается от лечения зубов у взрослых.
Очень важно правильно обработать кариозную полость, вывести ее на небную или язычную поверхность, раскрыть полость зуба, учитывая ее размеры у детей разного возраста, так, чтобы не оставалось навесов, препятствующих удалению распада пульпы.
Важно не только тщательно удалить распад пульпы, но и выскоблить корневым рашпилем или буравом стенки канала, устраняя при этом частицы распада и малообызвествленный или деминерализованный дентин, в канальцах которого особенно много микроорганизмов. После медикаментозной обработки канала открывают корневой иглой или разверткой апикальное отверстие.
Эффективность лечения постоянного зуба при заболевании периодонта повышается, если каналы пломбируют под рентгенологическим контролем.
Канал достаточно заполнить до верхушки корня при всех видах хронического периодонтита. Рентгеновский снимок нужно обязательно сохранить, чтобы иметь возможность проследить в будущем за динамикой восстановления костной ткани.
Значительно сложнее лечение однокорневых зубов, корень которых не сформирован (рис. 155). Чем шире «раструб», тем чаще происходит врастание грануляции из очага деструкции кости внутрь корневого канала.

 

 

 

 

 

Лечение несформированных (А) и сформированных (Б) молочных резцов
Рнс. 154. Лечение несформированных (А) и сформированных (Б) молочных резцов, а, б — до лечения; в, г — после лечения: 1 — паста, 2 — прокладка, 3 — пломба.

 

В процессе удаления распада пульпы несформированного зуба на разном уровне от устья канала нередко появляются кровотечение и болезненность. Корневую иглу покрывают ватной турундой, вводят в канал до болезненной ткани и направляют ребенка на срочную рентгенографию. Такое обследование помогает определить степень формирования корня, ширину «раструба» и глубину врастания грануляционной ткани, провести дифференциальный диагноз с перфорацией стенки корня зуба, а также с хроническим гангренозным пульпитом (табл. 7). Грануляции, заполняющие «раструб» и часть корневого канала, нужно удалить. Эту процедуру можно выполнять под инфильтрационной, проводниковой или аппликационной анестезией. Учитывая, что верхушечная часть несформированного корня шире устья, следует придавать инструменту (пульпэкстрактор, рашпиль, бурав) различные направления для захватывания грануляций по всему периметру «раструба» (рис. 155, б). При этом всегда возникает довольно обильное кровотечение, которое, однако, мало затрудняет работу. Удаление грануляций и заполнение освобожденной от них верхушечной части зуба пастой необходимо выполнять в одно посещение. Рентгенологический контроль за заполнением верхушечной части канала обязателен (рис. 155, в).
Если широкое отверстие несформированного корня не удалось заполнить пастой, инфицирование окружающих тканей продолжается, кость не восстанавливается, очаг деструкции часто увеличивается и появляется свищ. В этом случае показана резекция верхушки корня.
Лечение хронических периодонтитов молочных и постоянных моляров проводят с применением резорцин-формалинового метода.
В первое посещение препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба, удаляют распад из устьев аналов и в молочных зубах часто оставляют тампон с фенолформалином с целью дезинфекции распада корневой пульпы и поверки активности экссудативного процесса в периодонте. При появлении болей в зубе родители (заранее проинформированные) должны удалить повязку, в связи с чем она должна быть наложена тонким слоем.
При лечении постоянных зубов обычно удаляют распад и коронковой и корневой пульпы, но применение дрильборов в первое посещение нежелательно, так как в моляре опасность обострения при интенсивной механической обработке каналов в 3 раза выше (3- канала!), чем в однокорневом зубе. Активность микрофлоры несколько подавляется с помощью смеси фенола и формалина (2 : 1), оставленной под повязкой на 1—2 дня. Во второе посещение стремятся пройти все каналы моляров до верхушки, после этого проводят резорцин-формалиновую импрегнацию, так как этот метод по существу является началом пломбирования каналов.
Перед введением резорцин-формалиновой смеси каналы промывают антисептиками и высушивают. При лечении верхних моляров телу ребенка придают в стоматологическом кресле горизонтальное положение, голову запрокидывают так, чтобы верхушки зубов были ниже устья каналов. Маленьких детей до 4 — 5 лет такое положение тела пугает, и врач вводит в каналы резорцин-формалиновую смесь несколько раз на тонких турундах с пушистым кончиком, хорошо удерживающим жидкость. Тампон со смесью, наложенный на устье канала, удерживает жидкость в канале, где она затвердевает через несколько часов или суток в результате реакции полимеризации. В последнее посещение ребенку остается допломбировать каналы резорцин-формалиновой пастой.

 

 

 

 

 

 

Лечение несформированного постоянного резца
Рис. 155. Лечение несформированного постоянного резца, а — до лечения: 1 — грануляционная ткань врастает в раструб корня, 2 — некроз пульпы; б — удаление грануляции из раструба корня; в — завершение лечения: 1 — паста, 2 — прокладка, 3 — пломба; г — восстановление костной ткани.

 

Таблица 7
Дифференциальная диагностика, планирование лечения и оценка его эффективности при хроническом гангренозном пульпите и хроническом периодонтите несформированных зубов

 

Диагностические критерии. Планирование и оценка эффективности лечения

Хронический гангренозный пульпит

Хронический периодонтит

1. Критерии для диагноза: стадия развития корня

Соответствует возрасту ребенка (такая же, как у одноименных зубов)

В связи с некрозом пульпы и прекращением дентиногенеза корень сформирован меньше, чем у одноименных зубов

. данные рентгенографии

Ростковая зона зуба с четкими границами (компактная костная пластинка, параллельная проекции сформированной части зуба, непрерывной линией окаймляет зону роста зуба)

Очаг разрежения костной ткани у «раструба» зуба превышает размеры зоны роста, границы очага нечеткие, компактная костная пластинка частично или полностью разрушена

данные электроодонтоди- агностики

До 100 мкА (чаще 40—60 мкА)

Свыше 100 мкА

2. Планирование лечения

Сохранение апикальной части пульпы и ростковой зоны зуба

Удаление грануляционной ткани из «раструба» несформированного зуба, заполнение раструба пастой

3. Оценка эффективности лечения

Продолжение формирования корня зуба

Корень зуба остается несформиро- ванным. Костная ткань вокруг запломбированного «раструба» корня восстанавливается

 

 

Резорцин-формалиновая смесь без добавления окиси цинка нерентгеноконтрастна, поэтому часть канала, заполненная затвердевшей массой, кажется непломбированной. Это недостаток данного метода.
Большую трудность для лечения представляют моляры с несформированными корнями, через широкие отверстия которых в глубь канала врастает грануляционная ткань (рис. 156, а—г). Эту ткань необходимо удалить, но не надо обрабатывать сразу три канала. Это может привести к тяжелому обострению.
В первое посещение обрабатывают только один канал так, как это описано при лечении гранулирующего периодонтита в однокорневых зубах, и пломбируют этот канал пастой на масляной основе (эвгенол, гвоздичное, камфорное масло и др.) (рис. 156,6). Зуб оставляют открытым на 5 —7 дней. Паста на масляной основе из канала открытого зуба не вымывается. В следующее посещение обрабатывают и пломбируют второй канал и снова зуб повязкой не закрывают, опасаясь обострения (рис. 156, в). В последнее посещение (интервал снова 5 — 7 дней) обрабатывают и пломбируют последний канал и накладывают пломбу (рис. 156, г). Если были хотя бы небольшие боли после пломбирования первых каналов, то после наложения пломбы надо назначить противовоспалительную терапию. Метод раздельного пломбирования каналов менее утомителен для ребенка и позволяет в те же три посещения вылечить несформированный моляр и свести к минимуму риск возникновения и развития в процессе лечения более тяжелых форм одонтогенной инфекции.
Все дети, леченные по поводу хронических периодонтитов, должны быть взяты на диспансерное наблюдение для проверки эффективности лечения.
Восстановление костной ткани в области постоянных зубов происходит быстрее, чем у взрослых, в том числе восстанавливается костная ткань межальвеолярных перегородок моляров.
Контрольный осмотр и рентгенографию проводят при очередной плановой санации (через 6 мес — 1 год). При неполном пломбировании каналов кость восстанавливается не всегда, а очаг деструкции часто увеличивается. В этом случае необходимо хирургическое лечение (резекция верхушки корня, удаление зуба).
В области молочных зубов положительным результатом лечения считают стабилизацию процесса и прекращение дальнейшей патологической резорбции корней.

 


Контрольные вопросы
1.  Каковы показания к эндодонтической терапии или удалению молочного зуба при хроническом периодонтите?
2.  Перечислите этапы лечения однокорневых и многокорневых молочных зубов при периодонтите.
3.  Назовите этапы лечения постоянных несформированных однокорневых зубов при хроническом периодонтите.
4.  Перечислите этапы лечения постоянных несформированных моляров при хроническом периодонтите.
5.  Какие материалы используются для пломбирования корневых каналов молочных и постоянных несформированных зубов?
6.  В какие сроки и какими методами проверяют эффективность лечения хронических периодонтитов ?
7.  Каковы критерии эффективности лечения молочных и постоянных зубов у детей?

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.