Особенности клинической картины и лечения периодонтита

Целевая установка. Овладеть особенностями диагностики и дифференциальной диагностики периодонтитов у детей. Научиться оказывать неотложную помощь при острых и хронических обострившихся процессах.
Классификация болезней периодонта у детей такая же, как и у взрослых.

Клиническая картина и лечение острого периодонтита зависят от причины, вызвавшей заболевание (табл. 6).
Острый апикальный периодонтит. Может быть исходом острого диффузного пульпита. У ослабленных детей, особенно младшего возраста, когда корни зубов еще не сформированы, а иногда и у более старших детей при значительном снижении общей иммунной реактивности или аллергическом состоянии пульпа при диффузном воспалении быстро некротизируется. Происходит интенсивное инфицирование периодонта и развивается острый апикальный периодонтит. Боли усиливаются, быстро нарастает отек мягких тканей лица, температура тела повышается до 38 °С и выше, выражена общая интоксикация. Зуб становится подвижным, резко болезненным при дотрагивании. Если в ближайшие часы не оказать больному стоматологическую помощь, то разовьется острый периостит, а нередко и острый остеомиелит челюсти.
При такой клинической ситуации молочный зуб следует удалить, что обеспечивает хороший дренаж очага воспаления и помогает купировать процесс.

 

Таблица 6
Планирование стоматологической помощи детям при острых апикальных периодонтитах
разного происхождения

Диагноз

Причина заболевания

Эндодонтическое лечение

Острый инфекционный периодонтит

Острый диффузный пульпит с исходом в некроз пульпы или гнойное расплавление ее ткани

Широко раскрыть полость зуба, удалить пропитанную гноем или некро- тизированную пульпу из канала (каналов), оставить зуб открытым

Острый токсический периодонтит
Острый травматический периодонтит

Большая доза мышьяковистой пасты или длительное пребывание этой пасты в зубе под повязкой
а) эндодонтическое лечение пульпита и заапикальное пломбирование канала

Ампутация и экстирпация пульпы (в несформированных зубах—высокая ампутация), промывание каналов унитиолом, обезболивающие и противовоспалительные средства под повязку Обезболивающие и противовоспалительные средства под повязку. При болях после пломбирования канала — физиотерапия, обезболивающие средства (удалять пасту из канала не следует)

 

б) травма зуба

Динамическое наблюдение за ребенком в течение 3—4 нед. О состоянии пульпы судят по данным ЭОД. При некрозе пульпы — трепанация зуба, удаление распада пульпы, пломбирование канала корня

1 Противовоспалительное лечение проводится при остром периодонтите любой этиологии.

 

 

При остром апикальном периодонтите постоянного зуба широко раскрывают полость зуба и удаляют некротизированную корневую пульпу, которая имеет вид пропитанного гноем темного тяжа, часто с резким гнилостным запахом. Корневые каналы осторожно промывают антисептиками и зуб оставляют открытым. Противовоспалительные препараты внутрь назначают и при удалении зуба, и при его сохранении. Показаны УВЧ-терапия или другие физиотерапевтические процедуры. При нарастании воспаления производят разрез по переходной складке, удаление зуба. Детей дошкольного возраста, как правило, необходимо госпитализировать. При уменьшении болей и воспалительных явлений врач должен повторно промыть каналы, но пломбирование зуба следует отложить до полной ликвидации воспаления.
Более благоприятно протекает острый апикальный периодонтит, вызванный другими причинами. Токсический острый апикальный периодонтит развивается при передозировке мышьяковистой пасты и несвоевременном удалении пульпы после ее наложения. При этом дети жалуются на боли при накусывании на зуб, но изменения в окружающих тканях обычно отсутствуют. Перкуссия зуба умеренно болезненна, поэтому при раскрытии полости зуба и удалении пульпы достаточно фиксировать зуб пальцами левой руки и работать бором без отрыва от тканей зуба с небольшим усилием. Удаляют коронковую и корневую часть пульпы (кроме зубов с несформированными корнями), каналы тщательно промывают перекисью водорода, унитиолом, в молярах оставляют под повязкой на 4 —5 дней смесь 5% настойки йода с эвгенолом (1 : 1), в однокорневых зубах (чтобы не окрасить коронку зуба) — жидкость Платонова или камфарофенол. Пломбирование каналов проводят после прекращения боли при перкуссии.
При остром апикальном периодонтите, возникшем после избыточного введения пломбировочного материала за верхушку, применяют физиотерапию (флюктуоризация, дарсонвализация и др.), внутрь назначают анальгин или другие анальгетики в возрастной дозировке.
Причиной острого апикального периодонтита может быть ушиб зуба.
Исследование (ЭОД) начинают со здорового симметричного зуба, если травмированы оба центральных резца, то с нижних или верхних боковых резцов. Так определяется индивидуальная возрастная норма и устанавливается контакт с больным. Даже при отсутствии реакции зуба на постоянный электрический ток (на 150 мкА не реагирует!) не следует спешить с трепанацией зуба. Назначают внутрь противовоспалительные средства, при подвижности зуба его шинируют быстротвердеющей пластмассой. Врач наблюдает за состоянием ребенка, а через 3 нед повторяет электроодонтодиагностику. Если возбудимость пульпы нормализовалась по сравнению с предыдущим обследованием, то это указывает на жизнеспособность пульпы. Если возбудимость падает или не имеет тенденции к восстановлению (ниже 60 — 100 мкА), зуб подлежит трепанации с последующим пломбированием канала корня.
Хронический гранулирующий периодонтит. Это наиболее частая форма периодонтита у детей любого возраста. Инфицирование периодонта и окружающей кости у детей младшего возраста быстро приводит к разрушению менее минерализованных костных балочек и замещению костного мозга грануляционной тканью. Кроме альтерации и пролиферации, выражен и экссудативный компонент воспаления, поэтому часто имеются на десне свищи с гнойным отделяемым. Большие очаги деструкции кости развиваются в области молочных моляров, при этом разрушаются межальвеолярная перегородка и компактная пластинка кости, окружающая фолликул постоянного зуба. У детей 2 — 3 лет слабоминерализованные зачатки премоляров могут полностью разрушиться, что приведет к адентии. Чаще зачаток не гибнет, но процесс гистогенеза эмали и дентина нарушается и коронка зуба имеет различные пятна или нарушение структуры твердых тканей зуба (зубы Турнера). Иногда зачаток смещается, что затрудняет его прорезывание и обусловливает аномалию положения зуба. Корни молочных зубов при гранулирующем периодонтите подвергаются преждевременной (патологической) резорбции, причем резорбция не всегда начинается с верхушки корней. При очаге воспаления в межкорневом пространстве моляров нередко происходит резорбция дна полости зуба или внутренних поверхностей корней на большем или меньшем протяжении. При разрушении дна полости зуба грануляции из периодонта прорастают в полость зуба и даже в кариозную полость, имитируя хронический гипертрофический пульпит.

В зубах с несформированными корнями, особенно в постоянных резцах, пульпа и ростковая зона которых погибли в результате травмы в возрасте 6 — 9 лет, грануляционная ткань врастает через широкий «раструб» несформированного корня в корневой канал. Дифференциальная диагностика с хроническим гангренозным пульпитом в этом случае проводится с помощью рентгенологического обследования.
Хронический гранулематозный периодонтит. Эта форма периодонтита исключительно редко наблюдается у молочных зубов. У постоянных зубов с мертвой пульпой или после неэффективного лечения пульпита он выявляется нередко. Симптоматика процесса более скудная, обострения и свищи бывают реже. Иногда при пальпации переходной складки на уровне проекции верхушки корня зуба, чаще у верхних зубов, определяется слабоболезненное выбухание кости округлой формы диаметром 2 — 3 мм. На рентгенограмме виден очаг разрежения кости с четкими границами. В отличие от ростковой зоны при гранулематозном периодонтите корень сформирован.
Очень редко у детей бывает хронический фиброзный периодонтит у постоянных зубов. У молочных зубов с мертвой пульпой эта форма практически не встречается. Протекает фиброзный периодонтит обычно бессимптомно, обострения бывают редко, их провоцируют общие заболевания или резкое охлаждение тела. Однако при неблагоприятных условиях эта форма может перейти в более активную и привести к развитию хронического гранулирующего процесса, гранулемы или кисты челюсти.
Обострение хронического периодонтита по клиническим проявлениям сходно с острым инфекционным апикальным периодонтитом. В течение ряда месяцев, а иногда и лет, хроническое воспаление протекает незаметно для больного или вызывает периодически небольшие болевые ощущения, локализацию которых маленькие дети не всегда могут точно определить. В детской практике хронический апикальный периодонтит в стадии обострения встречается значительно чаще, чем острый инфекционный апикальный периодонтит. На рентгенограмме выявляются изменения, характерные, как правило, для хронического гранулирующего периодонтита, реже гранулематозного процесса или воспалительной кисты челюсти.
Неотложная помощь при обострении хронического периодонтита проводится так же, как при остром инфекционном периодонтите. Если обострение процесса в области молочного зуба возникает повторно и тем более в третий раз, зуб необходимо удалить, так как при каждом обострении увеличивается опасность развития более тяжелых форм одонтогенной инфекции (периостит, остеомиелит).

 

 

Контрольные вопросы
1. Какие причины обусловливают апикальные (верхушечные) периодонтиты у детей?
2.  Определите показания к неотложной стоматологической помощи при периодонтитах.
3. Перечислите лечебные мероприятия и их порядок при неотложной стоматологической помощи.
4.  Какие виды нарушения развития постоянных зубов наблюдаются при хроническом периодонтите одноименных молочных зубов?
5. Какое влияние оказывает хронический периодонтит у детей на состояние их здоровья?

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.