Особенности клинического течения пульпита

Целевая установка. Научиться диагностике и овладеть особенностями дифференциальной диагностики пульпита.
В детской стоматологии пользуются той же классификацией пульпитов, которая разработана в ММСИ им. Н. А. Семашко для взрослых.
При пульпитах травматического происхождения считают, что в первые 24—48 ч воспалительные изменения в пульпе близки к таковым при остром очаговом пульпите. Позднее инфицируется и корневая пульпа, при этом глубина инфицирования и воспалительной деструкции пульпы со временем нарастает и пульпит протекает по типу хронического фиброзного или гангренозного. В несформированных зубах апикальная часть пульпы и зона роста зуба могут сохранять жизнеспособность и через несколько недель после обнажения пульпы в результате травмы.
Острый очаговый (частичный) пульпит. В молочных зубах у маленьких детей эта форма встречается исключительно редко, так как при наличии вирулентной инфекции и пониженной сопротивляемости она очень быстро переходит в диффузное воспаление, а при благоприятных условиях протекает бессимптомно или клинические признаки воспаления выражены мало и родители не приводят детей к врачу.
Острый диффузный (общий) пульпит. По частоте эта форма значительно уступает хроническим формам пульпита, но может протекать главным образом у маленьких детей (до 3—4 лет) очень бурно. Выражена общая интоксикация. Температура тела повышена до 38 °С, иногда и более, ребенок беспокоен, тянет руки в рот, раздражителен, плаксив, иногда отказывается от пищи, сон его беспокойный. Анальгетики снимают боль на 1—2 ч, после чего ребенок просыпается с громким плачем. К концу первых суток или на вторые сутки от начала болей появляется отечность мягких тканей челюстно-лицевой области на стороне «причинного» зуба.
Очень ответственна и трудна дифференциальная диагностика такого заболевания и обострения хронического периодонтита, так как ребенок не может четко изложить жалобы и основным является объективное обследование (табл. 3).
Самой частой формой пульпита у детей является хронический фиброзный, который очень часто и в молочных, и в постоянных несформированных зубах протекает бессимптомно. Заболевание выявляется при плановой санации или дети обращаются к врачу при обострении воспаления, когда появляются длительные, ноющие боли после еды, на улице в холодную погоду, а изредка и ночью.
При обследовании выявляется кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, или кровоточащая болезненная пульпа, которая обнажается при удалении размягченного дентина.

 

Таблица 3
Дифференциальный диагноз острого диффузного пульпита и обострения хронического периодонтита

Диагностические критерии

Острый диффузный пульпит

Обострение хронического периодонтита

Анамнез
т

Боли возникли в зубе в первый раз

Возможно, были боли ранее

Боли от холодного

Усиливаются. При гнойном расплавлении части коронковой пульпы успокаиваются

Нет

Перкуссия зуба
Состояние слизистой оболочки переходной складки

Болезненна
Гиперемирована, болезненна, сглажена

Болезненна
Гиперемирована, болезненна, инфильтрирована.
Может определяться флюктуация

Состояние пульпы (после вскрытия полости зуба!)

Воспалена. Резкая боль при зондировании

Некротизирована, зондирование безболезненно

 

 

Учитывая частоту бессимптомного течения хронического воспаления в молочных и постоянных зубах после препарирования глубокой кариозной полости, особенно расположенной на контактной поверхности молочных моляров, врач должен внимательно прозондировать участки дна полости, соответствующие проекции рогов пульпы. При этом нередко обнаруживается сообщение с полостью зуба. Зондирование вскрытой пульпы в зубах с рассасывающимися корнями в связи с возрастной инволюцией пульпы менее болезненно, чем в зубах, рассасывание корней которых еще не началось.
Хронический гангренозный пульпит. Это вторая по частоте форма воспаления пульпы у детей. Жалоб дети не предъявляют. В анамнезе чаще, чем при хроническом фиброзном пульпите, имеются указания на боли в зубе в прошлом. В типичных случаях обнаруживается сообщение с полостью зуба, поверхностное зондирование безболезненно, так как коронковая пульпа некротизирована. При глубоком зондировании или после раскрытия полости зуба в ее глубине и в устьях каналов определяется кровоточащая болезненная пульпа.
Труднее поставить диагноз, если полость зуба не вскрыта, а инфицирование пульпы произошло по широким дентинным канальцам. Препарируют полость, полностью удаляя размягченный дентин, при гангренозном пульпите эти манипуляции в глубокой полости не вызывают боли, что должно насторожить врача. Плотный дентин имеет сероватый тусклый оттенок. Если при тщательном зондировании не обнаружено сообщение с полостью зуба, следует оставить асбестовый тампон под повязкой и направить ребенка на рентгенографию. При глубоком медленно текущем кариесе на рентгенограмме выявляется отложение мощного слоя заместительного дентина, что и объясняет отсутствие боли при препарировании.

При хроническом гангренозном пульпите в большинстве случаев (до 80%) выявляются рентгенологические изменения: расширение периодонтальной щели, остеопороз костной ткани, реже — участки остеосклероза кости (только в области постоянных зубов), наличие слабо выраженного слоя заместительного дентина или отсутствие его.
Существенные трудности возникают при дифференциальной диагностике хронического гангренозного пульпита ^сформированного постоянного зуба и хронического гранулирующего периодонтита, при котором в раструб несформированного корня врастает грануляционная ткань, заполняя его иногда до половины длины и более. Для планирования лечения дифференциальный диагноз очень важен. При гангренозном пульпите возможно дальнейшее формирование корня и усилия врача должны быть направлены на сохранение апикальной части пульпы и ростковой зоны зуба. При периодонтите грануляционная ткань не содержит одонтобластов — строителей дентина, поэтому формирования корня не происходит. В связи с этим перед пломбированием канала необходимо удаление не только распада пульпы, но и вросших в канал грануляций.
При хроническом гангренозном пульпите на рентгенограмме четко проецируется нормальная зона роста зуба; при гранулирующем периодонтите выявляется очаг деструкции кости вокруг раструба корня, размеры которого, как правило, больше зоны роста зуба, а границы нечеткие. Корень зуба при периодонтите нередко сформирован в меньшей степени, чем у одноименного зуба; при гангренозном пульпите стадия формирования корня соответствует возрасту ребенка.
Очень тяжело у детей 3 — 4 лет протекает обострение хронического гангренозного пульпита. Температура тела повышается, выражены интоксикация, отек мягких тканей челюстно-лицевой области, острый лимфаденит, т. е. клиническая картина соответствует обострению хронического периодонтита, и только наличие живой корневой пульпы, выявленной после раскрытия полости зуба и удаления распада коронковой пульпы, позволяет дифференцировать эти два заболевания.
Хронический гипертрофический пульпит. Это наиболее редкая форма хронического воспаления.
Дифференциальный диагноз хронического гипертрофического пульпита и папиллита провести легко, определив «ножку» разрастания. Труднее отличить от хронического периодонтита, сопровождающегося патологической резорбцией дна или стенки полости зуба, когда грануляции через перфорацию проникают в кариозную полость. При периодонтите зуб часто подвижен, десна может быть синюшной, а при пальпации определяется разрушение костной ткани в области корней зуба, иногда имеется и свищ. Все эти признаки обеспечивают правильную дифференциальную диагностику.
Своеобразна клиника острого пульпита при отломе части коронки зуба с обнажением пульпы. Несмотря на прямую травму и инфицирование обнаженной пульпы, клиническая картина острого воспаления мало похожа на острый пульпит при кариесе. Дети жалуются на резкую боль при приеме пищи; в ближайшие часы после травмы отказываются от еды, только пьют слегка теплую воду. Резкую боль причиняют вдыхание холодного воздуха, чистка зубов и другие виды механического раздражения. Однако на острые боли приступообразного характера и ночные, дети не жалуются. Обнаженная пульпа определяется визуально или при осторожном зондировании корневой иглой по центру травматического дефекта коронки зуба.

 

 

 

 

Контрольные вопрос:

1.  Какая форма пульпита наиболее часто выявляется в молочных зубах? Каковы особенности ее течения?
2.  Какой клинический признак является определяющим для дифференциального диагноза острого диффузного пульпита, обострения хронического гангренозного пульпита или периодонтита?
3.  Какие способы применяются для дифференциального диагноза хронического гипертрофического пульпита, папиллита с разрастанием десны и хронического периодонтита с прорастанием грануляций в кариозную полость?
4.  Какой метод обследования применяется для дифференциального диагноза хронического гангренозного пульпита и хронического гранулирующего периодонтита несформированных зубов? Какие признаки являются определяющими для диагноза?

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.