Особенности этиопатогенеза, диагностики и клинической картины гингивита и пародонтита

Целевая установка. Научиться выявлять у детей ранние стадии воспалительных заболеваний пародонта, а также местные, экзогенные и эндогенные факторы, вызывающие эту патологию.

У детей нарушения в тканях пародонта клинически чаще проявляются различными видами гингивита.
Если местные или общие причины, вызывающие хронический гингивит, не устранены, то процесс прогрессирует и развивается пародонтит — воспалительно-дистрофический процесс в пародонте, в том числе и в костной ткани, полного излечения которого достигнуть не удается. Возможна лишь стабилизация процесса после ликвидации причины заболевания и симптоматического лечения.
Заболевания пародонта у детей чаще обусловливают местные факторы: низкий уровень гигиены рта, перегрузка пародонта отдельных групп зубов или отдельных участков лунки зуба при различных видах зубочелюстных деформаций и аномалий, короткие уздечки губ и языка, мелкое преддверие рта, задержка пищевых остатков в аппроксимальных кариозных полостях, неправильное их пломбирование и другие причины травмирования пародонта. В этом случае и патологический процесс развивается локально, в тех участках, где действуют местные факторы (локальный гингивит, локальный пародонтит).

Экзогенные и эндогенные факторы (заболевания различных органов и систем) вызывают генерализованный процесс в области всех зубов (диффузный гингивит, диффузный пародонтит). Однако и при воздействии общих неблагоприятных факторов на организм ребенка более выраженные деструктивные процессы происходят в пародонте тех зубов, которые раньше прорезываются и в области которых раньше заканчивается физиологическая перестройка тканей (резцы, первые моляры), а также при сочетанном действии местных и общих причинных факторов.
Дифференциальная диагностика хронического гингивита и развившегося пародонтита не представляет трудностей, так как при пародонтите определяются пародонтальные карманы, обнажение шеек, подвижность зубов. Для отличия хронического гингивита (как самостоятельного заболевания) от начальной стадии пародонтита используют дополнительные методы обследования: рентгенографию, формалиновую пробу. При хроническом гингивите на рентгенограмме не определяется убыли костной ткани межальвеолярных перегородок, лишь иногда в центральных отделах перегородок видны участки остеопороза, например при хроническом гингивите, обусловленном открытым прикусом. При пародонтите начальной стадии и I степени на рентгенограммах выявляется нечеткость компактной пластинки на вершине межальвеолярных перегородок, иногда в сочетании с понижением их высоты на
1 — 3 мм. При медленном развитии морфологических изменений в кости или при стабилизации процесса после лечения компактная пластинка на вершинах сохраняется, но высота перегородок на 2 — 3 мм ниже эмалево-цементной границы. У некоторых больных периодонтальная щель расширена в пришеечной области, что указывает на убыль кости в вертикальном направлении. Однако следует помнить, что в период прорезывания зуба межальвеолярные перегородки еще не сформированы и скошены в сторону прорезывающегося зуба. Отмечаются участки остеопороза в межальвеолярных перегородках при пародонтите, сочетающиеся с другими рентгенологическими признаками поражения кости.
У детей чаще наблюдается локальный пародонтит, который развивается медленно. После устранения вызвавшей его причины противовоспалительное лечение дает быстрый эффект и обеспечивает длительную стабилизацию процесса.

 

Местные факторы, вызывающие гингивит и пародонтит

 

Низкий уровень гигиены полости рта. Дети не чистят зубы или делают это наспех, небрежно. При осмотре выявляется легкая форма серозного (катарального) гингивита, характеризующаяся небольшой отечностью и застойной гиперемией межзубных сосочков, а иногда и десневого края в области всех или большинства зубов.
Для объективной оценки тяжести гингивита, а в последующем и регистрации динамики процесса используют папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс, или индекс гингивита — ПМА, а для определения уровня гигиены рта используют индекс гигиены (ИГ). Чаще пользуются индексом гигиены Ю. А. Федорова и В. В. Володкиной. При высоком уровне гигиены рта ИГ равен 1, при удовлетворительном — меньше 2, при неудовлетворительном — больше 2.
Жевание пищи на одной стороне. На зубах верхней и нижней челюстей стороны, не участвующей в жевании, откладывается налет или зубной камень, десна с этой стороны гиперемирована, отечна, кровоточит при удалении зубных отложений.
Короткие уздечки губы и языка. Эти дефекты обусловливают развитие серозного гингивита с исходом в атрофию тканей десны в области нижних центральных резцов. Коронки центральных резцов при этом кажутся очень длинными по сравнению с боковыми резцами, что объясняется убылью ткани десны в связи с натяжением волокон уздечки, прикрепленной вблизи десневого края. Такую локальную убыль десны называют ее ретракцией, или рецессией.
Сравнительно редко аномалии уздечек у детей и подростков, не подвергшихся хирургическому лечению (пластика уздечки), приводят к развитию локального пародонтита, для которого характерна не только атрофия десны, но и разрушение глубоких тканей пародонта, что обусловливает обнажение цемента корня зуба, подвижность нижних центральных резцов.

 

Мелкое преддверие рта. Эта аномалия чаще наблюдается в области нижних передних зубов, прикрепленная десна представлена узкой полоской шириной 1 — 3 мм. Если не провести хирургическое углубление преддверия, атрофический гингивит у многих детей к 10—12 годам переходит в локальный пародонтит.

 

Ошибки, допущенные при лечении кариеса аппроксимальных поверхностей и пришеечных областей. Для нормального состояния десны, зубодесневого желобка и глубоких тканей пародонта очень важно, чтобы во время пломбирования разрушенной кариозным процессом части коронки зуба была полностью восстановлена его анатомическая форма.
Некачественное пломбирование вызывает развитие папиллита, гингивита, который в пубертатный период жизни ребенка нередко бывает гипертрофическим. Впоследствии в этих участках развивается локальный пародонтит. Замена пломбы, правильное ее моделирование — обязательное условие для успеха противовоспалительного лечения.

 

Зубочелюстные аномалии и деформации. При них создается функциональная перегрузка определенных групп зубов или одной из стенок лунки зуба, что и обусловливает развитие патологии.
При небном положении верхних резцов (резца) нижние резцы получают необычную для них нагрузку в горизонтальном направлении, что приводит к атрофии десны, а позднее и к резорбции костной ткани с вестибулярной стороны у нижних резцов (резца).
При потере нескольких или многих зубов оставшиеся зубы находятся в состоянии длительной функциональной перегрузки. При отсутствии своевременного протезирования это приводит к развитию пародонтита.
При глубоком прикусе испытывают перегрузку резцы верхней и нижней челюстей, кроме того, десна травмируется при откусывании пищи и смыкании зубов. Часто развивается гипертрофический гингивит только в переднем отделе обеих челюстей. Своевременное исправление прикуса (до 12—13 лет) в сочетании с лекарственной терапией дает хорошие результаты и является профилактикой пародонтита.
При открытом прикусе и его сочетаниях с другими аномалиями возникают изменения в пародонте в связи с функциональной недогрузкой. Вначале развивается серозный (катаральный) или гипертрофический гингивит в переднем участке. При отсутствии ортодонтического лечения или недостаточной его эффективности появляются признаки локального пародонтита: образование патологических десневых (пародонтальных) карманов, подвижность зубов. На рентгенограммах определяются расширение периодонтальной щели у шеек зубов, остеопорозы в центральных отделах межальвеолярных перегородок.
При недоразвитии челюстей и скученности в связи с этим зубов у детей 8 — 12 лет развивается катаральный гингивит, который в период пубертатного развития часто переходит в гипертрофический. В 13 — 15 лет нередко уже выявляются рентгенологические изменения: нечеткость кортикальной пластинки вершин перегородок, понижение их уровня, т. е. признаки, характерные для пародонтита.

 

 

Генерализованный гингивит и пародонтит, обусловленный общими заболеваниями детей и подростков

 

Все хронические, длительно протекающие заболевания органов и систем, которые вызывают интоксикацию организма или приводят к нарушению обменных процессов в тканях, могут быть причиной патологии пародонта у детей и подростков.
Гормональные дисфункции в период пубертатного развития и особенно клинически выраженные нарушения функции половых желез (инфантилизм, раннее половое созревание, дисменореи у девушек) часто обусловливают развитие катарального и гипертрофического гингивитов у девочек с 12 — 13 лет, у мальчиков к 14—15 годам. При длительных, не корригируемых нарушениях к 14 — 17 годам у девушек, а иногда и у юношей развивается пародонтит. Как правило, выявляется начальная или первая стадия заболевания.
Сахарный диабет — тяжелое заболевание, при котором нарушаются обменные процессы, страдает сосудистая сеть, особенно артериолы и капилляры. Влияние этих нарушений на ткани пародонта зависит от тяжести заболевания, ранней диагностики диабета, систематичности лечения, его эффективности. При контролируемой, компенсированной форме диабета у дошкольников и младших школьников изменений в пародонте обычно нет. В старшем школьном возрасте нередко выявляется серозный гингивит или начальная стадия пародонтита.
При других эндокринных заболеваниях (микседема, гипофизарный нанизм, болезнь Иценко — Кушинга, эндемический зоб и др.) болезни тканей пародонта протекают более благоприятно. Выявляются в основном катаральный, реже — гипертрофический гингивиты, пародонтит развивается только при тяжелых формах этих заболеваний.
При заболеваниях центральной нервной системы очень часто наблюдаются тяжелые поражения пародонта, которые появляются у детей с 3 — 5 лет, а иногда и раньше.
Из разнообразных заболеваний желудочно-кишечного тракта наиболее часто обусловливают развитие резистентных к лечению катарального и гипертрофического гингивитов болезни печени, особенно гепатохолецистит при длительном его течении.
В процессе обследования ребенка врач должен стремиться выявить в первую очередь причину заболевания пародонта. Поэтому очень важны подробный анамнез жизни (перенесенные и сопутствующие заболевания), тщательный осмотр полости рта, определение уровня гигиены, состояния зубов и прикуса, качества пломб. Если при гингивите или пародонтите не удается выявить какого-либо местного причинного фактора, особенно если поражение носит диффузный характер, ребенка должен обязательно обследовать педиатр для определения заболевания, которое могло быть причиной патологии пародонта.

 

 

 

Таблица 10
Дифференциальная диагностика болезней пародонта у детей

Заболевание

Этиологические
факторы

Распространенность
процесса

Эпителиальное
прикрепление

Изменения костной ткани на рентгенограммах

Локальный
гингивит

Местные

Локальный

Не нарушено

Не выявляются

Локальный
пародонтит

»

»

Нарушено у отдельных зубов частично или полностью (в зоне действия причинного фактора)

Чаще незначительные и только в области выраженного воспаления тканей десны

Диффузный
гингивит

Компенсированные заболевания органов и систем организма

У многих зубов; более выражен у нижних резцов и первых постоянных моляров

Не нарушено

Не выявляются

Диффузный
пародонтит

То же

То же

Нарушено чаще в области зубов, которые раньше прорезываются

В области зубов, которые раньше прорезываются: нечеткость вершин перегородок, незначительное понижение их высоты

Пародонтолиз

Декомпенсированные заболевания органов и систем организма, врожденные синдромы

У всех зубов, ранняя потеря молочных, а затем и постоянных зубов

Нарушено у всех зубов, глубокие пародонтальные карманы

Значительная убыль костной ткани межзубных перегородок, в том числе и в участках, где воспаление десны визуально не определяется или слабо выражено

 

 

Контрольные вопросы
1.  Назовите клинические и рентгенологические признаки для дифференциальной диагностики хронического гингивита и пародонтита.
2.  Каковы причины локальных форм гингивита и пародонтита?
3.  Каковы причины диффузных форм гингивита и пародонтита?
4.  Какая форма гингивита характерна для школьников, не чистящих зубы?
5. Какая форма гингивита возникает при коротких уздечках и мелком преддверии рта?
6.  Какая форма гингивита часто возникает у детей 12 — 14 лет при глубоком и открытом прикусах?

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.