Ортопедическое лечение при полном дефекте коронки зуба

Целевая установка. Научиться выполнять клинические этапы изготовления штифтовых культевых конструкций.

Для изучения темы необходимо знать: анатомию корней зубов, требования к корню, требования к штифту, инструментарий, слепочные массы, способ их приготовления и свойства.
Штифтовые конструкции. Препарирование корня разделяется на подготовку наружной части корня и подготовку канала для штифта. Вестибулярную часть корня сошлифовывают до уровня десны или так, чтобы она выступала на 1—2 — 3 мм. Во время работы режущий инструмент (карборундовая фасонная головка, алмазная головка) располагают так, чтобы ось инструмента была параллельна оси корня, и осторожными (чтобы не ранить десневой край) движениями снимают твердые ткани. Размягченные участки корня необходимо убрать бором, проверяя твердость тканей зондом. Препарирование корня производят по периметру, чтобы снять нависающие части, руководствуясь общими принципами препарирования (рис. 113). Если планируется закончить ортопедическое лечение изготовлением фарфоровой коронки, то абразивным инструментом следует выровнять всю выступающую над десной поверхность корня и затем в эстетических целях сошлифовывать корень с вестибулярной стороны на уровне с десневым краем. Это необходимо для того, чтобы коронка из фарфора вплотную прилегала к десне в области шейки. После изготовления искусственной культи зуба со штифтом в этом участке образуется уступ, напоминающий уступ, создаваемый при препарировании зуба под фарфоровую коронку.
Используя боры, высверливают из канала пломбировочный материал, освобождая канал на 2/3 длины. В случае, если канал корня трудно проходим, следует применять дрильбор либо круглые боры № 1 или № 2.

 

 

 

 

 

 

Варианты подготовки поверхностей корней зубов при применении искусственной культи со штифтом по Копейкину
Рис. 113. Варианты подготовки поверхностей корней зубов при применении искусственной культи со штифтом по Копейкину.
а — вид с апроксимальной стороны, б — вид с вестибулярной стороны.

 

 

Чтобы не перфорировать при этом стенки, необходимо хорошо видеть канал на протяжении. Зубное зеркало (лучше с ротовой лампочкой) может служить для просвечивания канала: если луч от зеркала или ротовой лампочки направить на десну в области корня, то канал корня будет проявляться черным пятном на его розовых стенках.
При разработке запломбированного канала для введения штифта луч от зеркала направляют в канал, причем пломбировочный материал выявляется светлым пятном на фоне темно-желтых стенок корня и указывает направление движения бора.
Ориентировочное представление о длине канала можно получить, если измерить длину пройденного зондом расстояния и сравнить с рентгенограммой или с длиной коронки симметричного зуба (в среднем коронка в 2 раза меньше длины корня). Если запломбирована только апикальная часть канала корня, а остальная его часть не заполнена пломбировочным материалом, то достаточно расширить канал каналорасширителями, осторожно, без давления продвигая их ручным способом или с помощью бормашины. Диаметр создаваемого канала обычно равен диаметру стандартного кламмера.
Припасовка штифта в клинике заключается в подборе и введении штифта в канал корня. Для штифта в зависимости от размера канала используют кламмерную проволоку (диаметром 0,6 —0,8 мм), стандартные кламмеры и штифты. Следует подобрать штифт по размеру канала корня, для чего его вводят на всю глубину канала. Если при продвижении в канал штифт не проходит, то следует с помощью карборундового камня уменьшить диаметр штифта в мешающей продвижению части, определить которую можно по остаткам содержимого канала. Внекорневую часть штифта загибают с учетом длины коронковой части в сторону соседнего зуба крампонными щипцами или расплющивают с помощью зуботехнического молотка и наковальни. Эта часть штифта не должна доходить до антагониста на 1,5 —2,0 мм. Припасовывают штифт так, чтобы он плотно фиксировался в канале и выполнял его на 2/3 длины. Если культю изготавливают на многокорневой зуб, то в свободно проходимый канал вводят основной штифт, а в труднопроходимые — дополнительные штифты на глубину 3 — 5 мм. В случае, если в труднопроходимый канал не удается вставить штифт, то его несколько расширяют, придавая овальную форму отверстию и каналу. Канал при моделировке следует заполнить сначала воском, который при литье будет заменен металлом и тоже станет надежным фиксатором. При разрастании десневого сосочка, мешающего ортопедическому лечению, необходимо предварительно иссечь (коагулировать) эти ткани и после ликвидации воспалительных явлений приступить к изготовлению штифтового зуба или культевой коронки.

Моделировать культю можно из воска или пластмассы. После припасовки штифта, слегка разогрев конец палочки моделировочного воска, придают ему цилиндрическую форму и вдавливают так, чтобы он заполнил пространство по штифту и плотно прилегал к тканям корня. Излишки воска срезают слегка разогретым шпателем и приступают к моделировке наддесневой части культи. Эта часть культи должна иметь такую же форму, как при подготовке культи для изготовления несъемного протеза — коронки штампованной, литой, фарфоровой. При изготовлении фарфоровой, металлоакриловой или металлокерамической коронки культю моделируют так, чтобы диаметр культи был меньше диаметра корня, создавая тем самым своеобразный уступ. Смоделировав культю из воска, ее извлекают вместе со штифтом. Извлечь можно либо с помощью самого штифта, если он длинный и проходит через культю, либо с помощью проволоки (диаметром 1,5 мм), слегка разогретой на огне и введенной в воск. После охлаждения проволоки ватным тампоном, смоченным холодной водой, осторожно выводят штифт и восковую культю.
Для изготовления культи из пластмассы обычно используют полимери- зующуюся акриловую пластмассу норакрил (бесцветная № 0). На выступающую из канала часть штифта наносят пластмассу и из нее формируют массив по форме, приближенной к форме культи. После затвердевания пластмассу извлекают вместе со штифтом и, обрабатывая ее фрезами и борами, придают форму культи. Заготовленную таким образом культю со штифтом передают в лабораторию для замены на металл. Канал корня закрывают турундой и дентином.
Полученную из лаборатории отлитую из металла культю со штифтом следует очистить от формовочной массы, промыть спиртом и тщательно осмотреть, нет ли на штифте и культе изъянов и деформации. Освободив канал корня, промыв его и просушив сухим воздухом, приступают к припасовке штифтовой конструкции. Для этого, точно определив сторону культи, штифт продвигают в канал, следя, чтобы края культи плотно прилегали к корню. Если культя неплотно прилегает к корню, то следует уточнить, в каком месте и что именно мешает правильной припасовке, для чего на штифт и культю помещают копировальную бумагу (пачкающей стороной к культе) и пытаются ввести в корень. Выведя из канала и убрав бумагу, можно определить по оставленным отпечаткам участки культи, мешающие плотному прилеганию. Бором следует убрать мешающие участки. Эту манипуляцию можно повторить неоднократно, периодически промывая культю спиртом, так как копировальной бумагой можно испачкать всю культю. Если плотного прилегания культи к корню добиться не удается или культя подвижна при введении в корень, ее следует переделать.
Припасованная культя должна отвечать требованиям, предъявляемым к культе коронки зуба, препарированного под выбранную конструкцию несъемного протеза.
Перед фиксацией культи ее и корень промывают спиртом (лучше раствором йода), эфиром, высушивают воздухом, изолируют корень ватными тампонами. Замешивают фосфат-цемент и с помощью корневой иглы или каналонаполнителя вводят его в канал корня. Затем, покрыв штифт и культю фосфат-цементом, вводят культю в канал, продвигая с усилием до тех пор, пока она не примет припасованное положение, что можно проконтролировать, если ватным тампоном убрать излишки фосфат-цемента. Убирают излишки цемента и несколько минут пальцем плотно прижимают культю к корню зуба. Через 10—15 мин культю очищают от остатков цемента и рекомендуют пациенту воздержаться от приема пищи и воды в течение 2 ч. На зафиксированную культю коронки зуба рассмотренными ранее методами готовят различные конструкции несъемных зубных протезов.

 

 

 

 

 

 

Штифтовой зуб по Ричмонду
Рис. 114. Штифтовой зуб по Ричмонду, а — кольцо подогнано по корню; б — в канал корня введен штифт, изготовлено донышко для колпачка и все спаяно, подобран зуб из фарфора; в — зуб припасован и отлито вестибулярное ложе из гипса; г и д — отлито оральное ложе и разогретым сургучом удален фарфоровый зуб; е — готовый зуб со штифтом с наружным кольцом.

 

 

Для временного пользования можно изготовить в клинике простой штифтовой зуб. Подготовка этой конструкции состоит из следующих этапов: подготовка корня, подбор и припасовка штифта, моделирование коронки, припасовка и фиксация готового протеза фосфат-цементом. Клинические этапы подготовки корня, подбор штифта не отличаются от этапов, описанных ранее. После подбора штифта, предварительно определив цвет самополимеризующейся пластмассы, наносят ее на выступающую из канала часть штифта и формируют, создавая ориентировочную форму зуба. По затвердевании пластмассы моделируют зуб, придавая ему анатомическую форму, сохраняя контактные пункты с соседними зубами, проверяя окклюзию. Уточнить прилегание к тканям корня можно новой порцией пластмассы. Затем зуб полируют, шлифуют и цементируют. Можно использовать подобранный по цвету стандартный пластмассовый зуб. Этот зуб пришлифовывают к вестибулярной поверхности корня и к штифту. Затем готовят пластмассу и моделируют недостающую часть коронки. На корень помещают припасованный стандартный зуб и ватным шариком, смоченным жидкостью № 1 мономера, обрабатывают поверхность соединения пластмассы с зубом. По затвердевании пластмассы удаляют ее излишки, проверяют окклюзионные контакты. Возможно уточнение новой порцией.

 

Штифтовой зуб по Ричмонду. Рассмотрим вариант изготовления штифтового зуба Ричмонда по измененной в ММСИ методике, позволившей усовершенствовать процесс изготовления. Процесс изготовления состоит из следующих клинических и лабораторных этапов: подготовка канала корня для штифта (проводится по описанной ранее методике); препарирование наддесневой части корня; снятие слепка; изготовление в лаборатории защитного колпачка (методом штамповки); припасовка защитного колпачка на корень зуба, введение в канал корня штифта, получение слепка, подбор цвета искусственного зуба; лабораторное изготовление штифтового зуба; припасовка и фиксация штифтового зуба (рис. 114).
Для получения хорошего эстетического эффекта наружная поверхность металлического колпачка должна иметь во фронтальном участке на уровне десневого края небольшое углубление в центре. Для этого врач, обрабатывая наружную поверхность корня, делает на вестибулярном участке полулунную выточку ниже десневого края, чтобы грань отштампованного колпачка приходилась вровень с десневым краем. При этом наружный край колпачка становится совершенно незаметным. С язычной стороны поверхность корня сохраняют максимально, насколько позволяют окклюзионные движения. Переход от язычной поверхности к вестибулярной должен быть плавным.
Обработав культю зуба, врач получает с нее слепок. Штамповку колпачка производят одним из двух методов штамповки. После припасовки колпачка в клинике по методике припасовки коронки в нем соответственно входу в канал круглым бором делают отверстие, куда продвигают штифт. Наружный конец штифта должен быть расплющен и несколько изогнут. Затем получают слепок со всего зубного ряда, стремясь не сместить штифт и колпачок, помещенные на культю корня. После получения вспомогательного слепка следует подобрать цвет облицовки.
В лаборатории изготовляют искусственную коронковую часть и штифтовой зуб припасовывают и фиксируют на корне с помощью фосфат-цемента по описанной выше методике.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.