Ортопедическое лечение больных с частичными дефектами коронок зубов вкладками

Вкладка — это микропротез зуба из различных сплавов металлов, используется при частичном разрушении коронки зуба. Ортопедическое лечение дефектов коронки зуба вкладками состоит из ряда последовательных этапов: препарирование стенок полости коронки, снятие слепка, припасовка и фиксация вкладки.

 

Подготовка полости в коронке зуба

 

Целевая установка. Научиться препарировать зубы для изготовления вкладки.
Для изучения темы необходимо знать: локализацию дефекта коронок зубов по Блеку, основы препарирования зубов, методы снятия эмоционального напряжения у пациента, анатомические особенности строения твердых тканей и пульпы коронки зубов (зоны безопасности при препарировании).
При подготовке полости следует учитывать толщину твердых тканей зуба, величину и локализацию дефекта. Для этого, удалив экскаватором все измененные размягченные ткани, проводят предварительную оценку образовавшейся полости: изучают ее топографию (классификация по Блеку), толщину стенок и наличие пигментированных тканей. Определив класс поражения, приступают к удалению пигментированных тканей по законам формирования полостей.
Обязательным условием обработки стенок зубов является следующее: вертикальный размер режущего инструмента должен быть больше вертикального размера стенки полости в зубе (рис. 102). Соблюдение этого условия способствует созданию параллельности стенок полости. Несоблюдение этого требования всегда приводит к образованию поднутрений на поверхности стенки, а следовательно, к невозможности изготовить вкладку с высокой степенью точности.
Другой особенностью формирования полости под металлическую вкладку является создание на краях стенок скоса (фальц) под углом 45° к направлению самой стенки. Этот скос, прикрытый слоем металла, способствует хорошей изоляции цемента от слюны.
Может быть сформирована полость простая либо сложная, состоящая из основной и добавочных полостей или основной полости и специальных каналов для штифтов. В основу оперативной техники формирования полостей зуба должен быть положен принцип создания полостей со стенками, могущими воспринимать жевательное давление при непосредственном попадании на них пищевого комка различной консистенции и давления, передающегося на них с протеза. Полость формируют так, чтобы дно ее было перпендикулярно вертикальной оси коронковой части зуба (определяют направление наклона), а стенки параллельны и перпендикулярны дну. Если наклон в вестибулярную сторону для жевательных зубов верхней челюсти и в язычную для зубов нижней челюсти более 10—15°, а толщина стенки незначительна (менее половины размера от центральной фиссуры до вестибулярной — язычной поверхности), правило формирования дна иное: дно должно иметь наклон в противоположную сторону. Это требование продиктовано тем, что окклюзионные силы, направленные на вкладку под углом и даже вертикально, обусловливают смещающее действие и могут вызвать откол стенки зуба, т. е. дно полости, косо направленное в сторону от тонких, малоустойчивых механическому воздействию сил, предупреждает откол истонченной стенки зуба. При глубоких полостях усиливается нагрузка на стенку зуба в сторону его наклона, а увеличенный вертикальный размер самой стенки создает опасность откола части коронки зуба. Все это делает необходимым создание дополнительной полости для перераспределения сил жевательного давления на более прочные участки тканей зуба. Обычно также полости формируют несколько глубже эмалеводентинной границы. В дополнительной полости различают соединительную и удерживающую части. Соединительная часть располагается от основной в вестибулооральном направлении, удерживающая — в медиодистальном направлении параллельно стенкам основной полости.

 

 

 

 

 

Соотношение размера режущего инструмента с вертикаль- ным размером полости в зубе
Рис. 102. Соотношение размера режущего инструмента с вертикаль- ным размером полости в зубе, а — правильное; б — неправильное.

 

 

Соединительная и удерживающая части дополнительной полости должны соединяться с основной.
Окклюзионную часть истонченной стенки обрабатывают так, чтобы исключить ее отлом при действии окклюзионного давления. Для этого истонченные участки стенки необходимо сошлифовывать на 1,5 — 3,0 мм, чтобы в последующем прикрыть их материалом вкладки.
При глубоком кариесе и полости I класса по Блеку особого внимания требует определение толщины оставшихся над пульпой зуба твердых тканей. Болезненное зондирование дна полости, неприятные ощущения при давлении тупым инструментом на дно и, наконец, тонкий слой ткани над коронковой пульпой, определенный на рентгеновском снимке, обусловливают применение не только лечебных прокладок, но и целенаправленного препарирования кариозной полости. При этом, как и во всех случаях лечения частичных дефектов, необходимо учитывать перераспределение сил жевательного давления на ткани зуба после пломбирования или введения вкладки. Жевательное давление, действующее на пломбу или вкладку строго по оси полости, деформирует пломбировочный материал. Эта деформация через лечебную прокладку передается на дно полости, являющееся одновременно крышей пульпы зуба, и воспринимается ее нервно-рецепторным аппаратом как раздражающий фактор. Механическое раздражение пульпы сопровождается болевыми ощущениями различной интенсивности только в процессе приема пищи и может быть расценено врачом как симптом периодонтита. Хотя перкуссия зуба и рентгенологическая картина не подтверждают этого диагноза, производят необоснованное депульпирование.

 

 

 

 

 

 

Сложные полости, сформированные в группе жевательных зубов
Рис. 103. Сложные полости, сформированные в группе жевательных (а) и передних (б) зубов.

 

С целью профилактики такого осложнения, которое со временем может вызвать развитие пульпита, необходимо специальное препарирование полости: после удаления размягченного дентина и создания параллельности стенок проводят дополнительное иссечение здоровой эмали и дентина на уровне 1,5—2,0 мм ниже эмалево-дентинной границы по всему периметру полости. Вследствие этого создается уступ шириной 1,0—1,5 мм. Данный уступ позволяет снять давление со дна полости и тем самым побочное действие пломбы или вкладки.
При дефектах коронки зуба II класса по Блеку, если обнаружено поражение зубов, входящих в ряд здоровых зубов, и эти полости недоступны препарированию, необходимо оперативным путем удалить значительное количество здоровых тканей, создав дополнительную полость на окклюзионной поверхности. Основную полость формируют в очаге поражения. Она должна быть прямоугольной формы с параллельными вертикальными стенками. При- шеечная стенка полости может находиться на разных уровнях коронки и должна быть перпендикулярна вертикальным стенкам. Защита краев эмали достигается не образованием скоса (фальца), а частью вкладки, налегающей на часть апроксимальной поверхности в виде панцирного или чешуйчатого покрытия. Оперативная техника для создания такого вида скоса заключается в снятии сепарационным односторонним диском слоя эмали по плоскости после формирования основной полости. С апроксимальной стороны поверхность скоса имеет форму окружности. Нижний участок ее сферы находится на 1,0— 1,5 мм ниже пришеечного края полости, а верхний — на уровне перехода апроксимальной поверхности в окклюзионную.
Сопротивление вертикально направленным силам, действующим на вкладку, оказывает основание полости (дно и цервикальная стенка). Это сопротивление будет тем больше, если основание полости сформировано под прямым углом к вертикальной оси зуба. Косо направленные дно и цервикальная стенка значительно улучшают устойчивость вкладки, если скошены к центру зуба. Если дно или цервикальная стенка скошена кнаружи, создается наклонная плоскость, по которой вкладка может сместиться.
Сопротивление горизонтальным силам, действующим на вкладку, оказывают вертикально сформированные стенки основной и дополнительной полостей. Наибольшее сопротивление оказывают стенки, сформированные параллельно оси зуба. Косо направленные стенки создают наклонные плоскости, по которым вкладка может выскользнуть из полости и отколоть часть стенки зуба. Горизонтально направленные силы действуют на вкладку в четырех направлениях: вестибулярно, лингвально, медиально и дистально.
Дополнительную полость формируют на окклюзионной поверхности чаще всего в виде ласточкина хвоста или Т-образной формы с центром по медиальной фиссуре. Такая форма обусловливает перераспределение углового компонента жевательного давления, направленного в сторону отсутствующей стенки.
При наличии на окклюзионной поверхности кариозной полости с прочным дентинным основанием можно использовать ее для формирования углубления для выступа (захвата) или ввода в зону безопасности ретенционных па- рапульпарных штифтов. При этом должна быть учтена топография полости зуба — пульпы. Апроксимальная стенка углубления или штифта, расположенная на стороне основной полости, будет препятствовать смещению вкладки в открытую сторону. Одновременное поражение двух апроксимальных поверхностей обусловливает необходимость объединения этих двух основных полостей единой дополнительной полостью, идущей по центру всей окклюзионной поверхности. Препарирование тканей зуба для создания полости, как и в предыдущих случаях, преследует цель равномерного распределения жевательного давления на стенки полости при окклюзионных контактах.

Наложение пломб при наличии апроксимально-окклюзионных полостей, особенно двусторонних, может вызвать раскол зуба, так как на оставшиеся ткани (вестибулярные и небные бугорки) действуют разнонаправленные силы, а дополнительная полость является как бы насечкой, способствующей ослаблению тканей. Обычно раскол происходит на уровне пришеечного края основных полостей. В этих зонах концентрируется напряжение, которое вызывает образование трещин, а затем и откол части зуба.
При глубоком кариесе, поражающем одновременно почти всю окклюзионную поверхность и часть апроксимальной, применение пломб противопоказано. Препарирование для вкладки, помимо создания основной и дополнительной полостей, предопределяет снятие тканей со всей окклюзионной поверхности на 1—2 мм, чтобы закрыть эту поверхность слоем металла, который предотвратит раскол зуба или откол части стенки при попадании на нее пищевого комка.
В полостях IV класса на фронтальных зубах основные полости, как и на боковых зубах, формируют в местах кариозного поражения, дополнительные — только на окклюзионной поверхности в здоровых эмали и дентине.
Вертикальное давление, приходящееся на вкладку, передается на ткани горизонтально сформированного дна, а горизонтальное — на вертикально направленные стенки. Таким образом, силы основных направлений жевательного давления встречают сопротивление со стороны дна и стенок дополнительной полости под прямым углом. При выборе на окклюзионной поверхности фронтального зуба места для формирования дополнительной полости необходимо учитывать своеобразие формы окклюзионной поверхности и расположение ее по отношению к вертикальным размерам полостей. Дополнительная полость должна располагаться по центру вертикального размера основной полости.
Дно, идущее в горизонтальной плоскости, можно сформировать перпендикулярно к длинной оси зуба не только в пришеечной области, но и на режущем крае, пришеечной части апроксимальных сторон. Специфика оперативной техники препарирования полостей во фронтальных зубах для восстановления их вкладками заключается в формировании вертикальных стенок и дна полости не только с учетом перераспределения всех компонентов жевательного давления (ведущим является угловой компонент), но и пути введения вкладки. Различают два пути введения вкладки: вертикальный — со стороны режущего края и горизонтальный — с язычной стороны кпереди.
В первом случае вертикальные стенки формируют вдоль апроксимальной поверхности, дополнительные же полости не создают, а используют ретенционные штифты, которые вводят в пришеечную область и в режущий край, ориентируясь на зоны безопасности. Эти зоны определяют по рентгеновскому снимку. Углубление для ретенционного штифта создают по режущему краю, сточив его на 2 — 3 мм. Однако это выполнимо лишь в тех случаях, если режущий край имеет достаточный по толщине вестибулооральный размер. Введение одного штифта в основную апроксимальную полость не может обеспечить достаточную устойчивость вкладки. Сила, направленная на вкладку с небной стороны и действующая на режущий край, может повернуть штифт.

 

 

 

 

 

 

Формирование полости при отколе режущего края резцовФормирование полости при отколе режущего края резцов
Рис. 104. Формирование полости при отколе режущего края резцов.

 

 

Применение штифта на режущем крае обеспечивает значительно лучшую устойчивость вкладки.
При подготовке полости в депульпированных зубах вместо дополнительной площадки и уступа с целью перераспределения жевательного давления и предупреждения отломов стенки используют полость зуба и толстые стенки корневых каналов. Для этого вход в канал (или каналы) корня препарируют так, чтобы введенный штифт был параллелен стенкам основной полости, а глубина его погружения в канал не менее 4 мм.
Обязательным условием формирования полости при поражении вестибулярной стенки, а также режущего края является полное удаление слоя эмали, не имеющей дентина. Сохранение тонкого слоя эмали неизбежно ведет к его отлому вследствие перераспределения жевательного давления по всему объему зуба и в дальнейшем к развитию кариозного процесса.
При отколе режущего края основную полость в витальных зубах формируют в дентине: дно ее — перпендикулярно длинной оси зуба, а по краям полости круглым бором № 1 (ориентируясь на зоны безопасности) формируют полости для ретенционных штифтов (рис. 104).

 

 

Методы изготовления вкладок и получения слепков

Целевая установка. Научиться методам моделирования восковой композиций вкладок и получения слепка полости в коронке зуба.
Для изучения темы необходимо знать: материалы, применяемые для получения слепков, их свойства; инструменты, применяемые для моделирования вкладок: характеристику центральной, боковых и передних окклюзий.
Получение слепка с полости возможно двумя способами: 1) прямым методом, при котором моделирование вкладки из воска происходит непосредственно в полости рта, и 2) непрямым (косвенным), когда моделирование вкладки из воска производят на модели.
Прямой метод. Подготовленную для вкладки полость в коронке зуба высушивают сухим воздухом или ватным тампоном. Разогретый до пластического состояния кусочек воска шпателем или пальцем вдавливают в полость коронки. Убрав разогретым шпателем излишки воска, моделируют наружную поверхность вкладки так, чтобы она восстановила анатомическую форму коронки. При моделировке вкладки необходимо следить, чтобы последняя не завышала окклюзию и не мешала артикуляции, для чего просят пациента закрыть рот и медленно выдвинуть нижнюю челюсть вперед и в стороны. Проверяют все окклюзии, после чего излишки воска убирают разогретым шпателем.
Смоделированную таким образом восковую вкладку после охлаждения водой извлекают из полости. Для этого проволоку диаметром 1 мм и длиной 1,5 —2,0 см (чаще всего это кламмерная проволока) разогревают и конец ее погружают в восковую вкладку, в участок наибольшей толщины. Разогретый штифт легко входит в восковую вкладку и, остывая, прочно закрепляется в ней. Часто вводят два штифта (рис. 105). После укрепления штифта в воске, не раскачивая его, вкладку осторожно выводят из полости. Свободное выведение вкладки из полости возможно только в том случае, если полость подготовлена правильно (стенки полости параллельны между собой и выходное отверстие равно или несколько больше отверстия, образуемого стенками у дна полости). Если условия препарирования полости не соблюдены, вкладка из полости не выводится свободно, часть воска остается в полости. Можно сформировать полость с учетом, что вкладка будет фиксирована с помощью штифтов. В таких случаях необходимо в каналы, подготовленные для штифтов, ввести штифты, укрепить их разогретым воском.
Моделирование вкладки из воска непосредственно в полости рта позволяет при выведении восковой композиции проконтролировать качество подготовки полости, определить и допрепарировать выявленные при извлечении вкладки ретенционные места (поднутрения). После препарирования зуба и моделировки вкладки полость зуба обязательно закрывают дентином.

 

Непрямой метод. Подготовленную для вкладки полость в коронке зуба высушивают сухим воздухом или ватным тампоном и снимают слепок. Для этого по форме зуба изготавливают либо, чаще, подбирают медное кольцо или гильзу с толщиной стенок не более 0,25 мм. Для придания кольцу мягкости необходимо нагреть его докрасна на пламени горелки и опустить в денатурированный спирт. Если край полости находится на уровне десневого кармана, то припасовывать кольцо необходимо так, чтобы оно охватывало все стенки зуба, а край кольца погружался в зубодесневую бороздку. На непрепарированных сторонах коронки зуба кольцо должно располагаться до экватора. Чтобы выполнить это условие, кольцо необходимо срезать в этих участках ножницами. Кольцо наполняют хорошо разогретой термопластической массой или эластичным слепочным материалом (тиодент, сиэласт) и прижимают к зубу, продвигая его вдоль оси до тех пор, пока термопластическая масса не войдет в полость, а край кольца не достигнет установленного уровня. Излишки массы, зашедшие за экватор зуба, удаляют горячим шпателем. После охлаждения массы холодной водой или воздухом (масса должна затвердеть) кольцо вместе с ней снимают с зуба и оценивают слепок. Слепок считается хорошего качества, если в нем точно отображены все участки основной и дополнительной полостей: дно и стенки, соединительные части и все поверхности наружной границы вкладки. Если произошел отлом массы, то выясняют участки, где имеются поднутрения (отсутствие параллельности), и проводят дополнительное препарирование. Слепок необходимо снять повторно. Затем снимают слепок со всего зубного ряда (гипс, воск), доведя уровень слепочного материала лишь до экватора зубов. Снимают слепок и с зубного ряда противоположной челюсти.

 

В настоящее время разработана методика получения двухслойных слепков. Для изготовления вкладок их получают следующим образом. Со всего зубного ряда снимают слепок с помощью термопластической массы (масса доводится до экватора всех зубов). После ее отверждения ложку с массой снимают с зубного ряда и выводят изо рта. По всей поверхности отпечатка зуба, в который изготавливают вкладку, щечками пинцета или гладилкой делают углубления. Эти углубления предназначены для удержания второго, уточняющего, слоя. В качестве уточняющего слоя используют тиодент, сиэласт. Небольшую порцию материала после замешивания помещают в отпечаток зуба в общем слепке и весь слепок вводят в полость рта, с усилием прижимая к зубному ряду.
Используя тиодент или сиэласт, можно получить однослойный слепок, так как эти материалы имеют хорошую текучесть, точно воспроизводят форму полости, но из-за эластичных свойств после отверждения не позволяют проконтролировать точность создания параллельности стенок полости.

 

 

 

 

Введение штифтов для извлечения восковой композиции вкладки
Рис. 105. Введение штифтов для извлечения восковой композиции вкладки.
Модели по слепку техник делает комбинированными: зуб, в который изготавливают вкладку, и соседние зубы отливают из прочного гипса (супергипс).

 

 

Припасовка и фиксация металлической вкладки

 

Целевая установка. Научиться основным клиническим приемам припасовки
вкладки.
Для изучения необходимо знать: анатомическую форму интактных коронок зубов и зубных рядов, окклюзионные и артикуляционные взаимоотношения челюстей ; материалы, применяемые для постоянной фиксации несъемных протезов в полости рта, и их свойства; способы стерилизации полости коронки зуба перед фиксацией зубного протеза.
С помощью экскаватора убирают дентин и промывают полость в коронке зуба. Полученную из лаборатории вкладку припасовывают в сформированной полости. Для этого отлитую из металла вкладку без усилий вводят в полость и оценивают плотность прилегания краев ее к стенкам зуба. Необходимо, чтобы внутренние края вкладки плотно, без зазора, прилегали к краям полости. В противном случае выявляют излишки металла на внутренней поверхности вкладки (обычно с помощью копировальной бумаги, наложенной на внутреннюю поверхность вкладки, после чего ее вводят в полость коронки зуба) и сошлифовывают их борами. При необходимости манипуляцию повторяют неоднократно, а вкладку периодически промывают спиртом или эфиром.
Во время припасовки вкладки в полостях II класса необходимо обратить внимание на создание межзубного контактного пункта. Если плотного контакта вкладки с соседними зубами нет, ее следует переделать, для чего вновь получают слепок. Важно следить, чтобы вкладка при припасовке не завышала центральную и другие виды окклюзии. Для этого необходимо ввести вкладку в полость коронки, попросить пациента закрыть рот, предварительно поместив копировальную бумагу между зубом с вкладкой и зубом-антагонистом. Если вкладка «мешает» сомкнуть зубы и на ней остается отпечаток бумаги, необходимо с помощью фасонной головки убрать ту часть, которая отмечена копировальной бумагой. Таким же способом следует определить и убрать части вкладки, которые «мешают» при движении нижней челюсти вперед и в стороны. При необходимости эти манипуляции следует повторить, добиваясь, чтобы при окклюзиях от копировальной бумаги оставался слегка заметный след как на вкладке, так и на других зубах. Убедившись, что вкладка плотно прилегает к краям полости, создает контактный пункт с соседним зубом, не мешает артикуляционным движениям, следует передать вкладку в зуботехническую лабораторию для полировки.

Готовую полированную вкладку очищают от излишков полировочной массы, промывают спиртом, высушивают эфиром, сухим воздухом. Полость в коронке зуба также промывают спиртом, высушивают эфиром или сухим воздухом. Вкладку вводят в полость, повторно проверяют плотность прилегания к краям полости. Такая проверка готовой вкладки необходима перед фиксацией ее на цемент, так как при полировке размеры вкладки могут быть уменьшены и вкладку придется переделать. Для фиксации вкладки на внутреннюю поверхность ее шпателем наносят цемент и вводят вкладку в полость коронки зуба так, чтобы вкладка заполнила эту полость. Выдавленные излишки цемента убирают ватным тампоном или шпателем, и при закрытом рте в центральной окклюзии в течение 10 мин происходит окончательное затвердение цемента. Для предупреждения попадания слюны на затвердевающий цемент следует дополнительно изолировать эту область вазелином. После затвердения цемента зондом убирают излишки его. Пациенту рекомендуют не принимать пищу в течение 2 ч, чтобы за это время окончательно затвердел цемент и не произошло смещения вкладки.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.