Ортопедические методы лечения пародонтита. Выбор методов и этапов ортопедического лечения. Показания к применению временных шинирующих лечебных и ортодонтических аппаратов. Избирательная пришлифовка окклюзионной поверхности зубов

Целевая установка. Освоить основы выбора ортопедических методов лечения; знать последовательность в назначении временных и ортодонтических шинирующих лечебных аппаратов. Овладеть методикой проведения пришлифовки.
В ортопедической стоматологии разработаны специальные методы лечения больных с патологией пародонта. Эти методы можно разделить на следующие основные группы:
1) избирательная пришлифовка окклюзионной поверхности зубов;
2) временное шинирование;
3) ортодонтическое лечение;
4) постоянное шинирование.

Важным ортопедическим приемом является метод избирательной пришлифовки: стачивание участков твердых тканей, на которых концентрируется контакт при центральной окклюзии или при различных окклюзионных движениях. В этот момент на других участках зубных дуг контакты отсутствуют (рис. 52). Цель избирательной пришлифовки — создать множественный контакт на протяжении всего зубного ряда при всех окклюзионных движениях, т. е. создать так называемую скользящую окклюзию.
Избирательную пришлифовку проводят в два этапа. На первом этапе участки преждевременного контакта выявляют визуально: больного просят сомкнуть зубные ряды в центральной окклюзии до ощущения их соприкосновения. Важно предупредить больного, чтобы он только слегка сомкнул зубные ряды, а не сжимал их сильно, так как плотное смыкание с большим мышечным усилием не позволит выявить участки, где раньше всего происходит смыкание, вследствие наличия у зубов патологической подвижности. Соблюдение этого требования обязательно на всех этапах избирательной пришлифовки. Как только врач убедился, что больной правильно сомкнул зубные ряды в центральной окклюзии, он осматривает попеременно группы функционально ориентированных зубов и выявляет участки преждевременных контактов, отмечая их простым карандашом. По этим отметкам производят сошлифовывание, применяя фасонные карборундовые головки или алмазные боры.

 

 

 

 

Характер окклюзионных контактов при передней (а) и боковой (б) окклюзиях и зоны избирательной пришлифовки

Рис. 52. Характер окклюзионных контактов при передней (а) и боковой (б) окклюзиях и зоны избирательной пришлифовки (показано пунктиром). Окклюзионные контакты после пришлифовки (в).

 

 

 

 

 

 

Схема сошлифовывания участков зубов, блокирующих движение нижней челюсти
Рис. 53. Схема сошлифовывания участков зубов, блокирующих движение нижней челюсти.
а — в области фронтальных зубов; б — в области боковых зубов; 1 — при сагиттальном движении челюсти; 2 — для изменения степени резцового перекрытия; 3 — при сдвиге нижней челюсти вправо; 4 — при сдвиге нижней челюсти влево (показана правая сторона).

 

Затем отмечают зоны преждевременного контакта и участки на зубах, блокирующие движения нижней челюсти при передних и боковых правых и левых окклюзиях, предупредив больного, чтобы он осуществлял медленные движения нижней челюстью вперед, вправо и влево без больших мышечных усилий. Отмеченные участки твердых тканей подлежат сошлифовыванию.
На втором этапе осуществляют окончательную уточненную пришлифовку. Для этого сложенную вдвое копировальную бумагу укладывают между зубами и, фиксируя пальцами подвижные зубы, просят больного переместить нижнюю челюсть вправо и влево. На зубах в местах наибольшего контакта остаются четкие следы копировальной бумаги. После визуальной проверки этих участков при движениях челюсти их стачивают. Если копировальная бумага оставляет равномерный след на всех контактирующих поверхностях, а визуальный контроль подтверждает отсутствие блокирующих участков, сошлифовывание прекращают. Все сточенные участки обязательно сглаживают резиновым полиром. Сошлифовывание блокирующих участков в области жевательных зубов проводят при боковых движениях челюсти сначала под визуальным контролем, а затем с применением копировальной бумаги. При этом полное выключение зубов из окклюзии недопустимо (рис. 53; контактирующие участки показаны сплошной линией), так как ведет к временному и очень обманчивому эффекту разгрузки зубов. Через некоторое время эти зубы вновь входят в контакт, а блокирующие участки не устраняются.
При нерезко выраженном глубоком резцовом перекрытии сошлифовывание фронтальных зубов дает хорошие результаты. Если фронтальное перекрытие значительное, необходимо дополнительно повысить окклюзионную высоту. При глубоком прикусе окклюзионную высоту повышают одновременно с сагиттальным смещением нижней челюсти, что позволяет уменьшить фронтальное перекрытие. Повышение окклюзионной высоты и сагиттальное смещение нижней челюсти осуществляют под контролем рентгеновских снимков суставов, применяя временные аппараты: каппы на зубной ряд верхней и нижней челюстей, съемную пластинку с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью — на верхнюю и каппу — на нижнюю челюсть. Выбор конструкции аппаратов проводят с учетом состояния пародонта зубов верхней и нижней челюстей. Ортодонтический аппарат не должен вызывать перегрузки противоположного зубного ряда или группы зубов.
Ортодонтическое лечение при данных видах аномалий позволяет осуществить перестройку миостатического рефлекса.
Временные шины (рис. 54) применяют в течение всего периода комплексного лечения развившегося пародонтита до момента наложения постоянного шинирующего аппарата.

 

 

 

 

Временные шины для лечения пародонтитаВременные шины для лечения пародонтита
Рис. 54. Временные шины для лечения пародонтита.
а — шина-протез; б — шина из проволоки; в — шина из проволоки, облицованная пластмассой.

 

 

 

Временные шины должны соответствовать следующим требованиям:
1)  надежно фиксировать все зубы, легко накладываться и сниматься с зубных рядов; 2) равномерно перераспределять жевательное давление на опорные зубы и замещать дефект зубных рядов; 3) при фиксации на зубных рядах не препятствовать лекарственной терапии и хирургическому лечению; 4) не травмировать слизистую оболочку десны; 5) отличаться простотой изготовления.

 

При генерализованном пародонтите в шину включают все зубы, обеспечивая тем самым стабилизацию по дуге. При локализованном пародонтите протяженность шины зависит от локализации поражения и наличия зубов, в которых пародонт не поражен; шина обязательно должна включать в блок зубы с непораженным пародонтом.
Клинико-лабораторное изготовление шин производится в следующей последовательности: 1) обследование больного и выбор протяженности шины, проведение избирательной пришлифовки; 2) снятие слепка; 3) получение моделей и исследование их в параллелометре; 4) нанесение на модель рисунка контуров шины; 5) определение и фиксация центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей; 6) подбор цвета пластмассы (или указание на изготовление шины из бесцветной, прозрачной пластмассы); 7) фиксация моделей в окклюдаторе; 8) моделировка восковой композиции шины; 9) перевод воска в пластмассу (полимеризация); 10) обработка и полировка шины; 11) припасовка шины во рту и ее фиксация.
Для изготовления капповой шины из пластмассы делают слепки с челюстей и фиксируют соотношение челюстей в состоянии физиологического покоя при изготовлении шин на верхнюю и нижнюю челюсти. Если шину готовят на один из зубных рядов, то центральную окклюзию повышают примерно на 2 мм. Увеличение высоты центрального соотношения неизбежно при изготовлении временных капповых шин из пластмассы. Как показали клинические наблюдения, повышение, проведенное в пределах разницы между состоянием центральной окклюзии и физиологического покоя (2 — 4 мм), не оказывает влияния на мышечную систему и височно-нижнечелюстной сустав.

Для определения границы шины и упрощения ее припасовки при наложении на зубной ряд предварительно размечают модели в параллелометре — определяют общую экваторную линию. Полученную линию обводят простым карандашом, очерчивая тем самым границу шины. Затем модели фиксируют в окклюдаторе и приступают к изготовлению восковой шины. На одну из моделей укладывают размягченную полоску воска толщиной 1,2 мм, плотно обжимают и срезают по общей экваторной линии (рекомендуется использовать восковые пластинки, предназначенные для бюгельных работ, последовательно наслаивая их одну на другую). Если рельеф жевательной поверхности не получился четким, то этот участок воска разогревают и вновь обжимают по модели. Необходимо тщательно моделировать жевательные поверхности и режущий край. Важно, чтобы между смоделированной поверхностью восковой композиции шины и моделью противоположного зубного ряда на всем протяжении обязательно оставался равномерный промежуток.
Если в зубном ряду имеется включенный дефект, то этот участок моделируют как тело мостовидного протеза. В случае, если дефект ограничивает протяженность зубного ряда, то временную шину в области отсутствующих зубов выполняют по типу седловидной части съемного протеза. При этом каппа с обеих сторон должна быть утолщена. Затем окклюзионную поверхность смоделированной шины покрывают слоем вазелина, обжимают воском зубы противоположной модели и, пока воск не затвердел, смыкают окклюдатор.
При необходимости проводят дополнительную моделировку жевательной поверхности и режущего края и по известной методике переводят восковую композицию на пластмассу, по цвету соответствующую зубам пациента. Припасовка каппы не занимает много времени, так как предварительно границы каппы были определены путем параллелометрии. Уточнить прилегание каппы к зубам можно при помощи самотвердеющей пластмассы, проводя частичную или полную ее перебазировку.
После этого врач приступает к уточнению окклюзионных контактов при всех движениях нижней челюсти: каппа не должна создавать концентрацию жевательного давления ни на одном из участков зубного ряда. Важным требованием к каппам является создание рельефа жевательной поверхности (выраженность фиссур и бугорков). Плоская жевательная поверхность каппы ухудшает процесс дробления пищи, увеличивает жевательное давление на пародонт и удлиняет срок привыкания к каппе.
Временную шину-каппу фиксируют на зубных рядах при помощи репина, дентола М или дентина. Временную шину не фиксируют лишь в том случае, если она сочетается со съемной седловидной частью пластиночного протеза.
Описанный вид шины можно изготовить непосредственно в полости рта больного или на рабочей модели в клинике, используя самотвердеющую пластмассу. После того как смоделирована восковая композиция шины, с челюсти или модели снимают слепок тиодентом, сиэластом, крутозамешенным (с меньшим количеством воды) стомальгином или эластиком. С зубного ряда снимают восковую шину и готовят самотвердеющую пластмассу. Зубы модели покрывают двумя слоями изокола, а зубы во рту — слоем вазелина. Гото- вое пластмассовое тесто (стадия тянущихся нитей) равномерным слоем распределяют в слепке по отпечаткам окклюзионной поверхности и слепок вводят в рот или размещают на модели. Через 1,5 — 2 мин слепок извлекают из полости рта и проводят оценку распределения пластмассы: добавляют ее в участки, куда она не попала, или срезают излишки. Прилипшие к зубам частицы пластмассового теста удаляют ватным тампоном, смазанным вазелином. Зубной ряд вновь смазывают вазелином и снова вводят слепок с пластмассовым тестом в рот, плотно прижимая его к зубному ряду. Через 2 мин слепок извлекают и ждут полного отвердения пластмассы. Когда пластмасса затвердеет, шину извлекают из слепка, припасовывают на зубной ряд, выверяют окклюзионные контакты, полируют и фиксируют. Фиксацию можно проводить с помощью медицинского клея МК-7, МК-9.

При очаговом пародонтите для временного шинирования применяют связывание зубов проволокой, которую в ряде случаев покрывают пластмассой. Для изготовления такой шины используют проволоку из нержавеющей стали диаметром 0,1—0,2 мм или из бронзово-алюминиевого сплава диаметром 0,4—0,3 мм. Отрезок проволоки, согнутый в виде шпильки (длина ее должна на 2 см превышать расстояние между крайними шинируемыми зубами), вводят одним концом с вестибулярной стороны в межзубный промежуток, конец проволоки с язычной стороны загибают и выводят на вестибулярную сторону с медиальной стороны крайнего зуба, а «вестибулярный» конец переводят на язычную сторону. В такой последовательности обводят проволоку вокруг всех зубов, образуя сплетение в виде восьмерки. При этом следует проверять плотность охвата проволокой каждого зуба, так как это один из моментов, способствующих устранению подвижности зуба и предупреждающих смещение проволоки к десневому краю в процессе пользования шиной.
Уровень расположения проволоки зависит от степени обнажения корня. Однако проволоку располагают не ближе чем 2 — 3 мм от десневого края. Для улучшения внешнего эффекта после связывания зубов проволоку с вестибулярной стороны покрывают слоем самотвердеющей пластмассы толщиной 0,5—1,0 мм, соответствующей цвету зубов пациента. Можно изготовить шину из самотвердеющей пластмассы (Novotny). Для этого предварительно в межзубные промежутки вводят гуттаперчевые штифты (можно вдавить воск), которые изолируют межзубные сосочки от пластмассы. Готовую к употреблению пластмассу (стадия тянущихся нитей) вводят с язычной стороны в межзубные промежутки и наносят ее слоем толщиной 2,0 —2,5 мм от режущего края до зубного бугорка. Если пластмасса не вышла из межзубного промежутка на вестибулярную сторону, на этот участок можно нанести дополнительную порцию пластмассы. После отвердения пластмассы удаляют штифты, обрабатывают и полируют шину. Шина обеспечивает хорошую фиксацию зубов и почти незаметна. Однако снятие такой шины представляет известные трудности.
С учетом клинической картины подлежат ортодонтическому лечению при очаговом и генерализованном пародонтите вторичные деформации (тремы и диастемы, обусловленные смещением зубов; снижение окклюзионной высоты, осложненное глубоким резцовым перекрытием и дистальным смещением нижней челюсти) и зубочелюстные аномалии (глубокий прикус и прогения, осложненные вторичной деформацией зубных рядов и снижением окклюзионной высоты).
После снятия слепка и получения модели на последней химическим карандашом наносят границы базиса пластинки и расположение активных элементов аппарата.
В случае вестибулярного смещения зубов, при тремах и диастемах с успехом применяют пластинку с вестибулярной дугой (диаметр проволоки 0,4—0,6 мм). При наложении одного зуба на другой в конструкцию аппарата вводят пальцевидные отростки из проволоки диаметром 0,4 мм, а при наличии супраокклюзионного положения зуба — плоскую зацепную петлю. Если имеется и вторичная частичная адентия, аппарат изготовляют по типу съемного пластиночного протеза. Такой аппарат устраняет дефект зубного ряда, что в большинстве случаев равносильно устранению травматической перегрузки, и саму деформацию. Следует помнить, что после припасовки данного лечебного аппарата базисная пластинка в области перемещаемых зубов не должна прилегать к ним с оральной стороны на расстояние, равное тому, на которое необходимо переместить зубы; это пространство создает врач, стачивая пришеечную часть пластинки. Вестибулярная дуга должна располагаться на 1,5—2,0 мм от режущего края зубов. При слабом активировании дуги путем сближения краев петель эффект лечения наблюдается в первые 2 — 3 нед. Преимущество данного аппарата заключается также в том, что после окончания ортодонтического лечения и до момента фиксации постоянного вида шины он является ретенционным аппаратом.

Для восстановления правильных окклюзионных соотношений, снятия развившегося глубокого резцового перекрытия и одновременного перемещения зубов используют съемную пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью. При наличии дефектов зубных рядов следует применять съемные протезы с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью. С целью предупреждения перегрузки фронтальных зубов нижней челюсти наклонной плоскостью, а также при наличии деструкции пародонта этих зубов обязательно применение шины-каппы на эти зубы. При дефектах зубного ряда нижней челюсти используют каппу-протез, замещающий дефект и позволяющий восстановить правильные окклюзионные соотношения. Для изготовления каппы-протеза снимают слепки, определяют центральное соотношение челюстей — именно центральное соотношение, а не окклюзию, так как при дефектах в области жевательных зубов нижняя челюсть может сместиться дистально.
Сам процесс изготовления каппы-протеза сочетает в себе моменты изготовления съемного протеза и временной шинирующей каппы, поэтому модели также расчерчивают для определения границ каппы в параллелометре. При отсутствии параллелометра ориентировочная вестибулярная граница каппы проходит над экватором в окклюзионной части коронки зуба. Можно воспользоваться циркулем. Части ножки циркуля, которая имеет подвижное сочленение, устанавливают под прямым углом между собой и ко второй ножке. Циркуль помещают в центр модели и грифелем подвижной ножки вычерчивают линию обзора на вестибулярной и язычной поверхностях зубов на модели.
Припасовку ведут, используя полоски копировальной бумаги. С ее помощью отмечают участки, препятствующие свободному наложению на зубной ряд аппарата; стачиванию с помощью фрезы подлежат участки, на которых бумага оставила наиболее ясные точки. Стачивание продолжают до тех пор, пока аппарат не будет легко накладываться на зубные ряды, плотно прилегать к тканям протезного ложа и не будет при этом балансировать.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.