Опухоли и опухолевидные образования мягких тканей рта, лица и шеи. Особенности клинической картины, распознавания и лечения

Целевая установка. Научиться диагностировать новообразования мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи, наиболее часто встречающиеся в детском возрасте, и составлять план лечения.
Все новообразования челюстно-лицевой области делят на три основные группы: 1) опухоли и опухолевидные процессы мягких тканей рта, лица и шеи (55%); 2) опухоли слюнных желез (5%); 3) опухоли и дисплазии челюстных костей (40%).

 

Общие принципы диагностики и лечения опухолей мягких тканей рта, лица и шеи

 

Анамнез. Большое значение в диагностике новообразований мягких тканей рта, лица и шеи имеет тщательное изучение анамнеза и в первую очередь первых симптомов болезни. Поэтому целью опроса родителей и ребенка является выявление жалоб, анамнеза заболевания и жизни больного.

Дети могут жаловаться на наличие припухлости или опухолевидного образования в том или ином участке челюстно-лицевой области: в подъязычной, подбородочной, поднижнечелюстной областях, что имеет место при дермоидных и эпидермоидных кистах или лимфангиомах; на увеличение языка (макроглоссия), неясную речь, изменение прикуса и расположения зубов, что возможно при сосудистых образованиях.
Жалобы на затрудненное глотание и дыхание, кровотечение при приеме твердой пищи могут быть при гемангиоме и дистопии щитовидной железы в корень языка.
Имеется связь ряда новообразований у детей с пороками развития, например сочетание у некоторых детей лимфангиомы с такими врожденными заболеваниями и пороками развития, как врожденная катаракта глаза, расщепление кончика языка, короткая уздечка языка и скрытая срединная расщелина альвеолярной части нижней челюсти, врожденная патология нижних конечностей, врожденный порок сердца, нарушение функции органов внутренней секреции и др. Ряд новообразований у детей имеет врожденный характер, т. е. возникает до рождения (сосудистые, дермоиды, миобластомиома). С врожденным характером опухолей у детей связана краткость латентного периода от возникновения опухоли до ее клинического проявления.
Важно также располагать данными о предыдущих исследованиях и проведенном лечении. Физиотерапевтические процедуры, не показанные при опухолях, не только приводят к обострению процесса, но и значительно изменяют клиническую картину, чего нельзя не учитывать. Лучевое лечение также влияет на возникновение развития отдельных новообразований челюстно-лицевой области.
Определенную ценность в диагностике имеют возрастные особенности. Так, в младенческом возрасте чаще встречаются гемангиомы, лимфангиомы, дермоиды, миомы, а в более старшем возрасте — различные посттравматиче- ские изменения и опухоли челюстных костей. Это, однако, не исключает обнаружение опухолей в возрасте от 3 до 4 лет — в период наиболее активного роста костей и тканей лица.
Внешний осмотр лица, полости рта и шеи позволяет получить важные диагностические сведения при некоторых новообразованиях. Так, при гемангиомах лица кожа в пределах патологического очага имеет окраску от ярко-розовой до багрово-красной с синюшным оттенком. В надбровной области, у наружного угла глаза или у корня носа обнаруживаются дермоидные кисты.
Нарушение конфигурации лица может отмечаться при сосудистых опухолях области больших слюнных желез, эмбриональных кистах, нейрофиброматозе, а также при ряде других заболеваний неопухолевой природы.
Локализация новообразований в полости рта имеет также определенное диагностическое значение: под слизистой оболочкой альвеолярного отростка в грудном возрасте часто выявляются доброкачественные миобластомы (зернисто-клеточная миобластома). В области корня языка локализуются фибромы, фиброаденомы, дифференцировать которые следует от эмбриональных остатков щитовидной железы или ее основной массы. В мышцах боковой поверхности языка возникают рабдомиомы. В языке могут развиваться и злокачественные опухоли — фибросаркома, гемангиосаркома, рабдомиосаркома и др.

На границе твердого и мягкого неба, в толще околоушной слюнной железы возникают опухоли слюнных желез. На слизистой оболочке красной каймы губ выявляются гемангиомы, ретенционные кисты, папилломы и др. На слизистой оболочке щеки, по линии смыкания зубов нередко обнаруживаются фибромы, папилломы и т. д.
Осмотр полости рта состоит из осмотра зубов, десневых сосочков, слизистой оболочки. Нарушение правильного расположения зубов часто наблюдается при опухолях мягких тканей рта вследствие давления их на зубы и альвеолярный отросток и опухолях челюстей доброкачественных и злокачественных. Чаще всего это бывает при гемангиомах, фиброматозе, ретикулярной саркоме, эозинофильной гранулеме.
Ограничение движений нижней челюсти, болезненное открывание рта и другие функциональные нарушения — более поздние клинические признаки опухолевого поражения крылочелюстных пространств и околоушно-жевательной области.
При пальпаторном исследовании очага поражения уточняют консистенцию, характер поверхности, границы новообразования и его отношение к окружающим тканям, зону и глубину инфильтрации, смещаемость, а также болезненность. Пальпация мягких тканей лица и органов рта производится бимануально. Мягкая тестовая консистенция опухоли, а также зыбление мягких тканей над ней скорее свидетельствует о некостном ее происхождении или воспалительном характере заболевания. Наличие пульсации в толще опухоли указывает на то, что опухоль обильно снабжена кровеносными сосудами.
Пальпация лимфатических узлов позволяет установить степень увеличения их, болезненность, подвижность, консистенцию и связь с окружающими мягкими тканями. Увеличение и болезненность узлов, сопровождающие рост опухоли, могут наводить на мысль о злокачественном течении заболевания и метастазировании опухоли в лимфатическую систему. Пальпацией заканчивается клиническая диагностика, и на основании полученных данных врач должен поставить предварительный диагноз заболевания.
Установление точного диагноза возможно лишь с помощью патоморфологического исследования. Особое значение приобретает метод инцизионной или пункционной биопсии. Однако при диагностике заболеваний лимфатической системы по материалу пунктата трудно отличить ги- перпластические процессы от опухолевых поражений. В этих случаях предпочтительнее инцизионная биопсия с удалением одного или нескольких лимфатических узлов. Биопсию опухоли у ребенка должен проводить хирург-стоматолог в условиях специализированного стационара.
Склонность организма детей к различным опухолеподобным гиперплазиям, большое сходство эмбриональных тканей с бластоматозными, а также своеобразное, специфическое для детей морфологическое сходство некоторых злокачественных и доброкачественных опухолей нередко делают патологоанатомический диагноз трудным. Всякий атипический синдром у больного ребенка, не укладывающийся в течение того или иного заболевания, постоянство и прогрессирование клинических симптомов, безрезультатность проводимой терапии служат веским основанием для подозрения наличия злокачественной опухоли. Это подозрение должно быть либо подтверждено, либо отвергнуто.
Окончательный диагноз ставится после сопоставления и анализа жалоб, анамнеза и данных осмотра, результатов диагностического исследования (рентгенография, пункция, биопсия и др.), оценки возраста и общего состояния ребенка.
Организационные принципы ранней диагностики опухолей челюстно-лицевой области у детей складываются из ряда мероприятий. Одно из первых мест должен занимать метод диспансерного наблюдения, осуществляемого детским стоматологом в тесном контакте с участковым педиатром. Обследование следует проводить ежемесячно в течение первого года жизни ребенка, затем 3 — 4 раза в год до 5-летнего возраста и в последующем — ежегодно.

 

Лечение. Терапия основана на общебиологических закономерностях течения опухолей у детей. При этом учитывают локализацию, гистологический тип, клиническое течение, возраст и общее состояние ребенка.
Основными методами лечения опухолей являются хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия. Выбор метода лечения и место его проведения (поликлиника, стационар или специализированное онкологическое отделение) определяются возрастом ребенка, характером, распространенностью и локализацией патологического процесса, клиническим течением и индивидуальными особенностями больного.
Лечение ограниченных новообразований мягких тканей рта (папилломы, ретенционные кисты, фибромы) у детей дошкольного и школьного возраста проводится, как правило, в условиях хирургического отделения поликлиники. В раннем детском возрасте хирургическое и другие виды лечения различных патологических процессов в полости рта желательно проводить в условиях стационара.
Лечение осуществляется по заранее составленному плану каким-либо одним методом или комбинированно с определением всего курса лечения, т. е. дозировки, ритма, длительности и последовательности тех или иных лечебных мероприятий. Лечение злокачественных опухолей проводится в условиях онкологических центров.
Оперативное лечение. Основным методом лечения опухолей у детей, как и у взрослых, является хирургическое вмешательство. Операцию выполняют без отсрочки, но после всех необходимых исследований и подготовки ребенка.
Хирургические вмешательства при опухолях требуют соблюдения двух важнейших условий. Первое условие — это радикальность операции, масштаб которой заранее должен быть продуман. Частичное иссечение злокачественных, а также и большинства доброкачественных опухолей или их вылущивание влекут за собой продолжение роста остаточной опухоли в более бурном темпе или возникновение рецидива, при котором шансы на радикальность повторного вмешательства резко уменьшаются.
Второе условие — обязательное гистологическое исследование всех удаленных опухолей, даже не вызывающих сомнений по клиническим проявлениям и макроскопическому виду в их доброкачественности.
Лучевая терапия. Это один из методов лечения злокачественных опухолей (рентгенотерапия или дистанционная гамма-терапия).
Показания к лучевому лечению опухолей у детей следующие:
а)   возможность успешного лечения новообразования только лучевым методом без операции при условии установления морфологического диагноза с помощью биопсии;
б)  лечение опухолей, склонных к рецидивированию после хирургического иссечения;
в)  при заранее известных технических трудностях, препятствующих радикальному оперативному вмешательству.
Лекарственное лечение опухолей — химиотерапия и гормонотерапия.

 

 

Дифференциальная диагностика и тактика лечения некоторых новообразований полости рта

Гемангиома. Это наиболее распространенный вид сосудистой опухоли тканей и органов рта и лица у детей.
Клиническая картина. В тканях и органах рта у детей встречаются разные формы гемангиом (табл. 17).

 

Таблица 17
Основные симптомы проявления гемангиом тканей и органов рта в детском возрасте

Форма
гемангиомы

 

Консистенция при пальпации

 

Симптомы

Цвет

Внешний вид

исчезновения
окраски

сжатия и наполнения и наливания

Капиллярная

Красный, темно-розовый, багровый

Не отличается от непораженных окружающих участков полости рта

Может возвышаться над уровнем непораженных участков полости рта, не имеет четких границ

Положительный

Слабоположительные

Гипертрофическая капиллярная

Красный, багровый

Плотно-эластичная

Возвышается над уровнем неизмененной слизистой оболочки. Поверхность бугристая без четких границ

Не четко выражен

Отрицательные

Кавернозная

Красно-багровый,
темно-синий

Мягко-эластичная или тестообразная

Возвышается над уровнем неизмененной слизистой оболочки полости рта. Поверхность бугристая с относительно четкими контурами

Отрицательный

Положительные

Ветвистая

Синий, темно-синий

Мягко-эластичная, определяются пульсация и систолический шум

Возвышается над уровнем непораженных участков, не имеет четких границ

»

»

Комбинированная (капиллярно-кавернозная)

Красный, краснобагровый, синий

Мягко-эластичная

Возвышается над уровнем неизмененной слизистой оболочки, не имеет четких контуров

Не четко выражен

Могут быть положительными

T елеангиоэктазия

Красный, темнокрасный

Мягкая

Не возвышается над уровнем непораженных тканей, имеет четкие границы

Положительный

Слабоположительные

 

Излюбленными локализациями гемангиом в полости рта у детей являются губы, слизистая оболочка щеки, слизистая оболочка альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюстей, язык. В полости рта в детском возрасте чаще других форм встречаются капиллярные и кавернозные гемангиомы. В мягких тканях лица наиболее часто возникают кавернозные гемангиомы, которые локализуются на боковой поверхности носа, в подглазничной и околоушной жевательной областях.
Лечение. На кафедре стоматологии детского возраста ММСИ им. Н. А. Семашко при лечении детей с гемангиомами тканей полости рта применяются в основном щадящие методы: склерозирующая терапия, криотерапия, электрокоагуляция. Многообразие форм проявления гемангиом тканей полости рта у детей исключает разработку единой схемы их лечения. Выбор метода терапии должен основываться на дифференциальном и индивидуальном подходе.
Склерозирующую терапию по методике одномоментной полной инфильтрации гемангиом 70% раствором этилового спирта целесообразно применять у детей при кавернозных (с глубиной распространения более 0,8 см) и гипертрофических капиллярных (с глубиной распространения более 0,5 см) гемангиомах. Метод склерозирующей терапии основан на том, что после введения некоторых веществ возникает асептическое воспаление вследствие химического ожога тканей сосудистого образования с последующим рубцеванием.
Нами применяется 70% раствор 96° этилового спирта по следующей прописи:
Spiritus vini rectificati 96 ° — 70,0
Trimecaini      — 1,0
Aqva destillatae  — 29,0

 

При кавернозных формах спирт вводят непосредственно в полость сосудистого образования, при гипертрофических гемангиомах, не имеющих полостей,— в толщу сосудистого образования. Введение склерозирующего раствора прекращают после образования плотного инфильтрата, выходящего за границы гемангиомы на 0,5 —1,5 см.
Сразу же после введения спирта накладывают давящую повязку. После инъекции спирта в гемангиому твердого неба накладывают однорядный тампон и надевают давящую пластинку, аналогичную защитной пластинке после уранопластики.
После введения спирта в патологический очаг может некротизироваться ткань опухоли, повышаться температура тела, возникать аллергическая реакция (в виде крапивницы). У отдельных детей отмечается алкогольное возбуждение. Поэтому склерозирующую терапию спиртом у детей следует проводить с большой осторожностью. Детям первого года жизни вводят не более 2,0 мл спиртового раствора, в возрасте 1 — 5 лет — не более 5 мл. До 5-летнего возраста из прописи исключают тримекаин, и введение спиртового раствора проводят под общим обезболиванием.
Следует подчеркнуть, что при большой объемной скорости кровотока в кавернозных гемангиомах склерозирующая терапия неэффективна.
Криотерапия (локальное замораживание) подкупает своей простотой, малой травматичностью, безболезненностью, а также хорошими результатами, особенно при капиллярных и ограниченных поверхностных кавернозных гемангиомах полости рта. В этих случаях, как правило, достигается полное излечение.
Лечение проводится жидким азотом или снегом угольной кислоты. Однако последний неудобен для замораживания гемангиом тканей рта и особенно у детей лучше использовать жидкий азот, так как замораживание проводится с помощью аппликатора, удобного для манипуляций в полости рта.

В широкой практике часто прибегают к иссечению гемангиомы как к методу, позволяющему одномоментно радикально излечить ребенка. Однако из-за возможности больших кровотечений во время операции и после хирургическое лечение гемангиом полости рта следует проводить в условиях стационара, после предварительного «склерозирования». Особая чувствительность детей к кровопотерям ограничивает показания к применению оперативных методов лечения, особенно в условиях поликлиники.
При капиллярных гемангиомах в виде кровоточащих разрастаний в области альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей производят резекцию подлежащей пораженной кости.
Электрокоагуляция применяется как самостоятельный метод в основном для лечения солитарных телеангиэктазий красной каймы губ и для ликвидации мелких гемангиоматозных участков после нерадикального их удаления. В этих случаях достигаются радикализм лечения и удовлетворительные косметические результаты.
Лучевая терапия сосудистых новообразований применяется в последние годы сравнительно широко. Однако вредные воздействия ионизирующей радиации на организм ребенка как при наружном облучении, так и при лечении радиоактивными изотопами, в частности влияние на кроветворную систему, эндокринные железы и ростковые зоны костей лицевого скелета, являются столь отрицательными сторонами метода, что широкое распространение его в практике лечения гемангиом детского возраста осуждаются большинством педиатров и детских хирургов.
Методика проведения лучевой терапии у детей в настоящее время разработана достаточно четко, и ее используют при обширных быстро растущих гемангиомах.
Лимфангиомы лица, полости рта и шеи. Эти новообразования чаще всего обнаруживаются в возрасте до 1 года, причем наиболее часто при рождении. Лимфангиома одинаково часто локализуется в мягких тканях лица, шеи и несколько реже изолированно поражает язык.
Клинически при капиллярно-кавернозной лимфангиоме лица или шеи определяется тестовая припухлость мягких тканей, сглаженность естественных складок. Кожа обычной окраски или с выраженным сосудистым рисунком подкожных вен при атрофии подкожной жировой клетчатки.
При кистозной или кистозно-кавернозной форме лимфангиомы лица и шеи припухлость может быть ограниченной, контурироваться и выбухать кнаружи или в полость рта. Кожа обычной окраски или с синюшным оттенком за счет просвечивания кистозного содержимого, не спаяна с новообразованием, растянута. Поверхность гладкая или бугристая, пальпация безболезненна. Отмечается симптом зыбления.
Основным диагностическим признаком проявления лимфангиомы на слизистой оболочке полости рта является наличие мелких единичных или множественных пузырьков величиной с просяное зерно, в виде росинок с прозрачным или кровянистым содержимым, рассеянных по всей поверхности слизистой или сгруппированных вместе по линии смыкания губ или зубов и в ретромолярной области. Увеличение числа и размеров пузырьков и кровянистого содержимого в них связано чаще всего с воспалительным процессом или травмой.
Особенностью клинического проявления лимфангиом лица, полости рта и шеи является периодически возникающее воспаление, которое чаще развивается у детей 3 —12 лет, т. е. в периоды наибольшей заболеваемости острыми респираторными и детскими инфекционными заболеваниями. Наиболее частым источником инфицирования лимфангиомы является хронический тонзиллит. Воспаление лимфангиомы лица, полости рта и шеи носит рецидивирующий характер, продолжительность и степень выраженности которого различны.
При лимфангиоме лица у детей в период роста развивается вторичная деформация лицевого скелета как следствие длительного давления новообразования на челюстные кости. Диффузная лимфангиома языка с выраженной макроглоссией вызывает удлинение тела нижней челюсти, чрезмерное развитие подбородочного отдела, уплощение угла между ветвью и телом и нарушение прикуса, что приводит к функциональным нарушениям дыхания, речи и глотания.
Таким образом, несмотря на большое разнообразие клинического проявления лимфангиомы, для нее характерны некоторые патогномоничные признаки: 1) появление с рождения или в раннем возрасте; 2) нестабильность размеров; 3) склонность к воспалению без тенденции к развитию экссудативного гнойного процесса; 4) наличие пузырьковых высыпаний на слизистой оболочке полости рта с серозным или кровянистым содержимым.
Лимфангиому дифференцируют от гемангиомы, нейрофиброматоза, боковой и срединной кист шеи, дермоидной кисты дна рта. Лимфангиомы верхней губы отличают от синдрома Мелькерссона — Розенталя. Воспаленную лимфангиому дифференцируют от острых воспалительных заболеваний в стадии воспалительного инфильтрата.
Лечение проводят с учетом типа лимфангиомы, ее размеров, расположения и возраста ребенка. Большинство больных нуждаются в комплексном лечении: длительное, годами, наблюдение; санация рта, зева и носоглотки; консервативное противовоспалительное лечение при воспалении лимфангиомы; хирургическое лечение; ортодонтическое лечение; логотерапия.
Хирургическое лечение начинают в раннем детском возрасте до развития сопутствующих осложнений. Другие методы лечения лимфангиомы (пункция с отсасыванием содержимого, склерозирующая терапия) являются вспомогательными, дополнительно к оперативному.
Санация рта, зева и носоглотки — одна из форм профилактики воспаления лимфангиом.

 

 

Контрольные вопросы
1. Дайте краткую характеристику лимфангиомы. Расскажите о дифференциальной диагностике ее с гемангиомой.
2.  Перечислите современные методы лечения гемангиом в детском возрасте.
3. Каков механизм действия так называемой склерозирующей терапии?
4.  Каковы механизмы криотерапии, средства ее выполнения.
5. Назовите показания к лучевой терапии новообразований в детском возрасте. Расскажите об особенностях ее проведения.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.