Одонтогенный остеомиелит челюсти

Целевая установка. Изучить этиологию, патогенез, патологическую анатомию, клиническую картину, дифференциальную диагностику, осложнения, профилактику и лечение больных с острой и хронической фазами остеомиелита верхней и нижней челюстей. Обратить внимание на влияние реактивности организма больного на течение и исход этого заболевания, необходимость комплексного лечения остеомиелита челюстей. Остеомиелит челюстей представляет собой инфекционный гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и окружающих ее тканях.

 

Классификация. Остеомиелиты челюстей могут быть одонтогенными (стоматогенными), травматическими, гематогенными и специфическими. Наиболее часто встречаются одонтогенные остеомиелиты. В их течении выделяют три фазы: острую, подострую и хроническую.
В зависимости от протяженности процесса остеомиелит может быть ограниченным и разлитым (диффузным). При ограниченном остеомиелите патологический процесс локализован пределами пародонта двух — трех зубов. Диффузный остеомиелит характеризуется признаками тотального поражения половины или всей челюсти.

 

Клиническая картина. Клиника одонтогенного остеомиелита весьма разнообразна. Она определяется рядом причин: вирулентностью микробов, вызвавших заболевание, состоянием иммунологической реактивности и неспецифических факторов защиты, возрастом больного, локализацией поражения, фазой заболевания.
Острая фаза остеомиелита челюстей. В этой фазе заболевания больные вначале обычно жалуются на боль в области одного зуба, явившегося источником инфекции. Однако вскоре присоединяются признаки воспаления периодонта рядом расположенных зубов. Боль становится более сильной, рвущей, иррадиирующей в глазницу, височную область, ухо.
Одной из характерных жалоб при остеомиелите нижней челюсти является нарушение поверхностной чувствительности красной каймы нижней губы, слизистой оболочки преддверия рта, кожи подбородка с соответствующей стороны (онемение, чувство ползания «мурашек»). При развитии гнойно-воспалительного процесса в околочелюстных мягких тканях боль как бы перемещается за пределы челюсти, появляются жалобы, характерные для остеофлегмоны (припухание, сведение челюстей, боль при глотании, жевании). Больные почти всегда жалуются на головную боль, общую слабость, повышенную температуру, нарушение аппетита и сна.
При опросе больного удается выяснить, что одонтогенному остеомиелиту предшествовали острый апикальный или маргинальный периодонтит или обострение хронического периодонтита. Заболевание нередко возникает после консервативного лечения осложнений кариеса зубов, удаления зубов по поводу обострения хронического периодонтита, нерационального зубного протезирования, приведшего к травме круговой связки зуба и периодонта. В ряде случаев возникновение одонтогенного остеомиелита больные связывают с переохлаждением, перенесенными острыми инфекционными заболеваниями (ОРЗ).
При осмотре больной бледен, нередко заторможен. Изо рта исходит зловонный запах. «Причинный» зуб подвижен, расшатываются и рядом расположенные зубы, перкуссия их болезненна. Десна и слизистая оболочка переходной складки в области зубов, вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс, отечные, гиперемированные. Пальпация их резко болезненная. Под надкостницей альвеолярного отростка и тела челюсти скапливается гной. Вслед за расшатыванием зубов появляется также гнойное отделяемое из зубодесневых карманов. В ряде случаев образуются поддесневые абсцессы. При проникновении гноя в клетчаточные пространства возникают абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей, которые, по нашим данным, имеют место у 59% больных одонтогенными остеомиелитами челюстей. В таких случаях образуется инфильтрация мягких тканей, гиперемия кожных покровов. Рядом с инфильтратом появляется резко выраженный коллатеральный отек мягких тканей, нередко распространяющийся на жевательные мышцы, что ведет к сведению челюстей. При остеомиелите челюсти возникает регионарный лимфаденит.
Одним из наиболее постоянных и ранних симптомов остеомиелита нижней челюсти является утолщение ее края, а также нарушение поверхностной чувствительности красной каймы нижней губы и кожи подбородка, нарушение электровозбудимости зубов.
Для остеомиелита челюстей как для любого острого воспалительного процесса характерны симптомы гнойно-резорбтивной лихорадки. Интоксикация продуктами распада тканей и жизнедеятельности микробов наиболее выражена при разлитых, диффузных остеомиелитах, гиперергическом типе воспалительной реакции. Признаки интоксикации в значительной мере отражены в жалобах больных.
Общая реакция организма проявляется лихорадкой, учащением пульса и дыхания, ознобом, особенно по вечерам, изменениями крови, мочи. При острой фазе остеомиелита температура тела может повышаться от 38 до 40 °С.
Острая фаза остеомиелита челюстей сопровождается нейтрофильным лейкоцитозом (12 — 15 • 109/л) с появлением молодых форм нейтрофильных лейкоцитов (палочкоядерных, юных, миелоцитов), эозино- и лимфопенией. В тяжелых случаях число нейтрофильных лейкоцитов доходит до 17 - 20- 109/л.
Красная кровь в острой фазе одонтогенного остеомиелита у большинства больных не изменяется. Лишь при разлитом поражении кости и околочелюстных тканей, а также у ослабленных больных уменьшается число эритроцитов и снижается содержание гемоглобина. Скорость оседания эритроцитов, как правило, повышается до 40—60 мм/ч. В сыворотке крови больных в острой фазе остеомиелита челюстей появляется в значительном количестве с-реактивный белок, соотношение альбуминов и глобулинов изменяется в сторону преобладания последних.
В результате интоксикации в острой фазе остеомиелита челюстей в моче больных появляются белок, цилиндры, эритроциты.
Острая фаза одонтогенного остеомиелита верхней челюсти отличается более легким течением, укорочением продолжительности заболевания. Остеомиелит верхней челюсти редко осложняется тяжелыми остеофлегмонами.
Диагностика острой фазы одонтогенного остеомиелита челюстей представляет определенные трудности. По нашим данным, только у 54% больных, поступивших в стационар, диагноз был правильным. Чаще всего в поликлиниках устанавливался ошибочный диагноз — периостит челюсти.
Острую фазу одонтогенного остеомиелита необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: 1) острого (или обострившегося хронического) периодонтита; 2) острого гнойного периостита; 3) воспалительных процессов мягких тканей лица (абсцессами, флегмонами); 4) нагноившихся кист челюстно-лицевой области (одонтогенные, дермоидные, эпидермоидные).
Очаг воспаления при остром гнойном периостите локализован на поверхности альвеолярного отростка; в процесс вовлечены надкостница и мягкие ткани, что приводит, как правило, к коллатеральному отеку и формированию поднадкостничных гнойников. При своевременном оперативном вмешательстве (удаление зуба, вскрытие гнойника) и рациональной медикаментозной и физической терапии процесс купируется в течение 3 — 5 дней.
При острой фазе одонтогенного остеомиелита более отчетливо, чем при периостите, выражены общая реакция организма и изменения крови. В процесс вовлекаются все компоненты кости. Челюсть утолщена, отмечаются подвижность нескольких зубов, неврологические расстройства мягких тканей и нарушение; электровозбудимости зубов.
Абсцессы и флегмоны лица и шеи неодонтогенного происхождения, а также возникшие в результате нагноения регионарных лимфатических узлов отличаются от остеофлегмон характерным для них началом. Так, аденофлегмонам предшествует воспалительный процесс в лимфатических узлах. Неодонто- генные флегмоны могут развиваться при наличии инородных тел, осложнений слюннокаменной болезни, «злокачественном» течении фурункулов и карбункулов. Для так называемых изолированных флегмон не характерна выраженная воспалительная реакция периоста.
Кисты челюстно-лицевой области по мере своего роста вызывают прежде всего деформацию мягких тканей или челюстей. Проявления острого воспаления возникают вторично.

Подострая фаза остеомиелита челюстей. Эта фаза кратковременна, характеризуется стиханием острых явлений, понижением температуры тела, уменьшением боли, затиханием воспалительных изменений в околочелюстных мягких тканях, улучшением общего состояния больного (исчезновение слабости, нормализация сна и аппетита). Значительно уменьшаются лейкоцитоз и СОЭ.
Хроническая фаза остеомиелита челюстей. Это самая продолжительная фаза. По мере перехода остеомиелита челюсти в хроническую фазу стихают боли в области челюсти, уменьшается инфильтрация мягких тканей, в местах разрезов или других участков кожи, слизистой оболочки рта появляются свищи с выделением гноя. Отграничение секвестров сопровождается появлением грануляций из свищевых ходов. В области остеомиелитического очага челюсть утолщена, зубы обычно подвижны. Зондирование свища позволяет обнаружить неровные контуры секвестрирующейся кости.
Имеется определенная закономерность между локализацией входных ворот инфекции и характером возникающей секвестрации. При поражении передней группы зубов и премоляров секвестрация ограничивается альвеолярным отростком или средним отделом тела челюсти. В тех случаях, когда источником инфекции являются премоляры и моляры, наряду с поражением альвеолярного отростка и тела челюсти воспалительный процесс распространяется на угол и ветвь нижней челюсти.
Довольно часто при локализации остеомиелитического процесса в области тела нижней челюсти секвестрируются лишь участки кости, прилежащие к «причинному» зубу. Край челюсти остается непораженным. При обширной деструкции тела нижней челюсти может произойти патологический перелом. При остеомиелите ветви нижней челюсти свищи локализуются в поднижнечелюстной, позадинижнечелюстной и околоушной областях, а иногда на шее у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
В результате задержки выделения экссудата через свищи, образования гнойных затеков возникает обострение воспалительного процесса. Одновременно с образованием абсцесса или флегмоны появляются признаки гнойно- резорбтивной лихорадки.
У отдельных больных репаративные процессы протекают весьма активно, иногда преобладая над деструкцией кости. В этих случаях, чаще в области угла или ветви челюсти, возникают так называемые гиперостозные формы, протекающие нередко как первично-хроническое заболевание, без острой фазы. Продолжительность заболевания колеблется от нескольких месяцев до 1 — 2 лет. При этой форме остеомиелита свищи могут отсутствовать. Диагностика гиперостозной первично-хронической формы остеомиелита челюсти может оказаться затрудненной.
Довольно продолжительным течением отличаются так называемые гнездные мелкоочаговые поражения костной ткани. Очаги деструкции располагаются не сплошным массивом, а чередуясь со здоровыми участками костной ткани.
Важное место в диагностике хронического остеомиелита челюстей принадлежит рентгенологическому исследованию, но, поскольку остеомиелита че- ский процесс сопровождается вначале преимущественным поражением губчатой кости, рентгенологически из-за суперпозиции плотного кортикального слоя деструкция не всегда обнаруживается. Лишь при быстром прогрессировании заболевания разрушается и кортикальный слой кости, что выявляется рентгенологически. К 10—14 сут после начала заболевания на рентгенограмме обнаруживаются очаговое или диффузное просветление, остеопороз, затем прослеживается один или несколько очагов деструкции неправильной формы. Очаги разрушения, окруженные плотными склерозированными стенками, чередуются с очагами остеосклероза, кость принимает пестрый грубоволокнистый рисунок. Однако наибольшее диагностическое значение при остеомиелите имеет обнаружение секвестров. Рентгенологическим симптомом секвестра является повышенная интенсивность его тени. Тень секвестра резко выделяется на фоне более прозрачной окружающей костной ткани. Иногда рентгенологически выявляется зона демаркации. При остеомиелите нижней челюсти секвестрация выявляется лишь к концу 3 — 4-й недели. Анатомо-топографические особенности верхней челюсти обусловливают образование секвестров этой кости в более ранние сроки. Секвестры могут иметь самую разнообразную форму — округлую, овальную, многоугольную с неровными краями. Различают центральные, периферические и тотальные секвестры.

Хроническую фазу одонтогенного остеомиелита челюстей дифференцируют от ряда заболеваний: специфических поражений челюстей (актиномикоза, туберкулеза, сифилиса), доброкачественных и злокачественных опухолей.
Большое место в дифференциальной диагностике хронической фазы остеомиелита челюсти отводится цитологическому, а при необходимости и патогистологическому исследованию.

 

 

Лечение. Терапия одонтогенного остеомиелита челюстей в острой фазе должна быть направлена на ликвидацию гнойновоспалительного очага в кости и окружающих мягких тканях. Она включает проведение мероприятий по борьбе с инфекцией и коррекцию нарушений функций организма, вызванных основным заболеванием. Хирургическое лечение состоит из дренирования инфекционного очага в кости путем удаления зуба, явившегося источником инфекции, рассечения мягких тканей при околочелюстных абсцессах и флегмонах с проведением диализа раны.
Удаление зуба в начальной стадии острой фазы одонтогенного остеомиелита является основным и обязательным компонентом терапии этого заболевания. Одновременно с ликвидацией источника инфекции из внутрикостного очага удаляются токсины, продукты тканевого распада, создается отток для гнойного экссудата. Это оперативное вмешательство, помимо дренирования гнойника, приводит к снижению внутрикостного давления, что способствует нормализации кровообращения, предупреждению необратимых изменений в кости, связанных с нарушением микроциркуляции. Для лучшего дренирования внутрикостного гнойника, особенно на нижней челюсти, наряду с удалением зуба целесообразно проводить остеоперфорацию, тем более что в ряде случаев из-за сведения челюстей, неправильного расположения зубов, их ги- перцементоза приходится откладывать удаление «причинного» зуба на несколько дней, ограничиться вскрытием абсцессов и флегмон и проведением комплексной интенсивной противовоспалительной терапии. При подвижности интактных зубов, соседних с «причинным» зубом, необходимо их лигировать или шинировать, а для контроля за состоянием пульпы нужно провести электроодонтометрию. Все оперативные вмешательства при острых остеомиелитах челюстей требуют надежного местного или общего обезболивания.

Оперативное лечение остеомиелита в острой фазе дополняется целенаправленной антибактериальной терапией, основой которой по-прежнему являются антибиотики, несмотря на возрастающую устойчивость к ним гноеродной микрофлоры. Эффективность антибиотикотерапии во многом определяется обоснованным ее применением. Она должна носить строго направленный характер с учетом результатов бактериологического исследования к тому или иному антибиотику. При невозможности проведения подобных исследований, а также до получения данных бактериологического исследования назначаются препараты широкого спектра действия.
В острой фазе одонтогенного остеомиелита предпочтительно использование препаратов, обладающих тропизмом к костной ткани: линкомицина, клиндамицина, террамицина, морфоциклина, вибромицина, фузидина и др.

 

Лечение антибиотиками больных одонтогенным остеомиелитом в острой фазе должно продолжаться до стойкой нормализации температуры тела больного и после этого в течение 7—10 дней. Дозы препаратов должны быть достаточно большими. Каждые 5 — 7 дней необходимо определять чувствительность высеваемой из очага воспаления микрофлоры к антибиотикам.
Практика показывает, что лечение одонтогенного остеомиелита челюстей эффективно при назначении комбинации и чередовании различных антибиотиков (к которым имеется чувствительность микрофлоры), комбинации антибиотиков и сульфаниламидов (стрептоцид, сульфадимезин, норсульфазол). Последние назначаются по 1 г каждые 4 —6 ч. Прием лекарственных средств сопровождают обильным щелочным питьем. С целью нейтрализации бактериальных токсинов назначается дезинтоксикационная терапия, пассивная иммунизация.
Уменьшение общей интоксикации, улучшение реологических свойств крови, коррекция нарушения водно-солевого и белкового баланса, нормализация микроциркуляции и предупреждение развития некрозов по периферии очага воспаления достигаются с помощью декомпрессивной трепанации (удаление «причинного» зуба, трепанация кортикальной пластинки челюсти), назначения антикоагулянтов прямого действия — гепарина, внутривенного введения гемодеза, реополиглюкина, 5% раствора глюкозы, раствора Рингера —Локка, обильного питья.
Для десенсибилизации организма и понижения проницаемости сосудистой стенки применяют 10% раствор хлорида кальция, противогистаминные препараты (димедрол, супрастин, диазолин).
С целью проведения противовоспалительной терапии назначают анаболические гормоны, воздействие полей УВЧ, СВЧ. При предполагаемой недостаточности коры надпочечников и гиперергическом течении воспаления показаны кортикостероиды. Повышение активности неспецифических факторов защиты достигается витаминотерапией (группы А, В, С), назначением молочнорастительной диеты, препаратов так называемой группы адаптогенов (дибазол, пантокрин и др.). При необходимости назначаются лекарственные средства, тонизирующие сердечно-сосудистую систему (кофеин, кордиамин, кокарбоксилаза).
В подострой фазе одонтогенного остеомиелита челюстей продолжается антибактериальная терапия, предупреждающая дальнейшее распространение гнойно-некротического процесса. Проводятся также мероприятия по нормализации микроциркуляции для предупреждения возникновения некроза кости в новых участках, ускорения формирования секвестров. С этой целью назначаются средства и мероприятия, стимулирующие обмен в тканях: анаболические гормоны; метацил, пентоксил; протеолитические ферменты; переливание крови и кровезаменителей, аутогемотерапия, микробные полисахариды — пирогенал, продигиозан; физиотерапия — ультрафиолетовое облучение, электрическое поле УВЧ, СВЧ. Хорошие результаты получены при применении электрофореза гепарина с предварительным озвучиванием зоны поражения. Одновременно с медикаментозным лечением и физиотерапией осуществляется дренирование свищей, предупреждающее развитие обострения.
При хронической фазе одонтогенного остеомиелита челюстей в случаях обострения воспалительного процесса продолжается антибактериальное, противовоспалительное лечение. В этой стадии заболевания производится секвестрэктомия. Сроки оперативного вмешательства намечаются индивидуально. Секвестры на верхней челюсти обычно удаляют через 3 — 4 нед от начала заболевания, на нижней — через 5 — 8 нед и более. При ограниченных остеомиелитах верхней челюсти и альвеолярного отростка нижней челюсти секвестрэктомию производят со стороны полости рта.
Секвестрэктомия на нижней челюсти (особенно при локализации процесса в области угла и нижнего ее края) требует внеротового подхода. Во всех случаях доступ должен быть достаточным для визуального обследования секвестральной полости и полного удаления некротических тканей.
Под надежным обезболиванием рассекают и отслаивают мягкие ткани, кость трепанируют в пределах секвестральной полости. Крупные секвестры извлекают пинцетом, мелкие секвестры и грануляции удаляют при выскабливании секвестральной полости костной ложкой до здоровых слоев кости. Таким же образом выскабливают свищевые ходы. При длительно протекающих процессах свищи иссекают. Небольшую полость лечат под кровяным сгустком. Она может быть заполнена гемостатической губкой с сухим антибиотиком, рану ушивают с оставлением выпускника.
В сомнительных случаях, когда хирург неуверен в полном удалении не- кротизированной ткани, полость рыхло заполняют тампоном, пропитанным йодоформной или 5—10% синтомициновой эмульсией. По мере выполнения полости соединительной тканью тампон подтягивают и меняют каждые 4 — 5 дней. В дальнейшем на рану накладывают вторичные швы.
Секвестрэктомии на нижней челюсти при значительной деструкции кости должно предшествовать шинирование. Зубы с погибшей пульпой трепанируют и подвергают консервативной терапии, если она невозможна — их удаляют.
В стадии стабилизации хронической фазы остеомиелита с преобладанием репаративной регенерации принимаются меры по предупреждению обострения воспалительного процесса, повышаются защитные силы организма путем проведения иммунотерапии, назначения микробных полисахаридов (пироге- нал, продигиозан), поливитаминов, солей кальция и фосфора. По показаниям назначают также анаболические гормоны (ретаболил, неробол), физические методы лечения (электрофорез калия йодида, кальция хлорида на очаг поражения челюсти). При вялом течении хронической фазы остеомиелита для ускорения отторжения некротизированной кости назначают электрофорез 2% раствора сульфата меди или цинка, ультразвук.
После выписки из стационара больных остеомиелитом в хронической фазе следует долечивать в кабинетах реабилитации до полного выздоровления, где осуществляются контроль за процессами репаративной регенерации, санацией полости рта, своевременностью протезирования зубов, предупреждение обострения воспалительного процесса.
Больные, перенесшие диффузные остеомиелиты челюстей с преобладанием деструктивных процессов, подлежат диспансеризации. Под диспансерным наблюдением должны находиться также лица, имевшие в период заболевания или после него осложнения со стороны жизненно важных органов и систем организма (абсцесс легкого, сепсис, тромбоз кавернозного синуса и др.). В этих случаях для диспансерного наблюдения привлекаются невропатологи, оториноларингологи, окулисты и другие специалисты.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.