Одонтогенный гайморит

Целевая установка. Изучить клиническую картину острого и хронического гайморита, особенности одонтогенных гайморитов в отличие от риногенных. Овладеть методами консервативного и хирургического лечения.

 

 

Острый гайморит. Заболевание вначале сопровождается чувством давления и напряжения в области пораженной пазухи, «односторонним закладыванием» носа. В тяжелых случаях появляются резкие боли соответственно расположению верхнечелюстной пазухи.

 

Диагноз заболевания ставят на основании клинического и рентгенологического исследований. Если этих данных недостаточно для установления диагноза, прибегают к пробному проколу верхнечелюстной пазухи, обычно через нижний носовой ход, с последующим ее промыванием. Прокол верхнечелюстной пазухи производят после аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа 3 % раствором кокаина или 1 % раствором дикаина, или 2 % раствором пиромекаина с добавлением адреналина. Иглу Куликовского, специальный троакар или толстую пункционную иглу вводят в пазуху под нижней носовой раковиной, на 1 — 1,5 см кзади от ее переднего конца. После некоторого сопротивления чувствуется внезапное проваливание иглы в пазуху. Легкими рычагообразными движениями проверяют, свободен ли конец иглы в пазухе, после чего пробуют отсосать ее содержимое. Не следует производить слишком энергичного отсасывания, вводить воздух из шприца в пазуху. После отсасывания экссудата пазуху под слабым давлением промывают растворами антисептиков в количестве 150 — 200 мл. При подозрении на одонтогенный гайморит тщательно исследуют состояние полости рта и зубов больного, производят рентгенографию альвеолярного отростка в области дна верхнечелюстной пазухи, электроодонтометрию.
Лечение. Терапия острого одонтогенного гайморита должна быть комплексной. Обязательно удаляют зуб, являющийся источником инфицирования пазухи. При остром гайморите, осложняющем течение периостита, остеомиелита или нагноившейся кисты верхней челюсти, дополнительно рассекают ткани в области верхнего свода преддверия полости рта и дренируют гнойный очаг. Одновременно проводят патогенетическую терапию указанных заболеваний.
При тяжелом течении заболевания, выраженной интоксикации организма осуществляют антибиотикотерапию в течение 7 — 9 сут. Назначают также сульфаниламиды, десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, пипольфен, кальция глюконат), жаропонижающие и анальгетики, физиотерапию (электрическое поле УВЧ, СВЧ). Для улучшения оттока экссудата в нос вводят сосудосуживающие препараты (5 % раствор эфедрина гидрохлорида, санорин, нафтизин и др.). Однако нет уверенности, что при такой терапии все содержимое эвакуируется из пазухи. Поэтому особое значение не только для диагностики, но и для лечения острого гайморита придается проколу верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход с последующим ее промыванием лекарственными растворами (риванол 1 : 1000, фурацилин 1 :5000, калия перманганат) 1 — 2 раза в сутки. Консервативное лечение острого гайморита даже с применением антибиотиков, но без прокола и промывания пазухи, не всегда эффективно.
Хронический одонтогенный гайморит. Это заболевание возникает вследствие неполного излечения острого процесса. Одонтогенные хронические гаймориты чаще развиваются без предшествующих острых явлений. Они проявляются следующими основными симптомами: гнойными выделениями из соответствующей половины носа, нередко со зловонным запахом, нарушением носового дыхания, односторонней головной болью и чувством тяжести в голове, парестезиями и болью в области разветвлений верхнечелюстного нерва. Некоторые из этих симптомов могут быть менее выражены или вообще отсутствуют. При гиперпластических и полипозных формах заболевания, а также свищах челюстных пазух выделения из носа обычно отсутствуют.
На рентгенограмме обнаруживается понижение прозрачности пазухи, которое при гнойной форме гайморита становится интенсивным и гомогенным; при полипозной форме выявляются пристеночная «вуаль» и тени неравномерной величины. В этих случаях большую информацию дает контрастная рентгенография. Она позволяет не только уточнить диагноз, но и установить протяженность и точную локализацию патологического процесса. Хронический гайморит следует дифференцировать прежде всего от одонтогенных кист, злокачественных опухолей верхней челюсти.

Одонтогенные гаймориты в отличие от риногенных характеризуются рядом признаков: 1) болью в зубе или пародонтальных тканях, предшествующей заболеванию; 2) наличием в области верхней челюсти соответственно дну пазухи воспалительного процесса (периодонтит, патологический десневой карман при болезнях пародонта, нагноившаяся киста, остеомиелит); 3) наличием перфоративного отверстия в области дна пазухи; 4) асимметрией лица и болезненностью при пальпации переднелатеральной стенки пазухи; 5) наличием зловонных гнойных выделений из носа крошковато-творожистых масс в промывной жидкости; 6) изолированным поражением одной верхнечелюстной пазухи.

 

Лечение. Хронический гайморит лечат консервативными и хирургическими методами. Лечение заключается в удалении патологического содержимого из пазухи, восстановлении ее дренажной функции, проведении общей и местной этиотропной и патогенетической терапии.
Консервативно лечат серозные, катаральные, гнойные, а в ряде случаев и пристеночные гиперпластические формы хронических синуситов, особенно при небольших сроках заболевания.
Методика операции на верхнечелюстной пазухе. Операцию производят под местной инфильтрационной и проводниковой (тубе- ральная и подглазничная) анестезией. Кроме того, для обезболивания слизистой оболочки носа под нижнюю раковину закладывают тампон, смоченный
3 % раствором кокаина или 1 % раствором дикаина с добавлением адреналина. Разрез слизистой оболочки и надкостницы производят в преддверии рта, ниже переходной складки, от клыка до второго моляра. При необходимости ревизии альвеолярного отростка, а также одномоментного проведения секве- стрэктомии формируют трапециевидный лоскут. С помощью распаторов слизисто-надкостничный лоскут отделяют от кости и обнажают переднюю и часть наружной стенки челюстной пазухи. Кпереди от скулоальвеолярного гребня в месте наиболее тонкой костной стенки производят трепанацию кости борами или торцовой фрезой. Трепанационное отверстие может быть расширено щипцами для операций на придаточных пазухах носа до 1,5 — 2 см. Соответственно костному отверстию иссекают слизистую оболочку пазухи, после чего она становится доступной для осмотра. Удаляют экссудат, полипы, грануляции, участки резко измененной слизистой оболочки. Особенно бережно следует относиться к слизистой оболочке, покрывающей верхнюю стенку и альвеолярную бухту. В верхневнутреннем углу пазухи можно повредить ячейки решетчатой кости и носослезный канал. В области альвеолярной бухты при грубых манипуляциях травмируются кровеносные сосуды и нервы, идущие к зубам верхней челюсти.
После удаления из пазухи патологически измененных тканей накладывают соустье с полостью носа в нижнем носовом ходу. Трепанируют и удаляют часть медиальной стенки пазухи вместе с покрывающей ее слизистой оболочкой размером не менее 1,2 х 1,5 см, затем соответственно костному «окну» иссекают слизистую оболочку носовой полости. При полном удалении слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи выкраивают слизистую оболочку носовой полости с основанием у дна носа и инвагинируют ее в верхнечелюстную пазуху, что создает возможности для ее эпителизации.

 

После освобождения пазухи от кровяных сгустков производят ее тампонаду стерильным тампоном. Конец тампона выводят в нижний носовой ход. На рану переходной складки преддверия рта накладывают узловатые кетгу- товые швы (рис. 72). Сразу же после операции на область верхней губы и щеки накладывают давящую повязку и пузырь со льдом. Тампон извлекают на другой день. На 3 —4-е сутки после оперативного вмешательства верхнечелюстную пазуху промывают через соустье с полостью носа.
С целью уменьшения отрицательных последствий операции по Колдуэллу—Люку наряду с общепринятой противовоспалительной терапией больным с травматическим поражением верхних альвеолярных нервов назначается дибазол, прозерин, витамин Bi, электрическое поле УВЧ, а с 8 —10-го дня— электрофорез калия йодида и новокаина на область верхнего свода преддверия рта и кожи лица (10—15 сеансов). После лекарственной и физиотерапии ощущение онемения, парестезии уменьшается, понижается порог электровозбудимости зубов. Однако у части больных нарушения чувствительности премоляров и моляров необратимы. Игнорирование этих данных может привести к серьезным диагностическим ошибкам врачей-стоматологов.
Прободение дна верхнечелюстной пазухи. Анатомические особенности премоляров и моляров верхней челюсти являются одной из основных причин возникновения перфорации дна верхнечелюстной пазухи во время оперативных вмешательств в области альвеолярного отростка. Образование прободения пазухи, а также последующие нерациональные мероприятия врача ведут к формированию стойкого свища.
Перфорационное отверстие устраняют чаще щечно-десневым, реже — небным лоскутом. При небольшом перфорационном отверстии достаточно «освежить» его края, мобилизовать ткани с вестибулярной стороны и наложить узловатые швы. При значительном размере прободения и длительном сообщении между пазухой и полостью рта выкраивают слизисто-надкостничные лоскуты со стороны преддверия рта или твердого неба.
Непременным условием устранения свища между полостью рта и верхнечелюстной пазухой является обязательная элиминация из нее патологически измененных тканей и гнойного экссудата, а также отсутствие натяжения сформированных лоскутов. Тампонаду верхнечелюстной пазухи в этих случаях производят йодоформным тампоном на 5 —7 дней. Раневую поверхность закрывают защитной пластинкой, изготовленной из пластмассы.

 

 

 

 

Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе

Рис. 72. Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе.
а - линия разреза; б - расширение трепанационного отверстия переднелатеральной стенки кусочками Гайека; в — иссечение слизистой оболочки пазухи; г — вворачивание лоскута слизистой оболочки в пазуху.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.