Методы полного и частичного сохранения жизнеспособной пульпы

Целевая установка. Усвоить показания к применению методов полного и частичного сохранения жизнеспособной пульпы и методику выполнения.
Метод полного сохранения пульпы (биологический). Показанием к применению метода полного сохранения пульпы являются случайное обнажение пульпы и острый очаговый пульпит.
Противопоказано применение биологического метода лечения пульпита больным старше 40 лет; при наличии таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, диабет, авитаминоз и др.; при наличии у больного пародонтита или пародонтоза; локализации кариозной полости в области шейки зуба; снижении электровозбудимости зуба более 25 мкА; деструктивных изменениях в периапикальных тканях; необходимости покрытия зуба в ближайшее время искусственной коронкой; использование его для фиксации протеза.
Для сохранения пульпы при биологическом методе лечения пульпита наибольшее распространение получили пасты, содержащие обезболивающие препараты, антисептики, антибиотики широкого спектра действия, кортикостероиды, а также ферменты и кальция гидроксид. Ведущее место среди перечисленных средств занимает кальция гидроксид, обладающий антимикробным, противовоспалительным и одонтотропным свойствами.
Промышленность выпускает две пасты с кальция гидроксидом для покрытия пульпы: кальцин и кальмецин. Кальмецин, кроме кальция гидроксида, содержит оксид цинка, сухую плазму крови и альбуцид. В качестве растворителя используется раствор метилцеллюлозы. Паста твердеет через 4—5 мин. Кальцин-паста выпускается в тюбике и содержит кальция гидроксид, окись цинка, смесь глицерина с вазелином. Кальцин в основном предназначен для покрытия культи пульпы. Оба препарата имеют выраженную щелочную реакцию (pH 11,0), бактерицидны в отношении гемолитического стрептококка, золотистого стафилококка, кишечной палочки и других представителей микрофлоры.
Методика лечения. Из кариозной полости экскаватором удаляют размягченный дентин, с помощью острого бора обрабатывают полость, избегая перегревания твердых тканей зуба. Чтобы исключить инфицирование пульпы, препарирование осуществляют послойно, а при приближении к пульпе меняют бор на стерильный. Важным условием, которое необходимо соблюдать при препарировании, является также защита кариозной полости и полости зуба от попадания в них слюны.
Установлено, что через плотные слои дентина лекарственные вещества достаточно легко диффундируют в пульпу. Поэтому во избежание ее травмы при проведении биологического метода обнажения пульпы можно не производить.
Кариозную полость промывают теплым 0,9 % раствором натрия хлорида,
0,5% раствором новокаина в сочетании с антибиотиками, ферментами или антисептиками. В последние годы с целью антисептической обработки кариозной полости при лечении пульпита биологическим методом с успехом используют 0,02% раствор хлоргексидина. Этот препарат обладает выраженным антибактериальным свойством и не оказывает повреждающего действия на пульпу зуба.
Обработанную кариозную полость высушивают сухими стерильными тампонами (спирт и эфир вызывает дополнительное раздражение пульпы). Затем дно обработанной полости покрывают твердеющей пастой одонтотропного действия (кальмецин, кальцин и др.). Частая и многократная смена повязок не исключает возможности травмы и вторичного инфицирования пульпы зуба.
При сомнениях в диагнозе пульпита под повязкой из искусственного дентина целесообразно оставить либо тампон, смоченный в растворе хлоргексидина, фермента, глюкокортикоида, либо пасту с этими препаратами. При клиническом благополучии во второе или третье посещение зуб окончательно пломбируют с наложением на дно полости кальцийсодержащей или другой одонтотропной пасты.
Лекарственные вещества можно наложить повторно, если боль стала менее интенсивной. В случае усиления боли после двукратного наложения лечебной пасты следует отказаться от применения этой методики.
Одновременно с наложением лечебной пасты в это же посещение можно назначить сеанс микроволновой терапии на область периапикальных тканей (2 Вт в течение 3 мин). Процедуру повторяют во второе посещение после наложения постоянной пломбы.
Клиническими критериями благоприятного исхода лечения пульпита биологическим методом являются отсутствие боли, лежащие в пределах нормы показатели электровозбудимости пульпы зуба, а в отдаленные сроки отсутствие на рентгенограмме изменений периодонтальной щели.
Кроме кальция гидроксида, для сохранения пульпы оказались эффективными и кортикостероиды, обладающие противовоспалительным свойством. Длительный контакт кортикостероидов с пульпой нежелателен вследствие способности их снижать дентиногенез. Поэтому кортикостероиды накладывают на воспаленную пульпу в первое посещение больного на 2—3 сут в целях купирования воспалительного процесса. Перед наложением постоянной пломбы во второе посещение лечебную прокладку с кортикостероидом необходимо заменить на одонтотропную пасту. Одонтотропными свойствами, кроме кальцийсодержащих препаратов, обладают коллагеновая паста, костная мука, лизоцим-витаминная паста, препараты гиалуроновой кислоты.
Метод частичного сохранения пульпы (метод витальной ампутации). Метод основан на сохранении жизнеспособности не всей, а только корневой пульпы. В связи с этим показания к его применению более широкие. Он дает более надежные результаты при лечении пульпита многокорневых зубов (моляров) при следующих диагностических показаниях: 1) случайное обнажение пульпы;
2)  острый очаговый пульпит; 3) хронический фиброзный пульпит (при электровозбудимости пульпы до 40 мкА).

Методика лечения. После соответствующей анестезии (инфильтрационная, проводниковая или наркоз) размягченный дентин удаляют из кариозной полости, последнюю тщательно обрабатывают ферментами или антисептиками. Затем стерильным бором вскрывают полость зуба и удаляют коронковую пульпу.
В связи с тем, что устьевая часть пульпы наиболее часто подвергается некрозу, с помощью небольшого шаровидного бора ее удаляют или прижигают шаровидным электродом диатермокоагулятора в течение 2 с. Коагуляция устьевой пульпы создает более благоприятные условия для последующей ее регенерации. Затем при необходимости осуществляют гемостаз, промывают коронковую полость и на корневую пульпу без давления накладывают кальцин, кальмецин или другую комбинацию лекарственных препаратов.

Преобладает мнение о целесообразности пломбирования зуба в первое посещение во избежание инфицирования и травмы раневой поверхности пульпы при смене повязки. Другая методика предполагает осуществлять смену повязки на постоянную пломбу через 3 — 4 нед. Как показали гистологические исследования, в месте ампутации пульпы откладывается твердая субстанция, которая имеет вид дентиноподобной ткани, под ней корневая пульпа сохраняется или замещается соединительной тканью.
Сохранившая жизнеспособность корневая пульпа является барьером, защищающим периодонт от проникновения микрофлоры.
Осложнения и их устранение. При использовании метода полного или частичного сохранения пульпы возможны следующие осложнения.
1.   Усиление боли после наложения лечебной пасты, временной или постоянной пломбы. Это осложнение может быть связано с погрешностями в диагностике, несоблюдением правил асептики, неполным удалением размягченного и пигментированного дентина, недостаточной изоляцией зуба от попадания слюны, грубым и травматичным препарированием кариозной полости, использованием спирта и эфира для обработки кариозной полости. Рекомендуется замена препарата для лечебной прокладки или частичное удаление пульпы (если применяли биологический метод).
При отсутствии эффекта отказываются от попытки сохранить пульпу зуба и переходят к экстирпационным методам лечения пульпита.
2.   Кровотечение, которое возникает после удаления коронковой пульпы и диатермокоагуляции при проведении метода витальной ампутации, устраняется путем повторной диатермокоагуляции, наложением гемостатической губки или оксицеллодекса на устья корневых каналов.
3.   Аллергическая реакция на применение анестетика или препарата, входящего в состав лечебной пасты. Для профилактики этого осложнения следует более тщательно собирать аллергологический анамнез, выявлять факторы риска.
Лечение зависит от формы проявления аллергической реакции, проводится по разработанным схемам, включает проведение десенсибилизирующей терапии, по показаниям — введение препаратов для повышения артериального давления и стимуляции сердечной деятельности и дыхания, для снятия бронхоспазма, коронароспазма, противошоковые средства, лекарственные препараты для седативной терапии и разрушения пенициллина и др.
4.  После проведения частичного удаления пульпы возникает боль от температурных раздражителей. Причиной может быть неполное удаление пульпы из устьев каналов. Необходимо удалить оставшуюся пульпу.

 

 

Контрольные вопросы
1. Каковы показания и противопоказания к полному и частичному сохранению воспаленной пульпы?
2. Техника лечения пульпита с полным сохранением пульпы (биологический метод).
3. Техника лечения пульпитах частичным сохранением пульпы (витальная ампутация).
4. Терапевтический эффект микроволновой терапии.
5. Какие лекарственные препараты применяют для лечения пульпита биологическим методом?            *
6. Как проводится витальная и девитальная экстирпация пульпы?
7. Какие недостатки имеет метод девитальной ампутации?

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.