Методы лечения пульпита, лечение пульпита с применением девита лизирующих средств

Целевая установка. Научиться основным принципам лечения воспаленной пульпы с применением мышьяковистой и параформальдегидной паст.

Лечение пульпита предусматривает: 1) ликвидацию очага воспаления в пульпе и устранение боли; 2) стимуляцию процессов заживления и дентинообразования; 3) предупреждение распространения воспалительного процесса на периодонт; 4) восстановление функции зуба.
Применяемые в настоящее время методы лечения пульпита условно можно представить в виде следующей упрощенной схемы:

 

 

методы лечения пульпита

 

 

 

Существуют определенные показания и противопоказания к проведению этих методов, что определяется клиническим диагнозом пульпита и рядом дополнительных условий (анатомические особенности строения зуба, состояние больного, его возраст и некоторые другие факторы).
Удаление пульпы с применением девитализируннцих средств (метод деви- тальной экстирпации). Показаниями к лечению пульпита методом, девитальной экстирпации являются острый диффузный пульпит, хронический фиброзный пульпит (при понижении электровозбудимости пульпы более 40 мкА), хронический гангренозный, хронический гипертрофический пульпит и хронический пульпит в стадии обострения.
Противопоказаниям^ к полному удалению пульпы являются:
а)    зубы с несформированными корнями (молочные и постоянные);
б)   молочные зубы с рассасывающимися корнями;
в)  зубы с недоступными (непроходимыми) для инструментальной и медикаментозной обработки каналами в молярах и премолярах.
Удаление воспаленной пульпы после наложения некротизирующей пасты состоит из нескольких этапов:
1)   препарирование кариозной полости;
2)   вскрытие полости зуба и наложение некротизирующей пасты;
3)   раскрытие полости зуба и удаление некротизированной коронковой и корневой пульпы;
4)    механическая и медикаментозная обработка корневого (корневых) каналов;
5)   пломбирование каналов и сформированной полости в коронке;
6)   восстановление анатомической формы зуба.

 

Методика препарирования кариозной полости и вскрытия полости зуба состоит в следующем. Небольшим шаровидным или фиссурным бором раскрывают кариозную полость так, чтобы был хороший доступ к полости зуба. Затем экскаватором освобождают полость от размягченного дентина и опилок. Зуб изолируют от слюны ватными тампонами, кариозную полость высушивают и на дно на 2 — 3 мин накладывают тампон с обезболивающей жидкостью. После обезболивания небольшим шаровидным стерильным бором в одной точке вскрывают пульпу и накладывают некротизирующую пасту. Количество мышьяковистой пасты, необходимое для некротизации пульпы, по объему не должно превышать головку шаровидного бора № 1, чтобы избежать передозировки и с развития осложнения — мышьяковистого периодонтита.
Время действия некротизирующей пасты в однокорневых зубах до 24 ч, в многокорневых — до 48 ч (рис. 40).
Действие мышьяковистой кислоты на пульт часто сопровождается болью различной продолжительности и интенсивности. Уменьшить боль позволяет наложение пасты на обнаженную пульт (отток экссудата уменьшает механическое сдавливание пульпы). Введение в состав мышьяковистой пасты различных анестетиков также способствует уменьшению болей. С этой же целью поверх мышьяковистой пасты накладывают ватный тампон с обезболивающим веществом (кокаин, гвоздичное масло, эвгенол, жидкость Платонова и т. д.). Наиболее рациональной следует считать следующую пропись мышьяковистой пасты:
Rp.: Ac. Arsenicosi 3,0 Thymoli
Cocaini hydrochlorici aa 0,5 M. f. pasta
DS. Для девитализации пульпы зуба

 

Пасту наносят на кончике зонда или на небольшом ватном тампоне. Сверху накладывают рыхлый ватный тампон с тем или иным обезболивающим веществом (без избытка жидкости). Если больной не может явиться в установленный срок, применяют пасту на основе параформальдегида по следующей прописи:
Rp.: Paraformaldegidi 9,0 Anaesthesini 1,0 Eugenoli q. s.
M.f. pasta
DS. Для замедленной девитализации пульпы зуба

 

Пасту накладывают на срок 1 — 2 нед. Кариозную полость закрывают без давления жидко замешенным искусственным дентином. Давление на пульпу, оказываемое густо замешенным дентином, вызывает приступ острой боли. Особое внимание необходимо уделять наложению повязок на глубокие кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях (придесневые).
Так как в дальнейшем необходимо создать хороший доступ к корневым каналам, кариозную полость препарируют, удаляя нависающие края эмали, пигментированный и размягченный дентин. Кариозную полость расширяют шаровидным бором, формируют фиссурным бором или обратным конусом. Полости I и II классов препарируют так, чтобы полость зуба можно было раскрыть с жевательной поверхности, полости III и IV классов выводят до середины язычной поверхности резцов и клыков; при полостях V класса доступ к пульпе осуществляют через трепанационное отверстие на жевательной поверхности моляров и премоляров и с-середины язычной поверхности резцов и клыков.
После этого удаляют дентинные опилки, обрабатывают полость 3% раствором перекиси водорода, затем раскрывают полость зуба.
Войдя в полость зуба, подрывающими движениями изнутри кнаружи шаровидным бором расширяют трепанационное отверстие, создавая свободный подход к устью (устьям) канала. Обращают внимание на то, чтобы не было навесов над устьями каналов. Для этого стенки полости обрабатывают фиссурным бором или снимают навесы подрывающими движениями шаровидного бора изнутри кнаружи (рис. 41).

 

 

 

Наложение мышьяковистой пасты
Рис. 40. Наложение мышьяковистой пасты.
1 — мышьяковистая паста; 2 — рыхлый ватный тампон; 3 — искусственный дентин.

 

 

Иногда возникает необходимость в трепанации коронок интактных зубов (при необходимости депульпирования зуба по ортопедическим показаниям, при травме, в качестве подготовительных мероприятий при операциях), а также зубов при наличии кариозных полостей V класса. В тех случаях, когда кариозные полости III — IV классов невелики, их пломбируют, а трепанируют зуб с язычной поверхности.
Трепанирование интактной коронки зуба удобнее всего начинать алмазным или твердосплавным бором с помощью турбинной бормашины. При отсутствии таких боров эмаль предварительно частично сошлифовывают карборундовой головкой, а затем углубляются в нее краем небольшого обратного конуса или колесовидного бора. После удаления слоя эмали препарирование дентина продолжают стальным шаровидным бором, удерживая его параллельно продольной оси. Трепанацию интактных коронок боковых резцов верхней челюсти осуществляют с язычной поверхности в области слепой ямки. В соответствующем участке создается трепанационное отверстие и у центральных резцов и клыков верхней челюсти, не имеющих этой ямки. Не следует забывать, что у отдельных зубов рог пульпы может располагаться ближе к режущему краю или бугорку и при препарировании полости зуба со стороны слепой ямки в этих участках может сохраняться часть пульпы. Поэтому расширяют трепанационное отверстие, доводя его до рога пульпы включительно.
Премоляры и моляры трепанируют с жевательной поверхности.
В процессе раскрытия полости зуба после некротизации пульпы одновременно удаляют часть коронковой пульпы, оставшуюся коронковую пульпу в многокорневых зубах удаляют экскаватором. Кровь и опилки дентина удаляют с помощью небольших ватных тампонов, смоченных раствором перекиси водорода и спирта. Затем шаровидным бором расширяют устье корневого канала и приступают к удалению корневой пульпы с помощью пульпоэк- страктора соответствующего размера. Перед введением пульпоэкстрактора в корневой канал целесообразно нанести на его устье 1—2 капли антисептического раствора, что уменьшает опасность дополнительного инфицирования пульпы. Антисептические растворы, трипсин или химопсин наносят с помощью стоматологического пинцета или кисточки из ваты, накрученной на корневую иглу.

 

 

 

Вход в корневые каналы моляров клыков и резцов

Рис. 41. Вход в корневые каналы моляров клыков и резцов.
а, в — неправильно, б, г — правильно.

 

 

Пульпоэкстрактор осторожно и без усилий вводят в канал по стенке до упора, после чего 1—2 раза поворачивают вокруг оси. Инструмент плавно, без рывков, извлекают из канала вместе с пульпой. Чтобы освободить пульпоэкстрактор от пульпы, его погружают в каплю 2 % раствора хлорамина или перекиси водорода, нанесенных на стеклянную пластинку, и кончиком зонда освобождают от пульпы. Показателем полного извлечения корневой пульпы является отсутствие болезненности и кровоточивости из канала после повторного введения в него пульпоэкстрактора. В процессе работы целесообразно определить глубину корневого канала с помощью глубиномера, сопоставляя данные измерения с табличными (табл. 1 и 2). Наиболее точное измерение длины канала зуба производится под рентгенологическим контролем, когда на снимке виден уровень расположения глубиномера, введенного в корневой канал. Для этих же целей можно использовать корневые иглы. Если необходимо, корневые каналы расширяют с помощью эндодонтических инструментов. При наличии полного комплекта эндодонтических инструментов целесообразно начинать обработку канала с помощью рашпиля, которым разрыхляют дентин. Дрильбор предназначен для прохождения и расширения канала по длине корня, бурав — для удаления дентина с боковых стенок корневого канала. С помощью корневой развертки устраняют суженные участки корневого канала, придают ему цилиндрическую или конусовидную форму. После этого приступают к медикаментозной обработке корневого канала. Для обработки каналов однокорневых зубов используют протеолитические ферменты,
3  % раствор перекиси водорода, 1 — 2 % раствор хлорамина, 1 % раствор йоди- нола, 1 % раствор декамина и некоторые другие средства. Для медикаментозной обработки труднопроходимых каналов моляров при пульпите пользуются резорцин-формалиновым методом.

 

Таблица 1
Длина зубов (в миллиметрах)

Зубы

 

1

2

3

4

5

6

7

8

Верхней

Максимальная + 10%

27,5

25

29,7

23

24

24

23

20

челюсти

Средняя

25

23

27

21

22

22

21

18

 

Минимальная — 10%

22,5

21

24

19

20

20

19

16

Нижней

Максимальная + 10%

23

24

28,5

24 .

24

24

23

20

челюсти

Средняя

21

22

26

22

22

22

21

18

 

Минимальная — 10%

19

20

23,5

20

20

20

19

16

 

Таблица 2
Средняя длина корней (в миллиметрах)

Зубы

1

2

3

4

5

6

7

8

Верхней челюсти Нижней челюсти

13,3
12,0

12.9
13.9

18,1
14,9

14,0
14,7

14.6
15.6

14,5
14,8

13,8
14,3

13,5
14,0

 

Хорошо проходимые каналы резцов, клыков и премоляров следует пломбировать до верхушечного отверстия твердеющей пастой (цинк-эвгеноловая, эндодент) или фосфат-цементом, а узкие корневые каналы моляров — парацином, резорцин-формалиновой пастой. Поверх пасты накладывают изолирующую прокладку из искусственного дентина и постоянную пломбу.
Указанные этапы полного удаления пульпы (метод девитальной экстирпации) чаще проводят в два посещения: в первое посещение накладывают деви- тализирующую повязку, во второе осуществляют раскрытие полости и удаление корневой и коронковой пульпы, медикаментозную и, по показаниям, инструментальную обработку, а также пломбирование корневого канала и наложение постоянной пломбы.
При лечении многокорневых зубов указанным методом в ряде случаев пломбирование труднодоступных каналов и наложение постоянной пломбы производят в третье посещение, так как возникает необходимость в инструментальном расширении этих каналов, двукратном проведении импрегнационного метода и т. д.
Частичное удаление пульпы (метод девитальной ампутации). Показаниями к проведению этого метода являются острый диффузный пульпит, хронический диффузный пульпит (при снижении электровозбудимости пульпы более 40 мкА), хронический гангренозный и хронический гипертрофический пульпит и хронический пульпит в стадии обострения в многокорневых зубах в случаях полной непроходимости каналов или тяжелого состояния больного.
Вначале осуществляют препарирование кариозной полости, вскрытие последней и наложение девитализирующей пасты. Затем раскрывают полость зуба, удаляют коронковую пульпу, шаровидным бором расширяют устья корневых каналов, а их содержимое подвергают 2 — 3-кратной импрегнации мумифицирующими средствами. Для этого наиболее часто используют резор- цин-формалиновую смесь, которую наносят на устья каналов и корневой иглой стремятся продвинуть в устье. Корневая пульпа и частично слой предентина пропитываются резорцин-формалиновой жидкостью, которая затем полимеризуется и превращается в стекловидную массу, не подвергающуюся в дальнейшем гнилостному распаду.
Импрегнирующую жидкость необходимо вводить на большую глубину, поэтому целесообразно в первое — второе посещение применять резорцин- формалиновую смесь без катализатора (7% спиртового раствора едкого натра и антиформина) и лишь перед окончанием пломбирования зуба (в третье посещение) ввести в смесь ускоритель полимеризации — катализатор.
Над устьями каналов оставляют резорцин-формалиновую или асфалино- вую пасту, парацин и др. Использование паст, не оказывающих мумифицирующего действия (йодоформная паста с антибиотиками, сульфаниламидами и др.), в значительном числе случаев в отдаленные сроки приводит к периодонтиту.
Комбинированный метод лечения. Показаниями к применению этого метода являются острый диффузный пульпит, хронические формы пульпита многокорневых зубов с труднопроходимыми корневыми каналами и одним доступным для обработки и пломбирования каналом. При лечении пульпита в таких зубах вначале проводят частичное удаление размягченных и пигментированных тканей кариозной полости, вскрытие полости зуба, наложение девитализирующей пасты (мышьяковистой или параформальдегидной). В следующее посещение раскрывают полость зуба, удаляют коронковую пульпу. После антисептической обработки полости зуба шаровидным бором расширяют устья корневых каналов. Затем из небного канала моляров верхней челюсти и заднего канала моляров нижней челюсти полностью удаляют корневую пульпу, а корневой канал после антисептической обработки и высушивания пломбируют какой-либо твердеющей пастой до верхушечного отверстия корня зуба. Сохранившуюся в непроходимых каналах пульпу 2—3 раза подвергают импрегнации, мумифицируют резорцин-формалиновой смесью с последующим оставлением над устьями каналов резорцин-формалиновой пасты или парацин-цемента.
Осложнения при лечении пульпита методами девитальной ампутации и экстирпации. Могут возникнуть следующие осложнения:
1.   Усиление боли после наложения временной пломбы. Это объясняется тем, что повязка давит на пульпу. Необходимо заменить повязку, наложив ее без давления.
2.   Попадание мышьяковистой кислоты на десну из-под плохо наложенной временной повязки, как правило, вызывает некроз десны, а иногда и костной ткани альвеолярного отростка или альвеолярной кости.
Чтобы избежать этого осложнения, необходимо поверх мышьяковистой пасты накладывать ватный тампон небольшого размера. Надо проследить, чтобы тампон с обезболивающим веществом не располагался близко к краю кариозной полости. При наложении повязки из водного искусственного дентина (применение масляного дентина не рекомендуется вследствие его медленного затвердения и возможного смещения повязки) последний необходимо замешивать менее густо, чтобы иметь время для уплотнения повязки ватным тампоном и таким образом более качественного ее наложения. Во время наложения повязки из искусственного дентина на полость II класса между зубами следует ввести и укрепить металлическую или целлулоидную пластинку, что также облегчает создание герметизма.
При ожоге мышьяковистой кислотой пораженный участок десны промывают раствором перекиси водорода и присыпают жженой магнезией. Для ограничения действия мышьяковистой кислоты десну смазывают настойкой йода. На 2 —3-й день после возникновения осложнения рекомендуется выжидательная тактика с осторожным удалением омертвевших тканей после образования демаркационной зоны.
3.   Возникновение острого («мышьяковистого») периодонтита (стадия интоксикации) возможно либо в результате передозировки мышьяковистой кислоты, либо вследствие несоблюдения сроков пребывания этого лекарственного препарата в зубе (более 48 ч).
Необходимы быстрое и полное удаление коронковой и корневой пульпы и введение в корневой канал (каналы) лекарственной смеси, обладающей обезболивающим и мягко действующим антисептическим свойством, или антидота мышьяка (5% раствор унитиола).
4.   Отлом пульпоэкстрактора или расширяющего эндодонтического инструмента. В этих случаях следует попытаться удалить обломок инструмента с помощью специальных щипцов или пинцета (предварительно высверливают дентин вокруг обломка). Если обломок извлечь из канала не удается, то проводят электрофорез с последующей импрегнацией содержимого канала резорцин-формалиновой жидкостью.
5.   Возникновение боли постоянного характера и боли при накусывании на зуб связано с переходом воспалительного процесса на периодонт. Если указанные симптомы не удается устранить с помощью физиотерапевтических процедур (УВЧ, дарсонвализация и т. д.) и указанные признаки воспаления периодонта нарастают, необходимо удалить пломбу и пломбировочный материал и проводить лечение — как при остром периодонтите.
6.   Перфорация в области дна полости зуба или ее стенок. Перфорационное отверстие следует закрыть эвгеноловой твердеющей пастой, кальмеци- ном, норакрилом, серебряной амальгамой или фосфат-цементом. В моляре перфорационное отверстие целесообразно предварительно обработать 30% раствором серебра нитрата. После устранения перфорации проводят лечение по обычной схеме.
7.   Возникновение боли в зубе от температурных раздражителей связано с неполным удалением пульпы. Под анестезией следует удалить оставшуюся пульпу.

 

 

 

Контрольные вопросы
1. Задачи лечения пульпита.
2. Какие существуют методы лечения пульпита?
3. Каковы показания и противопоказания к полному и частичному удалению пульпы?
4.  Методика проведения девитальной экстирпации пульпы.
5. Методика проведения девитальной ампутации пульпы.
6.  Комбинированный метод лечения пульпита, его особенности.
7. Перечислите лекарственные вещества и пломбировочные материалы, применяемые при девитальных методах лечения пульпита.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.