Местная анестезия

Целевая установка. Научиться проведению инфильтрационной и проводниковой анестезии периферических ветвей тройничного нерва. Ознакомиться со способами обезболивания верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов у круглого и овального отверстий большого крыла клиновидной кости.
При инфильтрационной анестезии депо анестетика создают в мягких тканях лица, на надкостнице, под надкостницей и, кроме того, в губчатом слое челюстей.
Для проводниковой анестезии периферических ветвей тройничного нерва раствор анестетика вводят в зону расположения альвеолярных, подглазничных, больших небных, резцового, подбородочных отверстий и отверстий нижней челюсти или в клетчаточные пространства, по которым проходят одноименные ветви.
Стволовую анестезию верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов проводят у круглого или овального отверстия клиновидной кости.

 

 

Инфильтрационная анестезия

 

При инфильтрационнойанестезии мягких тканей лица проводят антисептическую обработку кожи операционной зоны, закрывают лицо больного стерильной простыней или полотенцем. Пользуются шприцем вместимостью 2 мл с тонкой короткой иглой. По линии предстоящего разреза в толщу кожи вводят 0,25—0,5 мл 1% раствор анестетика, создавая так называемую лимонную корочку. Повторные вкол иглы и введение раствора анестетика производят со стороны участка, в котором наступило обезболивание. Затем с помощью шприца вместимостью 5 или 10 мл с длинной иглой (4 — 6 см) вводят раствор анестетика в подкожную клетчатку, выходя за пределы операционной области.
Дальнейшую послойную инфильтрацию тканей проводят по естественным межфасциальным футлярам, используя метод ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому.
Во время проведения инфильтрационной анестезии зубов и альвеолярных отростков врач находится справа от пациента. Зеркалом или шпателем отводят верхнюю (или нижнюю) губу. Иглу вводят в ткани переходной складки под углом 40—45° к поверхности альвеолярного отростка до надкостницы. Срез иглы должен быть обращен к кости. Над верхушками корней зубов, подлежащих обезболиванию, вводят 1,0 —1,5 мл 1—2% раствора анестетика.
Исключением из правила является медиальный щечный корень первого верхнего моляра. Он окружен плотным слоем компактной кости, образующим скулоальвеолярный гребень, который препятствует проникновению раствора анестетика к нерву. Поэтому для обезболивания указанного корня раствор анестетика следует вводить на уровне верхушки корня второго премоляра. Отсюда он легче достигает нервов до вступления их в зону плотной кости. Для обезболивания дистального щечного корня этого зуба раствор анестетика вводят над его верхушкой. Затем вводят 0,5 мл обезболивающего раствора с небной стороны в угол, образованный небным и альвеолярным отростками верхней челюсти, на уровне или дистальнее зуба.

 

 

 

 

Положение иглы при поднадкостничной анестезии

Рис. 4. Положение иглы при поднадкостничной анестезии.

 

Рис. 5. Положение иглы при внутрикостной анестезии.

 

 

 

Недостаточное обезболивание зубов или альвеолярного отростка обычно отмечается при введении раствора анестетика в рыхлую соединительную ткань, расположенную далеко от верхушки корня зуба, подлежащего обезболиванию.
Инфильтрационная анестезия не показана, если на месте введения обезболивающего раствора имеется воспалительный процесс.
П однадкостничная анестезия является методом выбора, особенно при болезненных вмешательствах на пульпе зуба, когда обычная инфильтрационная анестезия недостаточно эффективна. Для поднадкостничной анестезии применяют короткую (до 30 мм) тонкую острую иглу и шприц вместимостью 2 мл. Иглу вкалывают между десневым краем и проекцией верхушки корня на слизистую оболочку переходной складки. Срез иглы должен быть обращен к кости. Прокалывают слизистую оболочку и вводят 0,5 мл раствора анестетика. Через 20 — 30 с прокалывают надкостницу, иглу располагают к длинной оси зуба примерно под углом 45° и несколько продвигают под надкостницей по направлению к верхушке корня зуба (рис. 4). Для введения раствора анестетика под надкостницу необходимо нажимать на поршень шприца значительно сильнее, чем при введении обезболивающего раствора в клетчатку, расположенную над надкостницей.
С небной стороны поднадкостничную инфильтрационную анестезию проводят по той же методике, что и с вестибулярной стороны.
Внутрикостная анестезия показана, если обычная инфильтрационная или проводниковая анестезия не позволяют добиться достаточного обезболивания при лечении, удалении зубов или при других операциях на альвеолярном отростке. В указанных случаях можно ввести 1 — 2 % раствор анестетика непосредственно в губчатую кость между корнями зубов. С этой целью на месте вкола иглы проводят анестезию и рассекают слизистую оболочку, после чего на малых оборотах бормашины трепаном или шаровидным бором трепанируют кортикальный слой кости сразу же над (на верхней челюсти) или под (на нижней челюсти) межзубным сосочком. Бор продвигают в губчатую кость межкорневой перегородки под углом 45° к продольной оси зуба.

 

 

 

Через образованный канал иглу вводят в спонгиозную кость межзубной перегородки и медленно впрыскивают до 1,5 мл обезболивающего раствор (рис. 5). Сразу же наступает глубокая анестезия соседних зубов. Следует иметь в виду, что диаметр трепана или головки бора должен соответствовать диаметру иглы, так как при большем диаметре канала раствор анестетика выльется в рот.

 

 

Проводниковая анестезия на верхней челюсти

Анестезия задних верхних альвеолярных ветвей тройничного нерва (туберальная анестезия) показана при хирургических вмешательствах в области верхних моляров, а также в соответствующем отделе альвеолярного отростка. Для этого предложены внеротовые и внутриротовые способы.
Внеротовые способы туберальной анестезии имеют ряд преимуществ: операционное поле более удобно для обзора и манипуляций иглой, есть все условия для надежной дезинфекции места вкола иглы, по пути продвижения иглы значительно реже встречаются сосуды и, следовательно, почти полностью исключается возможность образования гематом. При выключении задних верхних альвеолярных ветвей врач располагается справа от больного. Для определения глубины прохождения задних верхних альвеолярных ветвей линейкой измеряют расстояние от нижненаружного угла глазницы до передненижнего угла скуловой кости. Это расстояние можно измерить другим способом. Врач устанавливает указательный палец левой руки в нижнелатеральный угол глазницы, а большим пальцем той же руки определяет передненижний угол скуловой кости. Расстояние между этими точками отмечают на игле шприца предварительно надетым на нее кусочком стерильной резинки. Затем, обработав кожу спиртом или настойкой йода, вкалывают иглу под передненижний угол скуловой кости и продвигают ее под скуловой костью по прямой линии на нужную глубину под углом примерно 90° к линии, соединяющей верхний край наружного слухового прохода с нижним краем глазницы, и под углом 45° к медиальной сагиттальной плоскости (рис. 6). Игла проходит через кожу, подкожную жировую клетчатку, жировой комок щеки до бугра верхней челюсти. По пути следования иглы и у бугра верхней челюсти вводят 2 —5 мл обезболивающего раствора. Через 10 — 15 мин наступает обезболивание зоны иннервации задних верхних альвеолярных ветвей. Иногда отмечается блокада верхнего среднего и переднего альвеолярных нервов.
Анестезию передних и средних верхних альвеолярных ветвей верхнечелюстного нерва у подглазничного отверстия (инфраорбитальная анестезия) проводят внутриротовым и внеротовым способами. При внутриротовом способе обезболивания рекомендуют вкалывать иглу в переходную складку преддверия рта в любой точке от верхних резцов до премоляров, однако наиболее короткое расстояние от преддверия рта к подглазничному отверстию — на уровне второго верхнего премоляра.
Иглу вкалывают в переходную складку на уровне второго премоляра и продвигают вдоль зуба по направлению к подглазничному отверстию.

 

 

 

 

Положение шприца и иглы при внеротовом способе обезболивания задних, верхних альвеолярных ветвей тройничного нерва по Егоров

Рис 6. Положение шприца и иглы при внеротовом способе обезболивания задних, верхних альвеолярных ветвей тройничного нерва по Егорову.
А — передненижний угол скуловой кости; В — нижнелатеральный угол глазницы; С — конечный пункт продвижения иглы; ДЕ — франкфуртская горизонталь. gAF — угол наклона иглы.

 

 

Внутриротовые способы анестезии подглазничной области имеют существенные недостатки: трудно добиться стерильности места вкола иглы; игла проходит по мягким тканям более длинный путь; в ряде случаев травмирует сосуды, что иногда приводит к развитию гематомы.
Некоторые авторы считают необходимым во всех случаях вводить иглу в подглазничный канал на 8—10 мм. Без этого, по их мнению, невозможно надежное обезболивание. Однако более убедительна точка зрения, что при введений иглы в канал обязательно повреждаются нерв и сосуды.
Чтобы избежать недостатков внутриротового способа инфраорбитальной анестезии, можно рекомендовать внеротовой способ обезболивания в области подглазничного отверстия. Врач располагается также справа от пациента. Для определения проекции подглазничного отверстия на кожу указательным пальцем левой руки ощупывают подглазничный шов — на 5 —8 мм ниже шва находится подглазничное отверстие. Если подглазничный шов не определяется, то отыскивают точку, расположенную на границе средней и внутренней третей нижнего края орбиты, и отступают от нее до 8 мм вниз к подглазничному отверстию. Ногтевой фалангой указательного пальца левой руки отмечают на коже точку над подглазничным отверстием. Иглу вкалывают на 0,5—1,0 см ниже и медиальнее, продвигают по направлению к подглазничному отверстию до упора в кость и вводят 1,5 —2,0 мл раствора анестетика. Если необходимо ввести раствор анестетика непосредственно в подглазничный канал, то выпускают небольшое количество (до 0,5 мл) его у одноименного отверстия и осторожно ощупывают иглой кость. Врач отмечает попадание конца иглы в отверстие, а пациент в это время нередко испытывает резкую боль от соприкосновения иглы с нервным стволом. Иглу осторожно продвигают по каналу на глубину 5 — 8 мм и вводят до 1 мл раствора анестетика. Обезболивание передних (фронтальных) зубов верхней челюсти и премоляров наступает через 10—15 мин. Для полного обезболивания необходимо дополнительно блокировать по переходной складке анастомозы с нервами противоположной стороны и носонебный нерв у резцового отверстия.
Следует иметь в виду, что второй, а иногда и первый премоляры могут дополнительно иннервироваться задними верхними альвеолярными ветвями, которые в этих случаях также необходимо блокировать.

 

При введении раствора анестетика у подглазничного отверстия наступает обезболивание соответствующей половины верхней губы, боковой поверхности носа, верхнего отдела щечной области, нижнего века, слизистой оболочки преддверия рта в пределах фронтальных зубов и премоляров.
Наиболее частым осложнением (2 — 3% случаев) является повреждение сосудов и образование гематомы в подглазничной области. Гематомы возникают во время продвижения иглы в подглазничном канале. С целью профилактики травмы сосудов при продвижении иглы рекомендуют постоянно выпускать обезболивающий раствор.
Анестезию большого небного нерва можно провести в любой точке, расположенной кпереди от большого небного отверстия. Зона обезболивания будет находиться кпереди от места вкола иглы и депонирования раствора анестетика.

При блокаде большого небного нерва голова больного находится на уровне плечевого сустава врача, который становится с правой стороны й просит пациента широко открыть рот. Место вкола иглы — медиальнее центральной точки, расположенной на линии, соединяющей середину твердого неба и край десны на уровне небного корня первого или второго моляра (рис. 7, б). Иглу вкалывают с противоположной стороны полости рта на расстоянии до 10 мм от большого небного отверстия и продвигают косо спереди и снизу несколько кнаружи, назад и вверх до кости (в сам канал вводить иглу не следует). В расположенную здесь клетчатку вводят около 0,5 мл обезболивающего раствора. Не рекомендуется вводить большее количество раствора анестетика, так как он, распространяясь на мягкое небо, блокирует мышцы, вызывает кратковременное нарушение глотания и ощущение постороннего тела во рту. Примерно через 5—10 мин наступает обезболивание мягких тканей, покрывающих твердое небо. Зона обезболивания ограничена спереди линией, соединяющей клыки, сзади — задним краем твердого неба, с боков — гребнем альвеолярного отростка и срединным небным швом. Иногда отмечается обезболивание мягкого неба. В редких случаях передняя граница обезболивания проходит по линии, соединяющей вторые премоляры.
Осложнения встречаются редко. Возможно повреждение иглой сосудов, что приводит к кровотечению из места вкола иглы или образованию гематомы. Чтобы остановить кровотечение, достаточно на несколько минут прижать марлевым тампоном кровоточащий сосуд. Очень редко наблюдается некроз мягких тканей твердого неба. Он может возникнуть при травме сосудов, попадании инфекции в ткани или при ошибочном введении не раствора анестетика, а других веществ.
Анестезию носонебного нерва обычно проводят внутриротовым способом. Иглу вкалывают у основания резцового сосочка и медленно вводят 0,1—0,3 мл обезболивающего раствора (рис. 7, а). Последний не следует вводить под большим давлением, так как это вызовет боль. Предварительная терминальная (аппликационная) анестезия резцового сосочка 2% раствором тримекаина, 2% раствором пиромекаина или 0,5—1% раствором дикаина, а также медленное, осторожное введение раствора анестетика снижают болевые ощущения в момент вкола иглы и введения жидкости. Через 8 — 10 мин наступает анестезия слизистой оболочки твердого неба в области фронтальных зубов.
Осложнения возникают редко. Обычно, повреждая иглой сосуды, наблюдают кровотечение из места вкола игла. Оно прекращается самостоятельно или после прижатия кровоточащего сосуда стерильным марлевым тампоном в течение нескольких минут.
Анестезию верхнечелюстного нерва в крыловиднонебной ямке осуществляют при противопоказаниях к проведению проводникового обезболивания периферических ветвей этого нерва, например, при воспалительном или другом патологическом процессе.
В крыловидно-небную ямку иглу можно ввести несколькими способами:
1)  под скуловой дугой, 2) через мягкие ткани щеки, 3) через глазницу и 4) через крыловидно-небный канал.

 

 

 

Положение иглы при анестезии носонебного (а) и большого небного (б, б) нервов
Рис. 7. Положение иглы при анестезии носонебного (а) и большого небного (б, б) нервов.

 

1.         Для введения иглы под скуловую дугу врач располагается справа от пациента и просит его повернуть голову в сторону, противоположную месту вкола иглы. Ногтевой фалангой большого пальца левой руки он определяет расположение суставного бугорка. Кожу больного в этом участке, кпереди от суставного бугорка, обрабатывают 96% спиртом или настойкой йода. Иглу вкалывают под нижним краем скуловой дуги впереди суставного бугорка и продвигают по мягким тканям внутрь до упора в латеральную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. Отмечают глубину расположения латеральной пластинки крыловидного отростка. На такой же глубине, но несколько кпереди находится вход в крыловидно-небную ямку. Чтобы подвести конец иглы к указанной ямке, врач извлекает иглу на 2 — 3 см (до подвисочного гребня), направляет ее кпереди под углом 20 — 30° и вновь погружает в мягкие ткани на отмеченное расстояние. При этом конец иглы оказывается у входа в крыловидно-небную ямку, где вводят 5 —8 мл раствора анестетика. Через 15 — 20 мин блокируется верхнечелюстной нерв.
2.   Если иглу проводят через мягкие ткани щеки, то ее вкалывают под нижний край скуловой дуги на уровне скулоальвеолярного гребня и продвигают в мягких тканях вверх, назад и внутрь. Между бугром верхней челюсти и крыловидным отростком на глубине около 5 см игла входит в крыловидно-небную ямку, и сюда же вводят раствор анестетика.
3. При орбитальном пути (по Войно-Ясенецкому) иглу вкалывают у нижненаружного угла глазницы и, скользя скосом иглы по нижней стенке глазницы по направлению к нижнеглазничной щели, продвигают ее на 4—5 см. В крыловидно-небную ямку вводят до 5 мл обезболивающего раствора.
4. Иглу вводят в большое небное отверстие и продвигают на глубину 3 — 4 см. В крыловидно-небную ямку вводят 2 — 3 мл раствора анестетика. Через 15 — 20 мин блокируется верхнечелюстной нерв.

 

 

Проводниковая анестезия ветвей нижнечелюстного нерва

Для проводниковой анестезии ветвей нижнечелюстного нерва используют как внутриротовые, так и внеротовые способы.
Внутриротовые способы анестезии нижнего альвеолярного и язычного нервов в крыловидно-челюстном пространстве (мандибулярная анестезия). Нижний альвеолярный и язычный нервы располагаются в клетчатке крыловидно-че- люстного пространства. Если двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через центр ветви нижней челюсти, разделить ее на четыре квадранта, то крыловидно-челюстное пространство соответствует расположению задневерхнего квадранта ветви нижней челюсти. Передневерхний квадрант внутренней поверхности ветви нижней челюсти занят прикреплением височной мышцы. К переднему и заднему нижним квадрантам прикрепляется медиальная крыловидная мышца.
С целью исключения травмы мышц иглой последнюю следует продвигать из полости рта в крыловидно-челюстное пространство по межмышечному треугольному клетчаточному пространству. Оно располагается между медиальной крыловидной, височной и латеральной крыловидной мышцами (рис. 8).
Еще в 1940 г. М. М. Вайсбрем предложил простой способ одновременной анестезии нижнего альвеолярного, язычного и щечного нервов у нижнечелюстного валика, который располагается несколько кпереди и кверху от язычка нижней челюсти. Чтобы подвести конец иглы к нижнечелюстному валику, больного просят максимально широко открыть рот. Цилиндр шприца помещают в противоположный угол рта, вкол иглы производят в латеральный край крыловидно-челюстной складки, на 0,5 см ниже уровня жевательной поверхности верхнего третьего или второго моляра. Игла, продвинутая до кости, попадает к нижнечелюстному валику, у которого вводят часть обезболивающего раствора. Остальное количество анестетика вводят дЬя блокады язычного нерва при извлечении иглы.

 

 

 

 

Фронтальный срез через скуловую дугу, вырезку и ветвь нижней челюсти правой половины головы трупа взрослого по Егорову
Рис. 8. Фронтальный срез через скуловую дугу, вырезку и ветвь нижней челюсти правой половины головы трупа взрослого по Егорову.
1 — положение иглы при ее продвижении к наружной поверхности височной кости; 2 — положение иглы при введении раствора анестетика у подвисочного гребня; 3 — жевательная мышца; 4 — ветвь нижней челюсти; 5 — скуловая дуга; 6 — височная мышца; 7 — медиальная крыловидная мышца; 8 — латеральная крыловидная мышца; 9 — крыловидночелюстное пространство; 10 — окологлоточное пространство; 11 — поднижнечелюстная железа.

 

 

Определение индивидуальных ориентиров для депонирования раствора анестетика у нижнечелюстного отверстия заключается в следующем. На коже, в области ветви нижней челюсти, определяют проекцию крыловидно-челюстного пространства и верхнего края нижнечелюстного отверстия. Для этого при открытом рте линейкой измеряют расстояние между нижними краями скуловой дуги и нижней челюсти, а также между передним и задним краями ветви нижней челюсти в области ее центра. Двумя взаимно перпендикулярными линиями делят ветвь нижней челюсти на четыре квадранта. Крыловидночелюстное пространство находится на уровне задневерхнего квадранта ветви нижней челюсти, а верхненижний угол его соответствует верхнему краю нижнечелюстного отверстия.
Проекцию крыловидно-челюстного пространства над отверстием нижней челюсти на кожу можно определить и при помощи пальцев. При блокаде нижнего альвеолярного и язычного нервов с правой стороны вводят большой палец левой руки в преддверие рта и устанавливают его на переднем крае ветви в венечной вырезке (в самой вогнутой части переднего края ветви нижней челюсти) или его фиксируют в этом же месте со стороны кожных покровов (рис. 9). Безымянным пальцем этой же руки отмечают задний край ветви нижней челюсти в области основания мыщелкового отростка. Мизинец помещают в углубление, расположенное впереди угла нижней челюсти. Указательный палец устанавливают под нижним краем скуловой дуги. Между установленными пальцами определяют центр ветви, через который мысленно проводят две взаимно перпендикулярные линии. Средний палец помещают в передний нижний угол задневерхнего квадранта ветви нижней челюсти.

 

 

 

 

 

Положение пальцев левой руки при определении проекции отверстия нижней челюсти на кожу при обезболивании нижнего альвеолярного и язычного нервов по Егорову
Рис. 9. Положение пальцев левой руки при определении проекции отверстия нижней челюсти на кожу при обезболивании нижнего альвеолярного и язычного нервов по Егорову.

 

 

При блокаде нижнего альвеолярного и язычного нервов с левой стороны указательный палец левой руки фиксируют в углублении, расположенном на нижнем крае впереди угла нижней челюсти. Мизинцем отмечают нижний край скуловой дуги. Другие пальцы располагают так же, как и при проведении обезболивания с правой стороны.
Вкол иглы справа и слева производят на уровне среднего пальца в межмышечный треугольник, расположенный ниже нижнего края наружной крыловидной, латеральнее медиальной крыловидной и медиальнее височной мышц (рис. 10). Не касаясь мышц, иглу продвигают по межмышечному клетчаточному пространству к участку ветви нижней челюсти, фиксированному средним пальцем левой руки (рис. 11). По пути следования иглы и у внутренней поверхности ветви нижней челюсти вводят 2 —5 мл раствора анестетика.
Указанный способ обеспечивает надежное введение раствора анестетика в клетчатку крыловидно-челюстного пространства над отверстием нижней челюсти, что уменьшает или исключает ряд осложнений, связанных с травмой мышц и других анатомических образований.
Анестезия язычного нерва. Обычно язычный нерв блокируют одновременно с нижним альвеолярным нервом. Однако многие хирургические вмешательства в зоне языка, подъязычного пространства, а также лечение невралгии язычного нерва нужно проводить под проводниковой анестезией только язычного нерва.
Блокаду язычного нерва удобнее провести в месте его выхода из-под переднего края медиальной крыловидной мышцы. У переднего края медиальной крыловидной мышцы язычный нерв располагается у надкостницы нижней челюсти или отделен от нее тонкой прослойкой клетчатки. Врач становится справа от пациента и просит его раскрыть рот. Цилиндр шприца располагают на премолярах или молярах противоположной стороны.
Иглу вкалывают в слизистую оболочку на уровне гребня альвеолярной части нижней челюсти и продвигают ее до внутренней поверхности тела нижней челюсти соответственно расположению переднего края ветви. Вводят 0,5 — 1 мл раствора анестетика. Через 5—10 мин наступает необходимое обезболивание зоны иннервации язычного нерва.

 

 

 

 

 

 Положение шприца и иглы при обезболивании нижнего альвеолярного и язычного нервов по Егорову
Рис. 10. Положение шприца и иглы при обезболивании нижнего альвеолярного и язычного нервов по Егорову.
1 — височная мышца; 2 — латеральная крыловидная мышца; 3 — медиальная крыловидная мышца; 4 — крыловидный крючок.

 

 

Анестезия щечного нерва. Щечный нерв нередко иннервирует мягкие ткани альвеолярной части нижней челюсти с вестибулярной стороны в пределах премоляров и моляров. Обезболивание этой зоны достигается введением раствора анестетика под слизистую оболочку переходной складки.
При воспалительном процессе с вестибулярной стороны в зоне моляров и премоляров нижней челюсти следует проводить проводниковую анестезию щечного нерва у переднего края основания венечного отростка нижней челюсти. На этом уровне щечный нерв выходит из крыловидно-височного клетча- точного пространства или из толщи височной мышцы и ложится на наружную поверхность щечной мышцы.
При блокаде нерва с правой стороны указательным пальцем левой руки ощупывают основание венечного отростка, а при блокаде нерва с левой стороны расположение основания венечного отростка определяют большим пальцем левой руки. Иглу вкалывают у ногтевой фаланги указательного или большого пальца врача и продвигают ее до внутренней поверхности переднего края ветви нижней челюсти. По пути продвижения иглы вводят 1,0—1,5 мл раствора анестетика. Анестезия наступает через 5—10 мин.
Внеротовые способы анестезии ветвей нижнечелюстного нерва. Подску- ловые способы выгодно отличаются от других внеротовых способов блокады ветвей нижнечелюстного нерва. В этой области сравнительно редко наблюдаются одонтогенные воспалительные и другие патологические процессы. Игла кратчайшим путем проникает к ветвям нижнечелюстного нерва, не встречая крупных сосудов и нервных стволов.
Мы предложили следующий способ блокады двигательных ветвей тройничного нерва. Врач располагается справа от пациента и просит его повернуть голову в сторону, противоположную вколу иглы. Ногтевую фалангу большого пальца левой руки помещают на наружную поверхность головки нижней челюсти. Чтобы уточнить положение головки нижней челюсти, пациента просят открыть и закрыть рот, сместить нижнюю челюсть вправо и влево. Ногтевую фалангу располагают на суставном бугорке так, чтобы ее середина находилась под нижнем краем скуловой дуги. Обрабатывают кожу дезинфицирующим раствором, вкалывают иглу под нижний край скуловой дуги и продвигают ее несколько вверх (под углом к коже 60—75°) до наружной поверхности височной кости. Это расстояние отмечают и извлекают иглу на 0,5—1,0 см. Затем вновь погружают иглу в мягкие ткани на отмеченную глубину, направляя ее несколько книзу или под прямым углом к поверхности кожи. При этом конец иглы оказывается у нижнего края подвисочного гребня, в верхнем отделе крыловидно-височного пространства (см. рис. 8). Здесь вводят 1—2 мл раствора анестетика. Он распространяется по клетчатке к двигательным ветвям нижнечелюстного нерва.

 

 

 

 

 

 

Положение среднего пальца левой руки и шприца при обезболивании нижнего альвеолярного и язычного нервов по Егорову
Рис. 11. Положение среднего пальца левой руки и шприца при обезболивании нижнего альвеолярного и язычного нервов по Егорову.

 

 

Анестезия нижнего альвеолярного и язычного нервов со стороны нижнего края нижней челюсти. Если от отверстия нижней челюсти провести вниз линию параллельно заднему краю ветви, то она пересечет нижний край челюсти примерно на 13 мм спереди от угла нижней челюсти. По указанной линии проводят иглу до отверстия нижней челюсти.
Практически этот способ осуществляют следующим образом. Указательный палец левой руки кладут на задний край ветви челюсти справа, а с левой стороны — указательный палец правой руки. Он указывает направление для продвижения иглы. Большой палец, подведенный к нижнему краю нижней челюсти, определяет место вкола иглы. От нижнего края нижней челюсти иглу продвигают по внутренней поверхности ее ветви на глубину 35 — 40 мм, где и вводят 2 — 3 мл раствора анестетика для обезболивания нижнего альвеолярного и язычного нервов.
Анестезия подбородочного нерва. Внеротовой способ блокады подбородочного нерва значительно проще по сравнению с внутриротовым. Он также почти полностью исключает возможности занесения инфекции в ткани и сокращает путь продвижения иглы к подбородочному отверстию.

Для блокады подбородочного нерва внеротовым путем врач располагается справа от больного. Нижняя челюсть пациента находится на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. При блокаде левого подбородочного нерва вводят указательный палец левой руки в рот пациента. Ногтевую фалангу этого пальца помещают на жевательную поверхность премоляров, а если их нет, то на гребень альвеолярной части нижней челюсти в этой же области, а большой палец левой руки — на край нижней челюсти. Если необходима блокада правого подбородочного нерва, врач располагается справа и несколько сзади от пациента, обнимает его голову левой рукой. Ногтевую фалангу большого пальца левой руки кладут на жевательную поверхность премоляров или на гребень альвеолярной части нижней челюсти в этой же области, а указательный палец помещают на нижний край нижней челюсти соответственно расположению премоляров (рис. 12). Затем мысленно проводят линию между указательным и большим пальцами. Несколько выше и кзади от центра этой линии вкалывают иглу и продвигают ее несколько внутрь, вперед и вниз до упора в кость у подбородочного отверстия, вводят 0,5 —1,0 мл 1 — 2% раствора анестетика и, ощупывая кость концом иглы, ищут подбородочное отверстие. Беспрепятственное продвижение иглы и резкая боль в губе (при контакте иглы с нервом) свидетельствуют о попадании иглы в подбородочное отверстие. В это отверстие вводят еще 1 мл раствора анестетика и извлекают иглу. Через 10—15 мин наступает анестезия передней половины альвеолярной части нижней челюсти, однокорневых зубов, слизистой оболочки преддверия рта в этой же зоне, а также соответствующей половины нижней губы и подбородка.
При блокаде подбородочного нерва осложнения возникают редко. Возможно повреждение сосудов и образование гематомы, которая рассасывается в течение 5 — 7 дней. Иногда отмечается временный парез мимических мышц в области нижней губы или подбородка. Он возникает в результате распространения раствора анестетика к ветвям лицевого нерва, иннервирующего эти мышцы. Через 11 /2 — 2 ч парез мимических мышц полностью проходит.

 

 

Анестезия нижнечелюстного нерва у овального отверстия. Если не представляется возможным депонировать раствор анестетика у отверстия нижней челюсти, например, вследствие развития гнойного воспалительного процесса в крыловидно-челюстном пространстве, проводят блокаду ствола нижнечелюстного нерва у овального отверстия. Для этого врач располагается справа от пациента и поворачивает его голову в сторону, противоположную от места вкола иглы.
Обрабатывают кожу настойкой йода, вкалывают иглу под нижний край скуловой дуги кпереди от суставного бугорка и продвигают ее внутрь и несколько кпереди до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. На игле предварительно надетым на нее кусочком резинки отмечают глубину расположения наружной пластинки крыловидного отростка. На такой же глубине (от кожи), но несколько кзади находится овальное отверстие. Поэтому врач извлекает иглу примерно до половины отмеченной глубины, изменяет ее направление несколько кзади (под углом 20 — 25°) и вновь погружает ее в мягкие ткани на ту же глубину. При этом конец иглы подходит к овальному отверстию, у которого вводят 5 —8 мл 1—2% раствора анестетика. Через 15 — 20 мин наступает анестезия зоны иннервации третьей ветви тройничного нерва.

 

 

 

 

Положение шприца и пальцев левой руки при внеротовом способе обезболивания подбородочного нерва

Рис. 12. Положение шприца и пальцев левой руки при внеротовом способе обезболивания подбородочного нерва

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.