Лечение кариеса методом пломбирования

Целевая установка. Научиться методам лечения кариеса в зависимости от глубины поражения и групповой принадлежности зуба.

 

При лечении кариеса методом пломбирования решающее значение имеют два фактора: глубина кариозной полости и групповая принадлежность зуба, которые определяют характер вмешательства и выбор пломбировочного материала.                                                 
При поверхностном кариесе возможны три варианта устранения имеющегося дефекта эмали зуба. Наиболее распространенным до недавнего времени считался метод препарирования тканей зуба с последующим пломбированием. Препарирование производили по одному из вариантов классов кариозных полостей. Обязательным условием препарирования является создание полости в пределах не только эмали зуба, но и дентина. Обусловлено это тем, что при создании мелкой полости нет достаточных условий для фиксации двухслойной пломбы (изолирующая прокладка и пломба). Этот фактор необходимо учитывать при пломбировании полостей на жевательной и контактных поверхностях премоляров и моляров.
Появление новых пломбировочных материалов (композиционных), обладающих высокими адгезивными свойствами, создало возможность пломбирования поверхностного кариеса без препарирования тканей зуба.
Поверхностный кариес, как правило, удается выявить на вестибулярной поверхности зубов. Рядом с дефектом тканей обнаруживается очаг деминерализации в виде белого пятна. Применение композиционных материалов (эви- крол или консайз) позволяет восстановить участок повреждения эмали зуба.
В отличие от общепринятой методики пломбирования эвикролом и кон- сайзом очаг деминерализации и повреждения эмали протравливают кислотой в течение 6 — 10 с, тогда как в соответствии с инструкцией неповрежденную эмаль обрабатывают кислотой до 2 мин. Различие обусловлено тем, что при «травлении» неповрежденной эмали преследуют цель создать порозность для лучшего проникновения компонентов пломбировочного материала в эмаль зуба. При наличии очага деминерализации (белое пятно) эмаль уже хорошо проницаемая для пломбировочного материала. Обработка кислотой в течение 6 —10 с после изоляции зуба от слюны и высушивания ставит целью устранить из очага деминерализации растворимые в кислоте компоненты слюны.
Третий вариант возможного вмешательства при поверхностном кариесе — сошлифовывание шероховатости с последующей реминерализующей терапией указанного участка и тщательной гигиеной полости рта.
При среднем кариесе всегда производится препарирование твердых тканей зуба в соответствии с общепринятой классификацией.

Глубокий кариес зуба требует специального подхода при лечении. Обусловлено это тем, что пульпа зуба покрыта тонким слоем неповрежденного дентина, а иногда, как отмечалось, врач вынужден оставлять в кариозной полости пигментированный и даже размягченный дентин. В этих случаях на дно кариозной полости накладывают лечебную прокладку, наиболее часто из кальмецин-пасты, которая, кроме противовоспалительного действия, стимулирует дентиногенез.
Таким образом, пломба при глубоком кариесе имеет три слоя: лечебная прокладка, изолирующая прокладка из фосфатного цемента и амальгама или другой постоянный пломбировочный материал (рис. 38).
Следует помнить, что долговечность пломбы зависит от ряда условий:
1)         правильного формирования полости;
2)         правильного выбора пломбировочного материала;
3)         правильного приготовления пломбировочного материала;
4)         правильной подготовки полости к пломбированию;
5)   соблюдения методики пломбирования (конденсация, моделирование, изоляция от слюны в момент затвердения):
6)   обработки пломбы после затвердения (шлифование и полирование).
Пломбировочный материал выбирают с учетом групповой принадлежности зуба. При восстановлении анатомической формы группы передних зубов (резцов и клыков) наряду с прочностью пломбы на первое место выступает эстетическое требование — соответствие цвета пломбировочного материала цвету зубов пациента. Поэтому для пломбирования применяют силикатные цементы и композиционные материалы.
При пломбировании полостей V класса в премолярах используют силикатные цементы и композиционные материалы, а при полостях I и II классов целесообразно применять амальгаму (если пломба не видна при разговоре и улыбке).
Правильное приготовление пломбировочного материала играет важную роль в создании долговечной пломбы, так как пломба из самого хорошего материала при неправильном приготовлении будет некачественной. Следует строго соблюдать инструкции. Наиболее частой ошибкой является неправильная консистенция пломбировочной массы: цемента, пластмассы и даже амальгамы. Если масса слишком жидкая, то пломба в последующем значительно сокращается в объеме (характерно для цемента) или становится пористой (характерно для пластмассы). Если же масса слишком густая, то прилипаемость ее ухудшается, она трудно моделируется, крошится.
Важное значение имеет подготовка полости к пломбированию. Во- первых, необходимо удалить дентинные опилки струей воды или воздуха. Самое главное — это тщательное высушивание полости. Даже следы влаги ухудшают прилипаемость цемента и особенно полимерных и композиционных материалов.
Часто встречающейся ошибкой, которая приводит к сокращению службы пломбы, а иногда и к ее выпадению после наложения, является недостаточная конденсация пломбировочного материала. Кроме того, необходимо завершить моделирование пломбы до момента начала отверждения материала. Наряду с этим важно пломбы из цементов изолировать в первые 1—2 ч от слюны (в период интенсивного отверждения). Для этого рекомендуют покрывать пломбы воском, специальными пастами или вазелином.

 

 

 

Наложение лечебной и изолирующей прокладок (схема)
Рис. 38. Наложение лечебной и изолирующей прокладок (схема).

 

Клинические наблюдения показывают, что важное значение имеют шлифование и полирование пломбы после ее затвердения. При этом карборундовой головкой, финиром, полиром и деревянной головкой снимают выступы пломбы, что уменьшает задержку микроорганизмов, пищевых остатков, а также придает однородность наружному слою пломбы, благодаря чему уменьшаются коррозия пломбы и ее разрушение.
Выделяют следующие этапы подготовки и пломбирования полости:
1)     выбор и подготовка пломбировочного инструмента, матрицы и пластинки;
2)    выбор и приготовление пломбировочного материала;
3)    изоляция пломбируемого зуба и полости от ротовой жидкости;
4)    наложение матрицы (при пломбировании полости II класса);
5; высушивание полости;
6)    замешивание пломбировочного материала;
7)    наложение изолирующей прокладки;
8)    внесение пломбировочной массы в полость и конденсация;
9)    моделирование пломбы;
10) изоляция пломбы от ротовой жидкости.

 

Подготовку к пломбированию начинают с подбора инструмента, который должен соответствовать пломбируемой полости по размеру и форме. Необходимо подобрать штопфер-гладилку небольших размеров, что обеспечит хороший доступ, а следовательно, и конденсацию пломбировочного материала во все углубления и уступы полости. Почти всегда во время работы требуется двусторонняя гладилка, при помощи которой обрабатывают поверхность пломбы на завершающем этапе — моделировании. При пломбировании амальгамой пользуются штопфером, плоская поверхность головки которого позволяет добиться нужной конденсации.
Выбору пломбировочного материала следует уделять серьезное внимание. Полости на жевательной поверхности премоляров и моляров нужно пломбировать амальгамой. При прямом противопоказании к применению амальгамы может быть использован норакрил, силикатный цемент и пр. Приготовление пломбировочной массы (замешивание) должно всегда проходить в строгом соответствии с инструкцией: масса должна быть нужной консистенции. Если масса растерта неравномерно, необходимо взять новую порцию порошка и жидкости и приготовить массу вновь.
Пломбируемые зуб и полость должны быть надежно изолированы от ротовой жидкости в течение всего периода пломбирования. С этой целью в первую очередь необходимо пользоваться слюноотсосом. Кроме того, зуб изолируют ватными тампонами, которые накладывают не только по переходной складке, но и у выводных протоков крупных слюнных желез. Ватные тампоны должны быть умеренных размеров, что обеспечивает надежную их фиксацию. В процессе работы тампоны могут быть заменены. Если слюноотделение очень обильное, то пациенту за 15 — 20 мин до пломбирования дают внутрь таблетку атропина (0,0005 г).

 

 

 

 

Использование матрицы при пломбировании
Рис. 39. Использование матрицы при пломбировании.
а — матрицедержатели и матрицы; б — наложение матрицы на зуб.

 

 

 

Особое значение имеет наложение матрицы при пломбировании полостей II класса, когда отсутствует одна из стенок, а при восстановлении анатомической формы зуба необходимо создать контакт с рядом стоящим зубом (рис. 39). Назначение матрицы — создать отсутствующую стенку зуба. Обязательным условием применения матрицы является плотный охват зуба у шейки, что исключает избыточное введение пломбировочного материала в межзубной промежуток. Для фиксации матрицы в правильном положении используют матрицедержатель, с помощью которого создается натяжение металлической пластинки и таким образом обеспечивается плотный охват зуба. Однако и в этом случае нередко между поверхностью зуба и матрицей остается щель (так как у экватора зуба выпуклость больше, чем у шейки), которая может заполняться пломбировочным материалом и создавать нависающий край пломбы. Чтобы устранить промежуток между матрицей и шейкой пломбируемого зуба, в межзубный промежуток вводят деревянный клин треугольной формы (можно ватный тампон), который обеспечивает плотное прилегание пластинки к нижнему краю зуба. В таком положении матрицы нависающий край пломбы не образуется. После этого полость высушивают струей теплого воздуха или ватными тампонами, смоченными вначале в спирте, а затем в эфире. Процедуру высушивания рекомендуется повторить дважды. Следует помнить, что даже незначительная увлажненность стенок полости резко снижает прилипаемость материала и приводит к выпадению пломбы.
Изолирующую прокладку накладывают при пломбировании силикатными цементами, полимерными и композиционными материалами, амальгамой. Основное назначение прокладок — изолировать пульпу от неблагоприятного действия пломбировочных материалов. В качестве изолирующей прокладки служит фосфатный цемент. В соответствии с назначением прокладка должна покрывать всю поверхность дентина, но не должна занимать значительный объем полости и нарушать ее форму. Еще одно требование к прокладке — она должна доходить до дентиноэмалевого соединения. Вызвано это свойством фосфатного цемента, который рассасывается в ротовой жидкости. Фосфатный цемент для прокладки готовят менее плотной консистенции (но не жидкой), чем для пломбы, так как прокладка должна обеспечить надежное прилегание к стенкам полости и соединение с пломбировочным материалом. Особо тщательно прокладку накладывают при пломбировании полостей II класса в при- шеечной области. Неправильное наложение прокладки (когда она выходит за пределы дентиноэмалевого соединения и имеет контакт с ротовой жидкостью) приводит к тому, что спустя некоторое время вследствие рассасывания прокладки возникает кариес, который, как правило, способствует выпадению пломбы или вызывает воспаление пульпы. На жевательной поверхности подобного рода осложнения встречаются реже.
Во избежание указанных осложнений рекомендуется прокладку накладывать тщательно, небольшими порциями на дно и стенки полости (не нарушая форму полости). Затем в полость вносят первую порцию пломбировочного материала, после чего края полости на глубину эмали очищают эскаватором и только после этого кариозную полость полностью заполняют пломбировочным материалом. При такой последовательности и большой тщательности удается наложить изолирующую прокладку на дно и стенки до дентиноэмалевого соединения.
Пломбировочную массу вносят в полость специальным пломбировочным инструментом. Обычно пользуются гладилкой, размер которой зависит от размера полости. Однако использовать для этого гладилки больших размеров не следует, так как гладилкой небольшого размера удобнее внести материал в нужный участок. После внесения материала его уплотняют, что обеспечивает надежное соединение с изолирующей прокладкой или стенкой пломбируемой полости. Особо тщательное уплотнение необходимо на завершающем этапе пломбирования, когда производится притирание пломбировочного материала к краям пломбируемой полости. При этом движения пломбировочного инструмента приобретают направление от центра пломбы к краям.
Моделирование пломбы является завершающим и очень ответственным этапом. В процессе моделирования следует восстановить анатомическую форму зуба. Особое значение при этом имеет создание контактного пункта между соседними зубами, что предотвращает травму десневого сосочка. При пломбировании полостей II класса и применении матрицы создается контактный пункт нужной формы. В процессе пломбирования полостей III и IV классов обычно пользуются целлоидиновой пластинкой, которая после заполнения полости пломбировочным материалом плотно обжимает материал; затем, перемещая пластинку, плотно притирают пломбу к краям полости.
При моделировании пломбы следует учитывать соприкосновение с анта- гонирующими зубами и не допускать ее избытка, т. е. такого положения, когда пломба раньше других зубов вступает в соприкосновение с антагонистами.
Применение механического инструмента — карборундовой или алмазной головки — для снятия избытка цементов в первый час после наложения цементной пломбы значительно ухудшает ее качество. Исключение составляют пломбы из композиционных пломбировочных материалов, которые сразу после отверждения (через 10—15 мин) можно обрабатывать любым инструментом.
Моделирование пломбы произведено правильно, если при смыкании зубов не ощущается повышения прикуса в запломбированном зубе, если имеется контакт пломбы с рядом стоящим зубом (премоляром и моляром), а межзубный промежуток свободен от пломбировочного материала. Последнее проверяют путем проведения зонда или гладилки через межзубный промежуток.

При моделировании пломбы не всегда представляется возможность создать контактный пункт, а иногда в этом нет необходимости. В случае значительного смещения зубов, так же как и при значительных промежутках между зубами, такой необходимости не возникает. В подобных случаях при моделировании пломбы не следует создавать щелевидного (узкого) промежутка между зубами, так как при этом пищевые остатки будут задерживаться и раздражать десневой сосочек и ткани пародонта. Создание широкого промежутка между зубами иногда за счет некоторого уменьшения размера зуба будет способствовать хорошему освобождению его от пищевых остатков.
Изоляция пломб из некоторых материалов от ротовой жидкости в первые часы после наложения играет значительную роль в повышении их качества. Так, пломбы из фосфатного, силикатного и силикофосфатного цементов нуждаются в изоляции от ротовой жидкости. Покрывают пломбу защитным материалом сразу же после наложения, чтобы избежать контакта с воздухом и жидкостью при отверждении. В качестве защитного материала используется гидросил (силиконовое, с наполнителем покрытие для пломб), выпускаемый Харьковским заводом медицинских пластмасс и стоматологических материалов. Изоляционное действие вазелина, который так широко применяется в настоящее время, значительно уступает таковому гидросила.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.