Лечение хронического верхушечного периодонтита

Целевая установка. Освоить методы лечения хронического верхушечного периодонтита в одно- и многокорневых зубах.

 

Для успешного медикаментозного лечения хронического периодонтита необходима полная проходимость корневого канала. Только в этом случае удается полностью запломбировать корневой канал и исключить его как источник воспалительных процессов в периодонте. При хроническом фиброзном периодонтите корневые каналы пломбируют до уровня отверстия верхушки корня, при гранулирующем и гранулематозном допустимо выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие. Кроме того, только через корневой канал можно активно воздействовать на воспалительный процесс в околоверхушечных тканях. Поскольку каналы резцов, клыков и отчасти премоляров в большинстве случаев доступны для обработки, можно считать, что проблема лечения периодонтита однокорневых зубов в основном разрешается сравнительно легко. Лечение сводится к удалению распада пульпы, воздействию на микрофлору канала различными медикаментозными средствами, механическому расширению канала и верхушечного отверстия (по показаниям), воздействию на околоверхушечные ткани лекарственными веществами и пломбированию корневого канала зуба цементом или пастой.

 

Лечение хронического верхушечного периодонтита однокорневого зуба. Однокорневые зубы с хорошо доступными для обработки каналами при фиброзном, гранулематозном, гранулирующем периодонтите и околокорневой кисте (до 2 см в диаметре) лечат в терапевтическом отделении, как правило, в одно — два посещения.
Первое посещение. Производят обработку кариозной полости, ее формирование с выведением на язычную (небную) поверхность у резцов и клыков или на жевательную поверхность у премоляров. Формирование таким образом кариозной полости обеспечивает хороший доступ к корневому каналу, прямое и беспрепятственное введение в него пульпоэкстрактора, корневой иглы или дрильбора.

В случае интактной коронки у зуба с некротизированной пульпой показана трепанация соответствующей поверхности. Удаляют распад пульпы из канала. При этом соблюдают те же меры предосторожности, что и при удалении распада пульпы в случаях острого периодонтита. Тщательное и осторожное механическое удаление распада с предварительным введением антисептика (фермента) в канал предотвращает проталкивание его за верхушку корня. Проведению этого этапа обработки корневого канала следует уделять очень большое внимание.
После механического удаления распада пульпоэкстрактором производят медикаментозную обработку канала с помощью турунд каким-либо антисептиком, ферментом (можно ферментом с антибиотиком). Узкий или частично облитерированный канал корня расширяют механическим способом или с помощью комплексона — раствора натриевой соли этилендиаминотетрауксусной кислоты (ЭДТА). Расширение канала с использованием ЭДТА основано на ее способности образовывать комплексные соединения с кальцием дентина, благодаря чему последний переходит в раствор. Применяют 10 — 20% нейтральные или слабощелочные растворы натриевых солей ЭДТА. Лучший декальцинирующий эффект отмечается при использовании 20 % раствора трехзамещенной натриевой соли ЭДТА.
Методика расширения корневых каналов с помощью ЭДТА сводится к следующему: после удаления пульпы или ее распада обрабатывают канал перекисью водорода, спиртом и эфиром и на корневой игле с турундой нагнетают 20% раствор комплексона в проходимую часть канала. Так повторяют несколько раз. Через 20 — 30 с ватным тампоном отсасывают отработанный комплексон, затем вводят новую порцию. Подобную смену комплексона осуществляют несколько раз в течение 1—2 мин. После этого с помощью корневой развертки, корневого бурава или рашпиля удаляют декальцинированный дентин, промывают канал спиртом и высушивают. Комплексон удаляет соли кальция из предентина и создает благоприятные условия для последующего инструментального расширения корневого канала.
В корневом канале оставляют ватную турунду с каким-либо антисептиком или ферментом (0,1% раствор лизоцима). Можно пользоваться смесями, обладающими антисептическими и обезболивающими свойствами, например, камфора-фенолом, жидкостью Платонова. Тампон с лекарственным веществом изолируют герметической повязкой. Следует предупредить больного о необходимости удаления повязки в случае появления болей.

Второе посещение. Через 2 — 3 дня удаляют повязку и пульпоэкстрактором извлекают турунду. При наличии следов экссудата или загрязнения турунды следует повторить обработку канала ферментами, антисептиками. Если следы экссудата на турунде отсутствуют и при благоприятном клиническом течении канал высушивают, промывая спиртом и эфиром.
После обработки канала следует проверить корневой иглой или глубиномером ширину апикального отверстия. Если при предельно глубоком введении инструмента больной не ощущает боли, то нужно расширить апикальную часть канала зуба эндодонтическим стержневым инструментом до появления болезненности, которая свидетельствует о проникновении инструмента в пе- риодонт. Этот этап очень важен для лечения гранулирующего периодонтита, гранулемы и корневой кисты, так как только при полной проходимости корневого канала лекарственное вещество и пломбировочный материал могут быть доведены до верхушечного отверстия корня или введены в очаг воспаления (при соответствующих показаниях).
В отдельных случаях для получения точного представления о степени прохождения иглы в канале целесообразно проведение рентгенографии с введенной в зуб корневой иглой. Если канал расширен и пройден полностью, его можно запломбировать. Как исключение в определенных случаях переносят пломбирование на третье посещение. В этих случаях в канале повторно оставляют турунду с лекарством или сухую турунду, а кариозную полость закрывают повязкой.

Третье посещение. Через 2 — 3 дня удаляют повязку. Если турунда чистая, то канал промывают спиртом, эфиром и пломбируют жидким фосфат-цементом, эвгеноловой пастой или эндодентом. При наличии на турунде следов экссудата перед пломбированием нужно произвести обработку канала раствором антисептика, фермента.
Фосфат-цемент надежно заполняет весь канал, закрывает плотно апикальное отверстие корня, предотвращает поступление бактерий и их токсинов в периодонт.
Пломбирование канала фосфат-цементом требует в среднем 7—10 мин (в зависимости от длины и ширины канала). Значительно ускоряется процесс пломбирования при пользовании каналонаполнителем, а также при использовании штифтов. Ощущение некоторой болезненности при пломбировании указывает на проникновение фосфат-цемента за верхушку корня, что целесообразно при всех (кроме фиброзной) формах хронического периодонтита.
В последние десятилетия усовершенствовано лечение хронического периодонтита, что привело к сокращению числа посещений до одного.

 

Абсолютным показанием к лечению однокорневых зубов в одно посещение является наличие свищевого хода. Через свищ происходит отток экссудата, поэтому пломбирование канала и введение пломбировочного материала за отверстие верхушки зуба не сопровождаются обострением воспалительного процесса.
Все указанные выше манипуляции: удаление распада пульпы из канала, антисептическая его обработка, расширение апикального отверстия и пломбирование канала — проводят в той же последовательности, но сразу, в первое посещение больного. При наличии очень узкого канала или если он был ранее запломбирован фосфат-цементом, но не до верхушки корня зуба, приходится тратить много времени на его расширение или распломбирование. В подобных случаях часть работы оставляют на следующее посещение.

 

Лечение однокорневых зубов в одно посещение проводят и при обострении хронического верхушечного периодонтита, когда возникли показания к разрезу мягких тканей по переходной складке челюсти. После соответствующей инструментальной и антисептической обработки канала зуб пломбируют и вслед за этим под анестезией производят разрез по переходной складке, через который обеспечивается отток экссудата.
Если больной утомлен и ослаблен, то в первое посещение часто ограничиваются созданием оттока экссудату через канал и разрезом мягких тканей по переходной складке. Пломбирование канала и наложение постоянной пломбы переносят на следующее посещение.

 

Лечение хронического периодонтита в сокращенные сроки (одно посещение) может быть проведено во всех случаях, если зуб с хорошо проходимым каналом. Для этой цели наиболее эффективен внутриканальный электрофорез калия йодида. Постоянный ток понижает возбудимость периферических рецепторов периодонта, оказывает противовоспалительное и болеутоляющее действие и тем самым уменьшает вероятность обострения воспалительного процесса.
При признаках обострения хронического процесса после пломбирования каналов целесообразно применять кортикостероиды или их сочетания с антибиотиками. Указанные лекарственные средства обладают противовоспалительным свойством. В переходную складку вводят 0,1 мл гидрокортизона в 2% растворе новокаина. Если каналы оказываются частично или полностью облитерированными, а также плохо запломбированными фосфат-цементом, лечение нередко оказывается затруднительным, а иногда и безуспешным.

 

Лечение хронического верхушечного периодонтита многокорневого зуба. Оно, как правило, проводится в 3 посещения.
Первое посещение. Производят обработку и раскрытие кариозной полости зуба, удаление всех навесов твердых тканей над коронковой полостью, а также частичное удаление распада пульпы. Полость и проходимые корневые каналы зуба промывают антисептиком (хлорамин, перекись водорода, йодинол, декамин, фурацилин, фуразолин, фуразолидон, фурагин), протеолитическими ферментами (трипсин, химиотрипсин, химопсин, лизоцим). Труднопроходимые каналы в первое посещение можно не обрабатывать в полном объеме, а ограничиться обезвреживанием их содержимого путем проведения резорцин-формалинового метода без катализатора.
При благоприятном клиническом течении после инструментальной обработки и расширения отверстия верхушки корня зуба допустимо в первое же посещение пломбирование проходимого корневого канала фосфат-цементом с предварительным проведением внутриканального электрофореза. После этого накладывают временно пломбу.

 

Второе посещение. Через 2 — 3 дня удаляют пломбу. После введения в устье канала 1—2 капель раствора хлорамина или раствора фермента удаляют распад пульпы из доступной для обработки части корневых каналов. Если проходимые корневые каналы не были запломбированы в первое посещение, то расширяют их верхушечные отверстия и пломбируют. Нужно помнить, что чем глубже удалось проникнуть в канал зуба, тем больше надежды на успех лечения.
Труднодоступные и суженные каналы многокорневых зубов не всегда удается хорошо обработать и полностью запломбировать. В таких случаях наиболее действенными методами является резорцин-формалиновый метод или электрофорез йода, ферментов, гальванизации.
При периодонтите корневые каналы более инфицированы, чем при пульпите. Поэтому резорцин-формалиновый метод следует использовать 2 — 3 раза, а электрофорез — многократно (5 — 6 раз).
Третье посещение. Через 3 — 5 дней, если больной не предъявляет жалоб, а перкуссия зуба и пальпация десны в области верхушки корня безболезненны, труднопроходимые каналы пломбируют. Над устьями непроходимых каналов оставляют резорцин-формалиновую пасту. После этого на зуб накладывают постоянную пломбу.
Хорошие результаты лечения зубов с непроходимыми каналами, а также «не выдерживающих герметизма» дает применение электрофореза трипсина.
Для лечения используют 0,5% раствор кристаллического трипсина, который готовят, растворяя 5 мг кристаллического трипсина в щелочном буферном растворе, состоящем из борной кислоты (6,2 г), калия хлорида (7,4 г), едкого натра (3,0) и дистиллированной воды (500 мл). Буферный раствор обеспечивает более интенсивное проникновение трипсина в ткани зуба за счет оптимального значения pH среды.
В клинике часто приходится наблюдать обострения хронического периодонтита, симптоматика которых ничем не отличается от острого периодонтита. Дифференциальный диагноз основывается на обнаружении на рентгенограмме изменений, свойственных той или иной форме хронического периодонтита. Лечение обострившегося хронического периодонтита вначале не отличается от терапии выраженных форм острого периодонтита (создание оттока через корневой канал, проведение дополнительного разреза десны по показаниям и назначение препаратов общего действия и т. д.). После стихания острых явлений проводят лечение как при хроническом периодонтите с пломбированием каналов до или за отверстие верхушки зуба.

 

Эффективность лечения хронического верхушечного периодонтита многокорневых зубов зависит от степени проходимости корневых каналов. Если каналы с помощью эндодонтических инструментов и приемов могут быть расширены и запломбированы за верхушку или до верхушечного отверстия, то возможно восстановление костной ткани в очаге поражения.
Однако обработка и расширение всех каналов зуба занимают много времени и не всегда приводят к успеху вследствие сложности их анатомического строения (искривление корня, узость каналов и т. д.).
Несмотря на то что многокорневые зубы с не полностью запломбированными каналами могут не беспокоить больных, рентгенологический контроль часто выявляет увеличение очага разрежения кости на фоне клинического благополучия.

 

Прогноз хронического периодонтита зависит главным образом от качества пломбирования канала. Полностью запломбированный канал и тем более запломбированный за верхушечное отверстие дает основание рассчитывать на благоприятные отдаленные результаты — постепенную ликвидацию очага разрежения (резорбции) кости. Однако результаты лечения следует и в этом случае проверять не ранее чем через 9—12 мес, так как восстановление костной ткани происходит очень медленно. Для восстановления кости после лечения околокорневой кисты размером 1,5 — 2 см требуется иногда 2 — 3 года.

Лечение оказывается безуспешным, т. е. костная ткань челюсти не восстанавливается, в следующих случаях:
1)  когда канал запломбирован не полностью;
2)   если во время жевания зуб испытывает повышенное давление (при патологии прикуса или отсутствии разгружающего протеза);
3)   если апикальный очаг хронического воспаления имеет сообщение с патологическим десневым карманом;
4)   когда при кисте костная ткань не восстанавливается, если в соседних зубах произошел некроз пульпы, но лечение их не проводилось;
5)   при снижении общей иммунологической реактивности (старшие возрастные группы).

 

 

Контрольные вопросы
1. Основные задачи лечения хронического верхушечного периодонтита.
2.  Каковы показания к лечению хронического периодонтита однокорневого зуба в сокращенные сроки?
3.  В чем особенность лечения хронического верхушечного периодонтита многокорневого зуба?
4.  Схема лечения хронического обострившегося периодонтита.
5.  Что следует понимать под полным излечением хронического верхушечного периодонтита ?

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.