Лечение больных с частичной вторичной адентией съемными протезами

Существующие конструкции съемных протезов можно разделить на две основные группы: съемные пластиночные и съемные опирающиеся (бюгельные) протезы (рис. 120). По способу передачи жевательной нагрузки съемные зубные протезы значительно отличаются друг от друга. Съемные пластиночные протезы передают жевательную нагрузку на подлежащие ткани через слизистую оболочку, малоприспособленную к восприятию жевательного давления. Опирающиеся (бюгельные) протезы занимают как бы промежуточное место между мостовидными и съемными пластиночными протезами, так как жевательная нагрузка через базис протеза и систему опорно-удерживающих кламмеров распределяется на слизистую оболочку протезного ложа и на пародонт опорных зубов. Бюгельные протезы в зависимости от класса дефекта зубного ряда и способа фиксации на челюсти в функциональном отношении могут приближаться или к мостовидным, или к пластиночным зубным протезам.

 

Основные элементы съемных пластиночных и бюгельных протезов

Целевая установка. Определять границы базисов съемных пластиночных и бюгельных протезов; распознавать виды кламмеров и их составные элементы; определять место расположения дуги бюгельного протеза на верхней и нижней челюстях.

 

 

 

 

 

Виды съемных протезов
Рис. 120. Виды съемных протезов. а — бюгельные; б — пластиночные.

 

 

 

В съемном пластиночном протезе различают следующие элементы: 1) базис протеза; 2) удерживающие или опорно-удерживающие кламмеры; 3) искусственные пластмассовые или фарфоровые зубы.
В бюгельном протезе выделяют: 1) опорно-удерживающие кламмеры, замковые приспособления (аттачмены, или контрштанги); 2) седловидные части с искусственными пластмассовыми или фарфоровыми зубами; 4) дугу (бюгель).
В цельнолитом бюгельном протезе функцию дуги часто выполняет многозвеньевой кламмер или литая небная пластинка. Все металлические части бюгельного протеза: дуга, ее ответвления, опорно-удерживающие кламмеры, ограничители базиса — определяются общим названием «каркас протеза».
Базис съемного пластиночного протеза. Базисом съемного пластиночного протеза является пластинка из пластмассы или металла, на которой укрепляют искусственные пластмассовые или фарфоровые зубы и удерживающие кламмеры. Базис протеза лежит на альвеолярных отростках и твердом небе и должен соответствовать микро- и макрорельефу тканей протезного ложа.
Величина базиса пластиночного протеза на верхней челюсти зависит от числа сохранившихся зубов и количества и вида кламмеров. Чем больше сохранилось зубов на челюсти, тем меньших размеров должен быть базис, и наоборот, уменьшение количества сохранившихся зубов обусловливает необходимость увеличения границ базиса протеза. На размеры базиса влияют также степень атрофии альвеолярных отростков, степень податливости и подвижности слизистой оболочки и порог ее болевой чувствительности. Чем больше степень атрофии, степень податливости и выше порог болевой чувствительности, тем больше должна быть площадь базиса протеза.
Границы базиса пластиночного протеза располагаются только в пределах пассивно подвижных тканей. На верхней и нижней челюстях с щечной и губной поверхностей периферический край базиса протеза в области отсутствующих зубов проходит по переходной складке, обходя подвижные уздечки и тяжи слизистой оболочки преддверия рта. С язычной стороны на нижней челюсти граница базиса перекрывает внутреннюю косую линию и заканчивается на переходной складке. В дистальном отделе граница базиса обычно заканчивается у основания слизистого бугорка. При большой потере зубов и хорошо выраженном слизистом бугорке желательно, чтобы базис протеза перекрыл его, тем самым увеличив границы и уменьшив удельное давление на подлежащие ткани. В переднем отделе при сохранных зубах базис всегда перекрывает зубные бугорки резцов и клыков, а в области премоляров и моляров доходит почти до окклюзионной поверхности.

На верхней челюсти базис протеза всегда охватывает альвеолярные бугры, а длина дистальной границы зависит от перечисленных выше факторов. В одних случаях она увеличивается до максимальных размеров, т. е. до линии А, а в других может быть разумно уменьшена. В переднем отделе, в области сохранившихся зубов, граница базиса обычно проходит в пришеечной области (до зубных бугорков). Это определяется видом прикуса или величиной резцового перекрытия. В области жевательных зубов граница базиса доходит до клинического экватора.
Применение опорно-удерживающих кламмеров в съемном протезе на верхнюю челюсть при дистальных дефектах позволяет уменьшить границу базиса во фронтальном участке и исключить тем самым прилегание базиса к десневому краю.
Удерживающие и опорно-удерживающие кламмеры. Фиксация съемных протезов на челюстях представляет сложную биомеханическую проблему, в задачу которой входит: удержать съемный протез от смещения в вертикальном и горизонтальном направлениях даже при самых неблагоприятных анатомических условиях для его ретенции и предотвратить вредное механическое (побочное) воздействие съемных протезов на опорные зубы и подлежащие ткани протезного ложа.
В настоящее время фиксация съемного протеза на челюсти осуществляется в основном с помощью механических приспособлений — кламмеров. По функции кламмеры делят на удерживающие и опорно-удерживающие. Первые предназначены исключительно для фиксации протезов, и такие протезы передают вертикальную нагрузку на слизистую оболочку. Вторые не только фиксируют протезы на челюстях, но и позволяют распределить вертикальные и горизонтальные составляющие жевательного давления.
Удерживающие кламмеры разделяют на следующие группы: 1) по методу изготовления — гнутые и литые; 2) по форме — круглые, полукруглые и ленточные; 3) по величине охвата зуба — одноплечие, двуплечие, перекидные и многозвеньевые; 4) по материалу изготовления — металлические и пластмассовые.
В конструкции любого удерживающего кламмера определяют три основных элемента: плечо, тело и отросток.
Плечо кламмера — часть кламмера, охватывающая коронку зуба. Оно всегда располагается непосредственно за экватором зуба, в зоне между экватором и десной. Плечо кламмера должно прилегать к поверхности зуба на всем протяжении, повторять ее конфигурацию и обладать высокими упругопрочностными свойствами. Наибольшей упругостью обладает плечо гнутого проволочного круглого кламмера. Менее эластичны пластмассовые и литые кламмеры.
Тело кламмера — его малопружинящая часть. Она располагается, как правило, выше экватора зуба или на нем, на его контактной (боковой) поверхности.
Отросток кламмера проходит под искусственными зубами и жестко соединяет сам кламмер с базисом протеза.

При вертикальной нагрузке на пластиночный протез, вследствие того что удерживающий кламмер скользит по поверхности зуба, протез погружается в подлежащие ткани на величину пропорционально степени податливости слизистой оболочки протезного ложа. В участках с малоподатливой слизистой оболочкой это может создавать зоны повышенного жевательного давления. При боковых окклюзионных движениях часть жевательной нагрузки через удерживающий кламмер перераспределяется на пародонт опорных зубов, но в крайне нежелательном для его структурных элементов горизонтальном направлении. Это может привести к развитию в них деструктивных и атрофических процессов.
Указанные неблагоприятные воздействия съемных протезов с удерживающими кламмерами можно в определенной степени нивелировать за счет правильного выбора кламмерной линии и оптимального количества кламмеров. В зависимости от класса дефекта зубного ряда по Кеннеди клам- мерная линия может проходить в поперечном, диагональном, сагиттальном направлениях. Последнюю следует признать наименее благоприятной, так как при ней возможны опрокидывание протеза и функциональная перегрузка опорных зубов. Оптимальным способом фиксации съемных протезов можно считать двустороннее расположение кламмеров, причем на верхней челюсти желательно диагональное расположение кламмерной линии, а на нижней — поперечное.
Если топография дефекта зубного ряда позволяет, то в конструкцию пластиночного протеза вводят три и даже четыре удерживающих кламмера.
Более совершенным типом кламмера, осуществляющим одновременно все три функции (опорную, стабилизирующую и ретенционную), является опорно-удерживающий кламмер. Вариантов таких кламмеров много, и их применение должно быть подчинено задачам клиники (рис. 121). Наиболее распространенным является кламмер Аккера (см. рис. 121, а). На его примере разберем основные составляющие элементы этих видов кламмеров и их функциональную значимость.
Опорно-удерживающий кламмер состоит из окклюзионной накладки, двух плечей и тела. В плече кламмера в свою очередь различают стабилизирующую и ретенционные части. Стабилизирующая часть плеча более длинная и жесткая и наряду с окклюзионной накладкой не подвергается внешней деформации. Ретенционная часть более короткая и характеризуется высокими упруго-прочностными показателями.
Окклюзионная накладка кламмера располагается в межбугорковой борозде и предназначена для удержания протеза от погружения в подлежащие ткани и передачи вертикальной нагрузки на опорные зубы. Распределение вертикальной нагрузки между опорными зубами и слизистой оболочкой, а также ее целенаправленное перераспределение между опорными зубами являются наиболее значимыми функциями этого элемента. Испытывая значительное воздействие внешних сил, окклюзионная накладка должна быть жесткой за счет своего поперечного и вертикального сечения. Не следует увлекаться чрезмерным истончением ее поверхности, так как это может привести к быстрой поломке.

 

 

 

 

 

Варианты опорно-удерживающих кламмеров
Рис. 121. Варианты опорно-удерживающих кламмеров. Объяснение в тексте.

 

 

 

 

 

 

Многозвеньевой кламмер выполняет функцию дуги
Рис. 122. Многозвеньевой кламмер выполняет функцию дуги.

 

 

Стабилизирующая часть плеча располагается с вестибулярной и оральной сторон зуба. В силу своей жесткости она препятствует смещению зуба при действии сил, направленных под углом или горизонтально, и одновременно препятствует смещению протеза в горизонтальном направлении.
Ретенционная часть плеча расположена у зубов верхней челюсти над экватором, а у зубов нижней челюсти — под экватором. Обладая высокими пружинящими свойствами, эта часть плеча кламмера легко проходит экватор и плотно охватывает зуб, осуществляя надежную ретенцию протеза от вертикального смещения.
Увеличивая количество опорно-удерживающих кламмеров, меняя их конструктивные особенности и топографию расположения на зубах, можно почти исключить вредное механическое влияние съемных протезов на опорные зубы и ткани протезного ложа.
При лечении частичной вторичной адентии съемными протезами расположение опорно-удерживающих кламмеров в протезе, их количество и способ соединения с базисом или каркасом (жесткое или лабильное) диктуется прежде всего топографией дефекта или дефектов в зубном ряду.
Дуга (бюгель). Для соединения отдельных элементов бюгельного протеза (базисов и опорно-удерживающих кламмеров) применяют металлическую дугу. Она может быть изготовлена из металлической пластинки (гнутой) или отлита из металла одновременно с фиксирующими петлями базиса и опорно-удерживающими кламмерами. Соединяющая дуга должна быть жесткой и не деформироваться при действии жевательного давления. На нижней челюсти дугу располагают с оральной стороны на середине расстояния от дна полости рта до шеек зубов; от слизистой оболочки она должна отстоять на 1 — 2 мм. Это делается для того, чтобы в момент погружения протеза в податливые ткани дуга не травмировала слизистую оболочку и уздечку языка. В отдельных случаях, например если пространство между дном полости рта и десневым краем очень незначительное, функцию соединяющей дуги может выполнить многозвеньевой оральный кламмер (рис. 122).
Для соединения базисов на верхней челюсти применяют дуги или литые небные пластинки. В зависимости от топографии дефектов зубного ряда дугу располагают в переднем, среднем или заднем (см. рис. 120, а) отделе твердого неба, от слизистой оболочки она отстоит на 1,0—1,2 мм. Ширина дуги колеблется от 5 до 15 мм. Иногда в конструкцию опирающегося протеза вводят две небные дуги — переднюю и заднюю, соединенные между собой (см. рис. 124).
Небные пластинки имеют значительно большую ширину, чем дуги. Они могут покрывать до половины площади твердого неба, но толщина их незначительна — 0,3 — 0,35 мм, и на поверхности обязательно воспроизводят рельеф слизистой оболочки неба — складки неба.

 

Необходимо отметить, что, помимо перечисленных функций, соединяющая дуга играет важную роль в перераспределении жевательного давления.
Искусственные зубы. Для возмещения утраченных зубов в базисы пластиночных и опирающихся протезов укрепляют искусственные зубы. Их изготавливают из пластмассы, фарфора. Наибольшее распространение в настоящее время получили пластмассовые зубы, которые соединяются с базисом протеза при полимеризации пластмассы. Однако у таких искусственных зубов сравнительно быстро истираются окклюзионные поверхности, что приводит к потере функциональной и эстетической ценности съемного протеза или к более тяжелым осложнениям, например к снижению высоты нижнего отдела лица. Лучшим следует признать применение фарфоровых зубов, которые по своей твердости приближаются к эмали естественных зубов и успешно противостоят процессу истирания. По способу крепления различают крампонные и диаторические фарфоровые зубы. Крампонами снабжена группа передних зубов, а жевательные имеют отверстия. Во время полимеризации базиса пластмасса прочно охватывает крампоны или заходит в отверстия, чем и достигается удержание зубов в базисе.

 

 

Показания к применению съемных пластиночных и бюгельных протезов

Целевая установка. Научиться проводить обследование больных с частичной адентией; определять показания к применению съемных пластиночных и бюгельных протезов в зависимости от локализации дефектов; определять конструктивные особенности съемных протезов (протяженность границ, величина базиса, кламмерная система) в зависимости от протяженности и локализации дефекта.
Дать однозначный ответ о целесообразности применения одного из видов съемных зубных протезов при частичной потере зубов, исходя из локализации дефектов (по классификации Кеннеди), неправомерно. Показания к использованию съемных пластиночных и бюгельных протезов зависят от многих причин. Поэтому объективное обследование больных должно быть направлено на: 1) выявление этиологических факторов, приведших к частичной потере зубов (кариес и его осложнения, травма; расшатывание зубов; удаления, связанные с оперативными вмешательствами на челюстях, и др.); 2) определение функционального состояния пародонта сохранившихся зубов по данным рентгенологического исследования и результатам исследования глубины периодонтальных карманов, внесенным в одонтопародонтограмму; 3) определение класса дефекта зубного ряда по Кеннеди (протяженность и локализация дефектов); 4) выявление степени атрофии беззубных участков альвеолярных отростков (равномерная, неравномерная, выраженная, умеренная и т. д.), наличие экзостозов, выраженности альвеолярных бугров; 5) определение формы твердого неба, высоты его свода, локализации небного валика — торуса; 6) определение состояния мягких тканей, покрывающих альвеолярные отростки и твердое небо (податливость, подвижность и порог болевой чувствительности).
В этом разделе рассматривается вопрос о протезировании дефектов зубных рядов при отсутствии патологических изменений в пародонте сохранившихся зубов, т. е. при частичной вторичной адентии. Показания к применению одного из видов конструкций съемных зубных протезов при этом виде патологии определяются тремя аспектами:
1)  протяженностью и топографией дефектов зубных рядов, а также степенью атрофии беззубых участков альвеолярных отростков; выраженностью альвеолярных бугров, формой твердого неба, локализацией небного валика, высотой коронок сохранившихся зубов и состоянием мягких тканей протезного ложа;
2)   общесоматическим состоянием больных (ишемическая болезнь сердца, постинсультное состояние, астеноневротический синдром и др.), при котором противопоказано препарирование зубов под искусственные коронки;

3)         конкретными условиями лечебного учреждения, т. е. материально-технической базой поликлиники и профессиональной подготовкой врачей и зубных техников.
Применяя классификацию Кеннеди, можно убедиться, что с «чистыми» классами врач в клинике встречается нечасто. Гораздо чаще приходится иметь дело с различными вариантами подклассов или сочетанием дефектов различных классов.
Выбор конструкции съемного протеза при дефектах зубных рядов I класса.
При двусторонней потере первых и вторых моляров; потере первых, вторых моляров и одного или двух премоляров; при дефектах, медиально ограниченных клыками; при других вариантах дефектов с правой и левой сторон, характеризующих I класс, за исключением дефектов, медиально ограниченных вторыми и первыми резцами, показано применение бюгельных протезов.
Для фиксации бюгельных протезов используют два пружинящих опорно- удерживающих кламмера (рис. 123, а) с расположением окклюзионных накладок не на дистальных, а на апроксимальных сторонах опорных зубов. Пружинящие опорно-удерживающие кламмеры нивелируют горизонтальный и вертикальные компоненты жевательной нагрузки, приводящие к расшатыванию опорных зубов, и более равномерно перераспределяют жевательное давление на пародонт сохранившихся зубов и альвеолярные отростки. Для этих же целей в конструкцию бюгельного протеза можно ввести многозвеньевой оральный кламмер, располагающийся над бугорками фронтальных зубов (рис. 123,6).
Локализация дуги бюгельного протеза зависит от величины седловидных частей и выраженности небного валика. Обычно ее располагают в задней трети твердого неба: она начинается от центра седловидных частей, направляется к середине твердого неба с изгибом в дистальном направлении. При наличии в этой зоне выраженного небного валика (торус) допустимо перенести дугу в переднюю треть твердого неба или применить две дуги, обходящие валик (рис. 124).
Для предупреждения смещения базисов протеза в дистальных отделах, особенно при неблагоприятных анатомических условиях (низкие коронки опорных зубов, невыраженные альвеолярные бугры, плоское небо), в конструкции бюгельного протеза на верхнюю челюсть применяют многозвеньевой оральный кламмер.

 

 

 

 

 

Каркасы бюгельного протеза при дефектах I класс

Рис. 123. Каркасы бюгельного протеза при дефектах I класса, а —с пружинящими кламмерами; б —с многозвеньевым кламмером.

 

 

При больших дефектах зубных рядов, ограниченных с медиальной стороны вторыми или первыми резцами, неблагоприятных анатомических условиях, указанных выше, целесообразно применять съемные пластиночные протезы с двумя гнутыми удерживающими или литыми опорно-удерживающими кламмерами. Для уменьшения силы жевательного давления, действующего на опорные зубы, вместо обычных удерживающих кламмеров вводят ретенционные дентоальвеолярные клам- меры по Кемени или Т-образные кламмеры. Можно считать оправданным изготовление пластиночных протезов конструкции Итигина.
Использование опорно-удерживающих кламмеров в съемных пластиночных протезах особенно показано при малой податливости слизистой оболочки протезного ложа и высоком пороге ее болевой чувствительности. При указанных функциональных состояниях слизистой оболочки целесообразно изготовление базиса с эластичной прокладкой.
Границы базисов съемных пластиночных протезов на верхней челюсти зависят от конкретной клинической ситуации и видов кламмеров, выраженности альвеолярных бугров, формы твердого неба, выраженности и локализации небного валика, степени податливости слизистой оболочки твердого неба и порога ее болевой чувствительности.
При использовании удерживающих кламмеров базис протеза покрывает все протезное ложе — этим обеспечивается максимально возможная разгрузка от давления подлежащих тканей. Если небный валик выражен, в базисе протеза предусматривают углубление (изоляцию), точно соответствующее форме и протяженности валика. В дистальном отделе базис всегда перекрывает альвеолярные бугры. Базис протеза с опорно-удерживающими кламмерами может быть разумно уменьшен, особенно в дистальном отделе, но с обязательным охватом альвеолярных бугров.
На нижней челюсти границы базиса почти всегда Остаются неизменными.
Важным моментом в изготовлении как пластиночных, так и бюгельных протезов является выбор искусственных зубов, используемых для замещения дефектов. При дефектах I класса следует отдавать предпочтение фарфоровым зубам, так как они мало истираются при пережевывании пищи и тем самым сохраняют окклюзионный контакт как между искусственными, так и между искусственными и сохранившимися зубами.
Пластмассовые искусственные зубы подвержены быстрому истиранию. Это нарушает фиссурно-бугорковый контакт между зубами-антагонистами и способствует концентрации жевательного давления на сохранившихся естественных зубах, в том числе на опорных, приводя в конечном итоге к их перегрузке.

 

 

 

 

 

 

 

Расположение и форма дуги при наличии небного валика
Рис. 124. Расположение и форма дуги при наличии небного валика.

 

 

Уже отмечалось, что дефекты I класса могут сочетаться с включенными дефектами на одной из сторон зубного ряда или с отсутствием зубов передней группы. При наличии клыков возможно восстановление передних зубов мостовидным протезом с последующим изготовлением бюгельного протеза. Если клыков нет, использовать мостовидный протез нельзя, так как он может вызвать перегрузку опорных премоляров, которые к тому же будут служить и опорой для кламмеров. В этом случае следует изготовить съемный протез.
Иными словами, если есть возможность, то включенные дефекты в области фронтальных зубов целесообразно устранить несъемными мостовидными протезами и только потом изготавливать съемный пластиночный или бюгельный протез.
Выбор конструкции съемного протеза при дефектах зубных рядов II класса.
Как и при лечении частичной вторичной адентии при дефектах зубных рядов I класса, протезирование при дефектах II класса целесообразно проводить только съемными зубными протезами.
Если отсутствует один второй моляр на верхней или нижней челюсти, от протезирования можно воздержаться. В крайнем случае для предупреждения развития деформации на оба моляра-антагониста изготавливают спаянные вместе коронки. Особенно это показано, если хотя бы один из моляров поражен кариесом.
Увеличение протяженности дефекта за счет удаления первого моляра, второго и первого премоляров расширяет показания к изготовлению бюгельных протезов.
Фиксация протезов на опорных зубах осуществляется за счет двух опорно-удерживающих кламмеров. Один из них располагают на зубе, ограничивающем дефект медиально (кламмер Аккера), другой — на моляре здоровой стороны (кламмер обратного действия). На верхней челюсти такое расположение опорно-удерживающих кламмеров не всегда гарантирует надежную фиксацию протеза, особенно при неблагоприятных анатомических условиях. Чтобы исключить смещение протеза во время функции, в бюгельном протезе на верхней челюсти применяют непрерывный оральный кламмер, небные стабилизаторы или вводят дополнительные опорно-удерживающие кламмеры (рис. 125, а). В бюгельном протезе на нижней челюсти целесообразно поперечное расположение опорно-удерживающих кламмеров, при котором один кламмер располагают на зубе, ограничивающем дефект спереди, а второй — перекидной — на первом моляре здоровой стороны. В качестве перекидного кламмера часто используют сдвоенный опорно-удерживающий кламмер, так называемый кламмер Бонвилла.
Необходимо подчеркнуть, что, если дефект зубного ряда медиально ограничен клыком или резцами, показано применение только пружинящих опорно-удерживающих кламмеров.
Дуга бюгельного протеза на верхнюю челюсть обычно располагается в заднем отделе твердого неба. При выраженном торусе возможно ее расположение и в первой трети твердого неба.
Если дефект зубного ряда большой, вплоть до центрального резца, можно применить съемные пластиночные протезы (см. рис. 125). На челюстях такие протезы фиксируют при помощи проволочных гнутых удерживающего и перекидного кламмеров или опорно-удерживающих кламмеров. Использование опорно-удерживающих кламмеров, в частности кламмера Бонвилла, уменьшает отрицательное воздействие базиса на подлежащие ткани и позволяет сократить его размеры.
Пластиночный протез можно удержать на челюсти и с помощью ретен- ционного дентоальвеолярного кламмера по Кемени. Этот вид кламмера в определенной степени нивелирует отрицательное воздействие жевательного давления на пародонт центрального или бокового резца.
Односторонняя потеря жевательных зубов может сочетаться с потерей фронтальных или части боковых зубов противоположной стороны. Отсутствующие резцы или клыки можно возместить несъемными мостовидными протезами. Восстановление отсутствующих боковых зубов мостовидными протезами следует признать нецелесообразным, так как этот дефект создает предпосылки для лучшей фиксации бюгельного или пластиночного протеза, замещающего односторонний концевой дефект (рис. 125,6).

 

 

 

 

 

 

Каркасы бюгельных протезов
Рис. 125. Каркасы бюгельных протезов (а, б) и съемный пластиночный протез (в) при дефектах II класса, а — при сохранности зубного ряда противоположной стороны; б — при включенном дефекте зубного ряда противоположной стороны.

 

 

 

Фиксация бюгельного протеза при таких сочетанных дефектах осуществляется при помощи минимум трех опорно-удерживающих кламмеров, при необходимости их количество может быть увеличено. Это в свою очередь позволяет до минимума сократить размеры базисов протезов, что особенно важно на верхней челюсти.
Выбор конструкции съемного протеза при дефектах зубных рядов Ш класса. Съемные конструкции протезов при дефектах этого класса показаны в двух случаях: а) при большой протяженности дефектов, например от второго моляра до второго резца, б) при тяжелом общесоматическом состоянии пациента, когда противопоказано препарирование зубов под искусственные коронки.
При одностороннем и двустороннем включенных дефектах используют бюгельные протезы, которые по своим функциональным свойствам приближаются к несъемным мостовидным протезам.
Бюгельный протез при одностороннем включенном дефекте состоит из седла, соединенного дугой с опорно-удерживающими кламмерами системы «Ней», которые фиксированы на двух сторонах зубного ряда. Эти опорно-удерживающие кламмеры должны быть жесткими и располагаться не менее чем на двух зубах. На непораженной стороне целесообразно применять сдвоенный кламмер Бонвилла. Со стороны седла опорно-удерживающие кламмеры располагают на зубах, ограничивающих дефект, причем на заднем опорном зубе надо разместить кольцевой кламмер с окклюзионной накладкой, расположенной на медиальной или дистальной стороне зуба. На медиальном опорном зубе можно расположить или кламмер Аккера, или Т-образный (расщепленный) кламмер.

 

 

 

 

 

 

 

 

Каркас бюгельного протеза при дефектах III класса
Рис. 126. Каркас бюгельного протеза при дефектах III класса.

 

 

 

Штанга Румпеля и бюгельный протез

Рис. 127. Штанга Румпеля и бюгельный протез.

 

 

При двустороннем включенном дефекте бюгельный протез состоит из двух соединенных между собой дугой седел и минимум из четырех опорно-удерживающих кламмеров, обеспечивающих надежную фиксацию протеза (рис. 126). На дистальных опорах располагают или кламмер Аккера, или кольцевой кламмер, а на медиальных опорах располагают кламмер Аккера или Т-образный кламмер (расщепленный).

Иногда зубы, ограничивающие дефект, соединяют между собой штангами (штанга Румпеля), на которых фиксируют бюгельный протез (рис. 127).
Расположение дуги на верхней челюсти зависит от анатомических особенностей строения твердого неба. При выраженном торусе дуга проходит в передней или задней трети твердого неба, минуя область торуса. Заднее расположение дуги предпочтительнее.
Съемные пластиночные протезы применяют при больших дефектах, образовавшихся при удалении не только боковых, но и части передних зубов, например при одностороннем включенном дефекте, простирающемся от зуба мудрости до бокового резца или при двусторонних включенных дефектах, ограниченных медиально боковыми резцами и сзади вторыми молярами.
Выбор конструкции съемного протеза при дефектах зубных рядов IV класса. Лечение частичной вторичной адентии съемными конструкциями при дефектах этого класса показано: а) при большой протяженности дефектов, например при потере шести зубов передней группы; б) при тяжелом общесоматическом состоянии, когда противопоказано препарирование зубов под коронки.

 

При дефекте, обусловленном потерей всех резцов и клыков, можно изготовить как бюгельные, так и съемные пластиночные протезы. Фиксация пластиночных конструкций осуществляется при помощи удерживающих или опорно-удерживающих кламмеров. По эстетическим соображениям целесообразно применять перекидные кламмеры, расположенные на вторых премолярах или первых молярах, или дентоальвеолярные кламмеры по Кемени из бесцветной пластмассы с подключением перекидных кламмеров в области вторых премоляров.
При изготовлении бюгельных протезов во фронтальном участке показано применение пружинящих расщепленных кламмеров Роуча. Для достижения лучшего эстетического эффекта при изучении рабочей модели в параллелометре последней необходимо придать задний наклон, и тогда расположенные на премолярах или клыке расщепленные кламмеры не будут видны из-под губы. В области жевательных зубов располагают перекидные кламмеры Аккера, Бонвилла или кольцевой кламмер. При планировании использования одного из перечисленных видов кламмеров на сохранившихся зубах необходимо подготовить место для размещения окклюзионных частей кламмеров путем сошлифовывания твердых тканей. Базис протеза как на верхней, так и на нижней челюсти в этой клинической ситуации не должен заходить за первые моляры.
В качестве дуги в бюгельном протезе может быть использован многозвеньевой кламмер с ответвлением для постановки искусственных зубов. Можно изготовить и литую небную пластинку с приспособлениями для удержания искусственных зубов (рис. 128).
При потере всех шести фронтальных зубов изготовление мостовидных протезов становится нежелательным вследствие опасности перегрузки опорных зубов. В этих случаях рекомендуются съемные протезы с конструктивными особенностями, рассмотренными ранее.
Базисы протезов увеличивают соответственно увеличению протяженности дефекта. Они могут достигать своих максимальных размеров вплоть до линии А.
Отсутствие передних зубов может сочетаться с потерей зубов в боковых отделах зубной дуги. В подобных случаях восстановление возможно отдельными мостовидными протезами или одной конструкцией — съемным пластиночным или бюгельным протезом.

 

 

 

 

 

 

Функцию дуги выполняет литая  небная пластинка

 

Рис 128. Функцию дуги выполняет литая  небная пластинка.

 

 


 

Клинические этапы изготовления съемных пластиночных протезов

 

Целевая установка. Научиться получать слепки различными материалами и давать оценку их качеству; определять центральную окклюзию, проверять ее правильность и устранять выявленные ошибки; проверять правильность конструкции протезов; припасовывать и накладывать готовые протезы на челюсть и проводить их коррекцию.
Изготовление съемных пластиночных и опирающихся протезов состоит из ряда последовательных клинических и лабораторных этапов. Лабораторные этапы подробно описаны во многих руководствах по зубопротезной технике. В этом разделе рассматриваются только клинические аспекты.
Процесс изготовления пластиночных протезов складывается из следующих этапов: 1) получение слепков и их визуальная оценка; 2) отливка моделей и нанесение контуров границ базисов протезов; 3) определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей; 4) проверка правильности определения центральной окклюзии и конструкции протезов;
5)  припасовка и наложение протезов на челюсти и рекомендации больным;
6)  коррекция протезов.
В настоящее время при изготовлении съемных протезов используют различные слепочные материалы. По своим свойствам они отличаются друг от друга, что позволяет с успехом решать общие и частные вопросы, связанные с изготовлением качественного слепка.
При лечении частичной вторичной адентии съемными пластиночными протезами с успехом применяют гипс или альгинатные материалы, например стомальгин или эластик. Использовать термопластические материалы, а также эластичные на основе синтетических каучуков — тиоколовые и силиконовые — не рекомендуется, так как первые не обладают необходимым комплексом физико-механических свойств, а вторые имеют сравнительно высокую стоимость.
Слепки получают при помощи стандартных металлических или пластмассовых ложек, которые подбирают по номерам, соответствующим размерам челюстей. Исключение составляет снятие слепков при одиночно сохранившихся зубах. В этих случаях целесообразно применять индивидуальные жесткие ложки.
Важным моментом при получении слепков гипсом является его приготовление. В зависимости от соотношения гипс — вода образуются дисперсии разной консистенции; чем меньше воды, тем более густая консистенция. Консистенция гипса определяет степень пластичности гипса: густая масса оказывает большее давление на мягкие ткани протезного ложа. При выраженной податливости слизистой оболочки и небольшой подвижности тканей, покрывающих беззубые альвеолярные отростки, используют гипс более густой консистенции. При малой податливости слизистой оболочки и большей подвижности тканей протезного ложа лучше пользоваться гипсом более жидкой консистенции.
Для ускорения затвердевания гипса в воду добавляют поваренную соль, получая 2 — 4% солевой раствор. На предварительно подобранную стандартную ложку шпателем накладывают гипсовую массу вровень с бортами; при большом количестве гипса он может затекать на мягкое небо и вызовет позыв к рвоте. При снятии слепка с верхней челюсти до введения ложки с гипсом в полость рта свод твердого неба и область за альвеолярными буграми верхней челюсти с вестибулярной стороны обмазывают гипсом.
Для введения слепочной ложки в полость рта указательным пальцем левой руки отводят правый угол рта. Ложку вводят правой рукой и устанавливают строго по средней линии. Затем постепенно прижимают к челюсти: вначале в заднем отделе неба до момента появления гипса за краем ложки, затем в переднем отделе челюсти. Этот прием исключает затекание гипса в глотку. При затекании гипса за край ложки в области неба его аккуратно удаляют стоматологическим зеркалом. Во время снятия слепка голова больного должна быть несколько наклонена вниз.

Формирование периферических вестибулярных краев слепка осуществляют пассивным или активным движением верхней губы и щек. При пассивном формировании краев врач, захватывая верхнюю губу и щеку пальцами, оттягивает их книзу, а затем прижимает к борту слепочной ложки и перемещает кверху, распределяя тем самым гипс по переходной складке. При активном формировании краев слепка врач просит больного в течение нескольких секунд осуществлять движения мышцами губы и щек, надежно фиксируя при этом ложку на челюсти.
Слепок с нижней челюсти получают несколько иначе. Введенную в рот ложку с гипсом погружают вначале в переднем отделе челюсти так, чтобы излишки гипса стекали кзади, что обеспечивает получение хорошего отпечатка области жевательных зубов и дна полости рта. Чтобы получить точный отпечаток переходной складки с язычной стороны, стандартную ложку следует индивидуализировать путем наращивания язычных краев ложки воском. Из полоски воска делают дупликатуру и прикрепляют к краям ложки. Пока воск не затвердел, ложку вводят в рот и уточняют восковые края движением языка и обжатия пальцами.
Внутренний край слепка формируют активными движениями языка, для чего просят больного высунуть язык и по возможности двигать им справа налево, облизывая верхнюю губу.
Формирование вестибулярного края слепка производится, как описано выше.
Через 4 — 6 мин гипс затвердевает и слепок можно выводить из полости рта. Для этого вначале отделяют и выводят слепочную ложку, а затем разделяют на части слепок. Разделить слепок можно простым нажатием указательного пальца на вестибулярный край слепка в области жевательных зубов. Лучше предварительно слепок разрезать зуботехническим шпателем: шпателем делают вертикальные надрезы в области центральных резцов или клыков и горизонтальные по поверхности полости слепка в области жевательных зубов от центра последнего зуба к вертикальному разрезу в области клыка. Разделение слепка производят рычагообразным или вращательным вокруг оси движением шпателя, вставленного в надрез.
После выведения всех фрагментов слепка из полости рта их в определенной последовательности укладывают в слепочную ложку: сначала куски более крупные и прилегающие к дну ложки, а затем куски, прилегающие к бортам. Собранный слепок отправляют в лабораторию, где по нему отливают гипсовую модель.
Слепки эластичными материалами снимают стандартными перфорированными ложками. При отсутствии таковых края обычных стандартных ложек надо обклеить лейкопластырем. Этим достигают более прочное соединение слепка с ложкой, что немаловажно для предупреждения его деформации при выведении из полости рта.
Приготовив в соответствующих пропорциях порошок и воду, тщательно перемешанную альгинатную массу накладывают шпателем в слепочную ложку вровень с бортами. Чтобы предотвратить прилипание массы к твердым тканям зубов, ее поверхность слегка увлажняют водой.
Методика введения слепочной ложки в полость рта, установление ее на челюсти и формирование периферических краев слепка не отличаются от таковых при снятии слепков гипсом.
Выведение слепка из полости рта производят через 5 — 6 мин (после окончания структурирования материала) давлением пальца на края слепка с одной из сторон. Не рекомендуется медленно стягивать слепок с челюсти, так как при наличии выраженных ретенционных участков в зубных рядах в слепке могут возникнуть необратимые деформации.

Серьезным недостатком альгинатных материалов является непостоянство объема, т. е. возникающая в результате процесса синерезиса усадка слепка. Поэтому длительно хранить слепки (особенно на воздухе) нельзя, необходима незамедлительная отливка модели. Если обстоятельства не позволяют быстро отлить модель и требуется сохранить слепок, то хранить его лучше в эксикаторе при 100% влажности, а не в чашке с холодной водой. Длительное нахождение слепка в воде приводит вначале к увеличению его объема, а затем к резкому уменьшению.
Перед тем как направить слепок в зуботехническую лабораторию, необходимо провести визуальную оценку его. Слепок должен точно отображать макрорельеф слизистой оболочки (небные поперечные складки, резцовый сосочек, небный валик, небные ямки, альвеолярные отростки, внутренняя косая линия, бугорок нижней челюсти и бугорок верхней челюсти и пр.), опорные зубы и все контуры межзубных промежутков. Края слепка должны точно воспроизводить контуры и объем свода преддверия рта, уздечек губ и языка, альвеолярно-щечных складок. Поверхность слепка должна быть чистой, без следов слюны и слизи, без пор. При оценке слепка последовательно сопоставляют его рельеф и контуры с тканями протезного ложа.
Если снятый слепок отвечает перечисленным требованиям, то он может быть использован для дальнейшей работы. В противном случае слепок необходимо переделать.
Модели по слепкам, получаемым альгинатными материалами, можно отливать в клинике. Слепок тщательно промывают в проточной воде и высушивают воздухом или ватными тампонами. Затем готовят гипс (соль в воду не добавляют) так, чтобы получить однородную сметанообразную массу. Заготовленную массу небольшими порциями наносят на край слепка или отпечаток свода неба и постепенно, встряхивая слепок для вытеснения пузырьков воздуха (лучше, если слепок будет установлен на вибрационный столик), распределяют гипс в самые глубокие части слепка — гнезда отпечатков зубов, в первую очередь резцов. Слепок заполняют гипсом полностью и даже несколько выше его краев. После этого на стеклянную или кафельную плитку наливают небольшую порцию гипса. Перевернув слепок ложкой вверх, кладут его на гипс, несколько сдавливая горку. Шпателем сравнивают по периферии гипс так, чтобы края слепка были погружены в гипс. Когда гипс несколько затвердеет, шпателем удаляют гипс, выходящий за пределы слепка. К отделению слепка от модели приступают после того, как гипс полностью затвердел. Если модель была предварительно правильно оформлена, слепок плавно стягивается с модели вместе с ложкой.
Врач изучает модели и наносит контуры границ базисов протезов на этапе определения центральной окклюзии. Оценив изготовленную техником модель по тем же критериям, что и слепок, и дополнительно проверив, нет ли повреждений на поверхности, химическим карандашом очерчивают периферический край будущего протеза. Одновременно определяют величину границ протеза, зоны изоляции небного валика, острых костных выступов.
Определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей проводится по описанной ранее методике.
Проверка правильности определения центральной окклюзии и конструкции протезов. В лаборатории зубной техник, руководствуясь указаниями врача, ориентирами, нанесенными на окклюзионные валики, закономерностями изготовления элементов съемного протеза, расставляет искусственные зубы, оформляет базис, придавая восковой композиции вид будущего протеза.

Врач проверяет в окклюдаторе правильность расстановки зубов и характер смыкания искусственных и естественных зубов, совпадение линии центра зубных рядов, положение кламмеров, наличие изоляции небного валика и костных выступов, точность выполнения границ базиса. По этим же ориентирам он оценивает восковую композицию во рту больного, особое внимание обращая на равномерность, одновременность и плотность смыкания центральной окклюзии естественных и искусственных зубов, соответствие лицевым признакам расставленных искусственных зубов, их цвет, форму, размер. Вместе с больным врач должен оценить эстетическое оформление протеза.
Зубы должны быть расставлены в соответствии с видом прикуса, свойственного больному, а смыкание зубов должно быть плотным. Плотность контактов между искусственными зубами, искусственными и естественными может быть лишь видимой, поэтому после смыкания зубов в центральной окклюзии необходимо попытаться вставить шпатель между искусственными зубами: при неплотном смыкании ощущается подвижность базиса и шпатель легко или с небольшим трудом проходит между зубными рядами.
Эта ошибка обусловлена неправильной фиксацией центральной окклюзии, когда на валиках не было достигнуто равномерного смыкания, а после размещения на нем размягченной пластинки воска и смыкания челюстей он сместился в вертикальном направлении на стороне, где не было достигнуто контакта на валике. Второй причиной неплотного смыкания является раздавливание базиса или чрезмерное погружение одной стороны в податливую слизистую оболочку. Это может произойти, если врач при фиксации центральной окклюзии плохо размягчил фиксирующую полоску воска.
Для исправления этих ошибок в области несмыкающихся искусственных зубов кладут пластинку размягченного воска и вновь фиксируют центральную окклюзию. После охлаждения воска проверяют плотность смыкания. Если зубные дуги смыкаются плотно, то верхнюю модель необходимо отделить от окклюдатора, ударяя молоточком по верхней дужке (модель удерживают в руке). Отделенную модель техник обязан вновь зафиксировать в окклюдаторе, теперь уже в новом, правильном, пространственном положении по отношению к нижней и переставить искусственные зубы.
Иногда при проверке конструкции протеза отсутствует смыкание естественных зубов, а на искусственных контакт есть. Это происходит в тех случаях, когда была зафиксирована не центральная, а боковые или передние окклюзии. Для исправления такой ошибки из воска вынимают искусственные зубы, препятствующие смыканию естественных. На их место изготавливают окклюзионный валик и вновь определяют и фиксируют правильное соотношение челюстей в центральной окклюзии. Верхняя модель должна быть вновь перегипсована в окклюдаторе, а искусственные зубные ряды создаются заново.
При проверке правильности расстановки зубов необходимо убедиться, что их центр размещен по середине альвеолярного гребня. Если зубы сдвинуты, то это может привести к опрокидыванию протеза в процессе еды, а в дальнейшем обусловить или перелом протеза, или ускоренную резорбцию костной ткани альвеолярного отростка и образование «болтающегося» (подвижного) альвеолярного гребня. Такие осложнения возникают при лечении съемными протезами лиц с бипрогнатией, глубоким прикусом, при дефектах зубного ряда во фронтальном участке. В этих случаях правильнее изменить вид постановки: при бипрогнатии искусственные зубы расставляют по типу прямого прикуса, а при глубоком прикусе уменьшают вертикальный размер зубов и степень перекрытия (больному необходимо дать четкие разъяснения
о  необходимости постановки искусственных зубов по данному типу).
Плечи кламмера должны охватывать всю вестибулярную или оральную поверхность зуба, располагаясь непосредственно под клиническим экватором зуба; тело кламмера должно быть на уровне экватора, на 0,5 — 1,0 мм не прилегая к боковой поверхности зуба (там должен быть воск, который впоследствии будет заменен на пластмассу); отросток (хвостовая часть) отгибают в сторону искусственных зубов и располагают под ними.
Готовый протез не всегда сразу занимает свое место в зубном ряду. Естественные зубы имеют экватор, обусловливающий под ними место поднутрений, особенно если сохранившиеся зубы, расположенные у дефекта, не параллельны и наклонены друг к другу или к средней линии рта. В подобных случаях между зубами имеется большой промежуток у шеек зубов и меньший — у экватора и режущих или жевательных поверхностей. Следовательно, широкое основание протеза не может пройти через более узкое расстояние у экватора зубов. Приходится сошлифовывать фрезой излишние части, чтобы поместить протез на свое место. В таких случаях снимают пластмассу с внутренней стороны пластинки вокруг естественных зубов. Если задний край протеза упирается в наклоненный медиально естественный зуб (на одной или на обеих сторонах), то протез надо опускать не отвесно к горизонтальной плоскости альвеолярного края, а наклонно, чтобы раньше всего ввести в промежуток задний край протеза, т. е., как и при мостовидном протезе, необходимо избрать путь введения, установив момент, когда сошлифовывание будет минимальным. Затем тщательно проверяют прилегание протеза к естественным зубам и выявляют причину (в большинстве случаев) неплотного прилегания протеза в виде выступа пластмассы, зашедшего в промежуток между двумя естественными зубами. Причиной может быть недостаточно тщательная обработка контуров протеза, облегающих шейки сохранившихся зубов. Эти излишки, мешающие протезу занять правильное положение, под контролем копировальной бумаги можно легко выявить и затем устранить фрезой. После коррекции протез должен свободно вводиться на протезное ложе, плотно прилегать к альвеолярному краю, твердому небу, естественным зубам на всем протяжении.
Балансирование протеза во рту объясняется грубыми ошибками в технологическом процессе, которые в клинике не могут быть исправлены. В таких случаях необходимо изготовить новый протез. Затем обращают внимание на искусственную десну, края которой не должны заходить на зону активно подвижной слизистой оболочки. Область прилегания искусственной десны к губной и язычным уздечкам должна быть достаточно свободной, не покрывать их. После окончательной припасовки базисов приступают к проверке окклюзии, контролируя контакты естественных зубов.
Все отдельные мешающие точки на искусственных зубах, которые узнаются по окрашенным копировальной бумагой местам, сошлифовывают. Припасовывая протезы, нельзя ограничиваться проверкой контактов только в центральной окклюзии, так как это положение является частью сложных артикуляционных соотношений челюстей.
В следующей стадии проверки определяют характер окклюзионных соотношений при боковых движениях нижней челюсти визуально и под контролем копировальной бумаги. При этом обращают внимание на клыки, которые при движении нижней челюсти в сторону должны свободно скользить между своими антагонистами. Бугорки моляров, правильно смыкающиеся с антагонистами при центральной окклюзии, могут блокировать боковые движения. Наконец, окончательной проверке подлежат окклюзионные контакты при передних движениях челюсти. В положении, когда выдвинута нижняя челюсть до соприкосновения режущих краев фронтальных зубов, моляры и премоляры не должны терять контакта со своими антагонистами; только при такой постановке зубов достигается устойчивость протеза на верхней челюсти при накусывании фронтальными зубами.

 

 

Клинические этапы изготовления бюгельных протезов

 

Целевая установка. Научиться анализировать диагностические модели челюстей с целью определения мест расположения элементов опорно-удерживающих кламмеров; получать слепки с зубных рядов и отливать рабочие модели; изучать рабочие модели в параллелометре; проверять правильность отливки каркаса бюгельного протеза в полости рта; фиксировать готовый бюгельный протез на опорных зубах и проводить его коррекцию.
Бюгельные протезы по конструкции и технологии изготовления делятся на паяные, состоящие из спаянных вместе отдельных элементов, и цельнолитые.
Клинические этапы изготовления паяных и цельнолитых бюгельных протезов мало чем отличаются друг от друга и имеют много общего с таковыми при изготовлении пластиночных протезов.
Остановимся на некоторых особенностях клинических этапов изготовления бюгельных протезов и на процессе параллелометрии.
Суммарно процесс изготовления цельнолитого бюгельного протеза складывается из следующих этапов: 1) получение диагностических моделей и их изучение; 2) сошлифовывание участков окклюзионных поверхностей зубов для расположения окклюзионных частей кламмеров; 3) получение слепков и рабочих моделей из супергипса; 4) определение центральной окклюзии; 5) изучение рабочей модели в параллелометре; 6) нанесение рисунка каркаса бюгельного протеза на гипсовой модели; 7) дублирование модели при помощи гидроколлоидной массы; 8) получение огнеупорной модели; 9) воспроизведение рисунка каркаса бюгельного протеза на огнеупорной модели; 10) моделирование каркаса бюгельного протеза; 11) создание литниковой системы и процесса литья; 12) отделка каркаса бюгельного протеза; 13) проверка каркаса бюгельного протеза в полости рта; 14) моделирование восковых базисов и постановка искусственных зубов; 15) замена восковых базисов на пластмассу; 16) отделка и полировка бюгельного протеза; 17) наложение бюгельного протеза на челюсть.
Технология паяных бюгельных протезов проще, так как отпадает необходимость в проведении ряда технических этапов, таких, как дублирование модели, получение огнеупорной модели, создание сложных литниковых систем.
Получение диагностических моделей и их изучение. Методики получения слепков и гипсовых моделей аналогичны тем, которые описаны выше.
На диагностических моделях можно увидеть то, что в полости рта при смыкании зубов заметить невозможно: соотношение язычных и небных бугорков, выраженность вторичных деформаций зубных рядов, блокирующие пункты при различных движениях нижней челюсти, величину резцового перекрытия и, наконец, наличие места для окклюзионных частей кламмера или перекидных элементов. При отсутствии места на моделях отмечают участки, подлежащие сошлифовыванию. Если не создать места для окклюзионных элементов опорно-удерживающего кламмера, то последние или будут нарушать окклюзию зубных рядов, или будут слишком истончены, что и приведет к быстрой поломке их.

Сошлифовывание участков окклюзионных поверхностей зубов. Начинать сошлифовывание целесообразно с бугорков зубов-антагонистов, контактирующих с зоной, где будут располагаться окклюзионные накладки или перекидной элемент. Величину сошлифовывания контролируют окклюзионными движениями нижней челюсти.
Допустимо и углубление естественных фиссур зубов, где предполагают разместить окклюзионные накладки, а также сошлифовывание зоны перехода жевательной поверхности в апроксимальную для размещения перекидных элементов опорно-удерживающих кламмеров.
Сошлифованные участки твердых тканей зубов необходимо тщательно отполировать при помощи резинового круга с применением мягких полировочных паст и фторлака.
После сошлифовывания зубов получают слепки и рабочие модели из супергипса.
Получение слепков и рабочей модели. Важное значение для получения точного литья каркаса бюгельного протеза имеет исходная гипсовая модель. Поэтому к слепкам предъявляют особые требования. В настоящее время для получения слепков используют в основном эластичные альгинатные слепочные материалы (стомальгин, эластик и т. д.), которые позволяют получить точное отображение опорных зубов (коронка, шейка), межзубных промежутков, альвеолярных отростков и мягких тканей. Необходимо отметить, что при снятии гипсовых слепков во избежание искажения формы коронки опорных зубов при выведении слепка из полости рта не следует делать надрезы над опорными зубами.
Для изготовления бюгельного протеза важно иметь прочные, не поддающиеся истиранию, модели челюстей. В таких моделях части, подвергающиеся нагрузке, давлению, трению (в основном опорные зубы), изготавливают из супергипса, легкоплавкого металла, зубоврачебного цемента, амальгамы, а остальные — из обычного медицинского гипса.
Гипсовую модель лучше отливать на специальном вибростолике; она должна быть правильно обработана, иметь гладкую поверхность без пор, хорошо высушена. Желательно, чтобы высота основания модели была не менее
1,5  см.
Определение центральной окклюзии. Методика определения центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей не отличается от описанной выше.
Изучение рабочей модели в параллелометре. Для определения пути введения и наложения на челюсть бюгельного протеза и зон расположения стабилизирующей (окклюзионной) и ретенционной частей опорно-удерживающих кламмеров на опорных зубах рабочие модели изучают в параллелометре.
В настоящее время разработаны два метода изучения модели с применением параллелометра: 1) метод определения среднего угла наклона продольных осей зубов, выбранных в качестве опоры, и 2) метод наклона модели, или логический метод.
Первый метод трудоемок и предопределяет только вертикальный путь наложения бюгельного протеза на челюсть. Его лучше применять при изготовлении паяных бюгельных протезов с двумя опорно-удерживающими кламмерами.
При изготовлении цельнолитого бюгельного протеза с тремя и более опорно-удерживающими кламмерами целесообразно использовать второй — логический — метод. Он основан на изменении топографии линии клинического экватора зуба при изменении угла наклона модели, а следовательно, и коронок зубов. Наклоняя модель, можно изменять положение наибольшего периметра коронок зубов, а также топографию и площадь окклюзионной и гингивальной частей, т. е. зоны расположения стабилизирующей и ретенционной частей кламмеров. Таким образом, в каждом отдельном случае можно найти наиболее рациональный тип кламмера.
Закрепив модель на столике параллелометра, изменяют ее наклон и находят вертикальным стержнем наиболее приемлемое для всех зубов положение: коронковые части зубов делят на относительно равные окклюзионные и гингивальные зоны. Существует пять положений наклона модели: 1) горизонтальное, 2) переднее (выше задний край модели), 3) заднее (выше передний край модели), 4) правое (выше левый край модели), 5) левое (выше правый край модели). Чтобы получить нужный наклон, столик параллелометра освобождают от зажима, наклоняют модель и вертикальным штифтом-анализатором определяют уровень расположения экваторной линии у каждого опорного зуба с вертикальной и язычной сторон. При изучении наклонной модели край вертикального штифта- анализатора перемещается по уровню десневого края. Точки прикосновения самого штифта к поверхности зуба составляют линию расположения экватора.

При заднем наклоне модели общая экваторная линия имеет тенденцию подъема от десневой зоны к окклюзионной поверхности на дистально-апроксимальной стороне зуба.
При правом наклоне модели общая экваторная линия поднимается к окклюзионной поверхности с вестибулярной стороны зубов правой половины челюсти и с язычной — у зубов левой половины. При этом же наклоне модели у зубов левой половины челюсти с вестибулярной стороны и у зубов правой с язычной она опускается к десневому краю.
Закрепив подвижной столик и помещенную на него модель в выбранном положении, вертикальным штифтом с грифелем наносят общую экваторную линию. Подводя грифель к каждому зубу так, чтобы его нижний край находился и перемещался по уровню десневого края, вычерчивают линию сначала на вестибулярной, а затем на язычной поверхностях всех зубов. Полученная линия является ориентиром для размещения частей кламмеров. При этом надо строго придерживаться правила: все непружинящие части кламмеров (окклюзионные накладки, стабилизирующая часть опорно-удерживающего кламмера, каждое звено многозвеньевого кламмера) располагают так, чтобы они не пересекали общую экваторную линию, т. е. над ней для нижней челюсти и под ней для верхней челюсти.
Общую экваторную линию пересекает только ретенционная часть опорно-удерживающего кламмера. Чем больше ретенция, тем лучше фиксируется бюгельный протез на челюсти. Ретенционное свойство кламмера зависит от длины и толщины его плеча, пружинящих свойств металла, кривизны поверхности зуба и степени удаления от экваторной линии ретенционной части.
Таким образом, угол наклона модели, а следовательно, и расположение на опорных зубах общей экваторной линии предопределяют два очень важных момента в процессе параллелометрии: 1) выбор одного из типов опорно-удерживающего кламмера (простой Аккер, расщепленный, комбинированный, обратного действия, круговой) или их модификацию, 2) путь наложения бюгельного протеза на челюсть.
Если модель исследуют при наклоне ее кзади, то путь наложения протеза спереди назад; если модель наклонена вправо, то протез накладывают слева направо. Можно сказать, что опирающийся протез накладывают на челюсть со стороны, противоположной наклону модели.
Разметив модель, на ее поверхности цветным карандашом наносят рисунок каркаса бюгельного протеза и направляют в зуботехническую лабораторию для дублирования и последующей работы (рис. 129).

 

 

 

Функцию дуги выполняет литая  небная пластинка 
Рис. 129. Рисунок каркаса бюгельного протеза из рабочей модели.

 

Проверка каркаса бюгельного протеза в полости рта. Отделанный и припасованный на гипсовой модели каркас бюгельного протеза поступает в клинику для проверки его в полости рта. Правильно изготовленный каркас должен свободно накладываться на челюсть, встречая легкое соприкосновение со стороны опорных зубов. Опорно-удерживающие кламмеры должны плотно охватывать опорные зубы; окклюзионные накладки располагаться в подготовленных для них ложах и не смещаться при нажатии на разные участки каркаса. При смыкании зубных рядов окклюзионные части кламмеров не должны повышать высоту прикуса и мешать боковым и сагиттальным движениям нижней челюсти. Дуга должна равномерно отстоять от слизистой оболочки.
Если наложение каркаса на челюсть невозможно или выявлены его балансировка, большое отстояние дуги от слизистой оболочки, неправильное расположение окклюзионных накладок, необходимо проанализировать причины, приведшие к такого рода недостаткам. Это может быть следствием деформации слепка или рабочей гипсовой модели, небрежного отношения к восковой репродукции каркаса или усадки металла при литье. Невозможность наложения каркаса на челюсть может быть обусловлена нарушением правила размещения элементов опорно-удерживающих кламмеров по отношению к общей экваторной линии. Если окклюзионные части кламмеров размещены таким образом, что в момент наложения каркаса на челюсть им предстоит пересечь общую экваторную линию, то в силу своих непружинящих свойств они не в состоянии пройти через выпуклую часть зуба.
Причинами плохой фиксации каркаса на челюсти могут служить ошибки, допущенные при параллелометрии гипсовой модели. Неправильно выбранный угол наклона модели, определяющий прохождение общей экваторной пинии, может создать неблагоприятные условия для размещения ретенционной части опорно-удерживающего кламмера (малая ретенционная зона), а отсюда и плохую фиксацию каркаса на опорных зубах.
Обнаруженные ошибки, как правило, диктуют необходимость переделки каркаса: вновь получают слепки, отливают модель из супергипса, расчерчивают модель в параллелометре (с учетом выявленных недостатков) и направляют ее в лабораторию для изготовления нового каркаса бюгельного протеза.
В случае, если наложенный на челюсть каркас отвечает всем предъявляемым требованиям, его выводят из полости рта, накладывают на гипсовую модель и направляют в зуботехническую лабораторию для изготовления базиса и расстановки искусственных зубов.
Наложение бюгельного протеза на челюсть и зубные ряды. В отличие от съемного пластиночного протеза правильно изготовленный бюгельный протез без особых трудностей накладывают на челюсть пациента. Это объясняется двумя факторами: 1) знанием угла наклона гипсовой модели в параллелометре, а следовательно, и пути введения протеза в полость рта, 2) специальной подготовкой гипсовой модели к дублированию перед изготовлением огнеупорной модели.
Остановимся на втором факторе. Зубы, ограничивающие дефект зубного ряда, редко расположены параллельно; чаще они наклонены в сторону дефекта или к средней линии. В свою очередь зубы имеют экватор, обусловливающий образование так называемых зон поднутрения — пространств, ограниченных апроксимальными поверхностями зубов со стороны дефекта зубного ряда и слизистой оболочкой десны в области шеек зубов. Естественно, чем больше наклон зубов, тем больше зоны поднутрения. В таких случаях между зубами имеется широкий промежуток у шеек зубов и более узкий у экватора. Если не учесть этого обстоятельства, то при наложении бюгельного протеза на челюсть он своим широким основанием не сможет пройти через более узкое расстояние у экватора. Поэтому необходимо до минимума уменьшить зоны поднутрения и создать параллельность между опорными зубами.

Для этой цели перед изготовлением огнеупорной модели в размеченной в параллелометре рабочей гипсовой модели воском заливают все выявленные зоны поднутрения, специальным ножом, имеющимся в параллелометре, сравнивают поверхности воска. Аналогично обрабатывают поверхности зубов, создавая тем самым параллельность. Проведенная подготовка рабочей гипсовой модели впоследствии обеспечивает беспрепятственное наложение бюгельного протеза на челюсть.
Поскольку ранее каркас бюгельного протеза и все его составные элементы были тщательно проверены на предмет соответствия предъявляемым к ним требованиям, на данном этапе основное внимание должно быть сосредоточено на правильности изготовления базиса протеза, постановки искусственных зубов и выверении динамической окклюзии. Базис бюгельного протеза должен располагаться только в пределах пассивно подвижных тканей. Его протяженность определяется особенностями клинической ситуации.
Искусственные зубы по размеру, форме и цвету должны соответствовать антропометрическим, клиническим и эстетическим особенностям пациента.
Проверяя припасованный на челюсти бюгельный протез, нельзя ограничиться определением правильности смыкания зубных рядов только в состоянии центральной окклюзии. Необходимо выверить окклюзию при боковых и передних движениях нижней челюсти. При этом обращают внимание на то, чтобы окклюзионные части опорно-удерживающих кламмеров не блокировали движений нижней челюсти, клыки свободно скользили между антагонистами.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.