Классификация опухолей челюстно-лицевой области. Кистозные образования лица, органов полости рта и шеи

Целевая установка. Освоить методику цистотомии и цистэктомии при одонтогенных кистах, обратив внимание на показания и противопоказания к этим операциям, возможные осложнения.

Доброкачественные опухоли мягких тканей и костей лица классифицируются на 4 группы: кистозные образования, одонтогенные опухоли и опухолеподобные образования, доброкачественные опухоли мягких тканей, остеогенные опухоли челюстей.

К кистозным образованиям лица, органов полости рта и шеи относятся одонтогенные кисты, врожденные кисты и свищи, а также кисты слюнных желез.

 

 

Одонтогенные кисты

 

Одонтогенные кисты разделяют на околокорневые (радикулярные) и коронковые (фолликулярные). Околокорневые кисты встречаются значительно чаще фолликулярных и составляют 94 — 96% всех одге- мангиомыонтогенных кист. Киста представляет собой полое образование, выстланное оболочкой и заполненное жидкостью желтого или коричневого цвета, содержащей холестерин. При кистах большого размера происходит резорбция стенок нижнечелюстного канала. Увеличение околокорневой кисты происходит медленно, в течение ряда лет. Разрастаясь, киста достигает 2 — 5 см в диаметре. По мере роста кисты идет резорбция и перестройка окружающей ее костной ткани. Альвеолярный отросток или тело челюсти обычно увеличивается в объеме. Вместе с этим истонченная кость при надавливании пружинит, иногда появляется крепитация. В дальнейшем образуется дефект костной ткани. В этом случае при пальпации обнаруживают флюктуацию. Давление кисты на корни зубов вызывает изменение направления оси зуба. Корни веерообразно расходятся, а коронки наклоняются друг к другу.
При нагноении кист появляются клинические признаки острого воспалительного процесса (отечность, инфильтрация тканей, а затем образование свищей).
Большое значение в диагностике кист придается рентгенографии, элек- троодонтометрии (ЭОМ). С помощью рентгеннограмм определяют размер, локализацию кисты, ее взаимоотношение с полостью носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом и зубами. Для околокорневой кисты характерен очаг деструкции костной ткани с ровными, четкими краями округлой или овальной формы. В полости кисты находятся корни зуба, послужившего причиной заболевания. Особенностью фолликулярной кисты является ретенция зуба. На рентгенограмме в полости кисты выявляются контуры не- прорезавшегося зуба или его коронки. При затруднении установления диагноза производят контрастную рентгенографию. ЭОМ позволяет выявить зуб, явившийся причиной возникновения околокорневой кисты. Даже при воздействии на такой зуб электрическим током 50—100 мА, больной не ощущает боли, что свидетельствует о некрозе пульпы.
Хирургическое лечение кист челюстей. Наиболее распространены два метода хирургического лечения одонтогенных кист — цистотомия и цистэктомия. Показания к цистотомии: большие размеры кист, их нагноение, опасность обнажения верхушек корней соседних зубов, близость верхнечелюстной пазухи, полости носа, нижнечелюстного канала. Цистэктомию делают при кистах небольшого размера, расположенных в костных массивах. Перед цистэктомией проводят депульпирование зубов, корни которых расположены в кистозной полости или могут быть обнаружены во время операции.

 

 

 

 

Операция удаления кисты (схема)
Рис. 86. Операция удаления кисты (схема).
а - цистотомия; 1 - слизисто-надкостничный лоскут отделен и оттянут швом- держалкой к верхней губе; 2 — трепанирована костная стенка; 3 — ножницами иссечена передняя стенка кистозной оболочки; 4 — удален корень зуба, полость кисты выполнена йодоформной марлей; б — цистэктомия: 1 — слизисто-надкостничный лоскут отделен и оттянут швом-держалкой к верхней губе; 2 - удалена передняя костная стенка; 3 — отслоена оболочка кисты, резецирована верхушка корня зуба, выстоящего из полости кисты; 4 — лоскут уложен на место наложены узловатые швы.

 

 

Цистотомию и цистэктомию производят под местной проводниковой и инфильтрационной анастезией. Разрез дугообразный или трапециевидный со стороны преддверия рта. Размер слизисто-надкостничного лоскута должен несколько превышать протяженность стенки кисты. После отслойки распатором мягких тканей расширяют узуру кости. При цистотомии кусачками, торцовой фрезой или борами удаляют переднюю костную стенку, затем иссекают оболочку кисты в области костного дефекта. Содержимое кисты удаляют. Корни зубов, расположенные в области кисты, но не выступающие в ее полость, сохраняют. Производят резекцию верхушки корня зуба, явившегося причиной образования кисты. Предварительно его лечат и пломбируют корневые каналы. Отпрепарированный слизисто-надкостничный лоскут вводят в открытую кистозную полость таким образом, чтобы его раневая поверхность прилежала к внутреннему слою кистозной оболочки. Лоскут придавливают и удерживают йодоформным тампоном (рис. 86, а). При неглубоких кистозных полостях слизисто-надкостничный лоскут целесообразно фиксировать узловатым швом к оболочке кисты. В месте прилегания раневой поверхности слизисто-надкостничного лоскута у слизистой оболочки кисты происходят мацерация и некроз ее поверхностного слоя. При этом ввернутый лоскут срастается со слизистой оболочкой кисты. Наличие эпителизированного входа в полость кисты и определяет успех операции.
Через 5 — 7 дней после операции удаляют тампон, кистозную полость промывают антисептическими растворами калия перманганата, риванола, фу- рацилина. Тампонирование полости кисты производят в течение 2 нед, затем полость оставляют открытой. Гигиенический уход осуществляет сам больной. Иногда прибегают к более продолжительной тампонаде кистозной полости (обширные размеры, нарушение фонетической функции). Отрицательной стороной цистотомии является необходимость относительно долгого послеоперационного ухода.
При цистэктомии полностью вылущивают оболочку кисты. Оболочку небольших кист, расположенных у верхушки корня, вылущивают через лунку малой хирургической ложкой во время удаления зуба. Оперативное вмешательство при кистах средних и больших размеров вначале производят по тем же принципам, что и при цистотомии. После резекции передней костной стенки полностью вылущивают и удаляют кистозную оболочку вместе с ее содержимым (рис. 86, б).
Обнажившиеся верхушки корней зубов резецируют. Костную полость промывают антисептическими растворами, после чего на слизистую оболочку рта накладывают узловатые швы. Для лучшего образования кровяного сгустка в кистозную полость вводят гемостатическую губку. При обширных размерах полости кисты, а также при наличии факторов, Замедляющих регенерацию костной ткани, некоторые авторы рекомендуют'в послеоперационную полость вводить брюшину, широкую фасцию бедра, мышцу, щебенку из аллогенного хряща или кости. При прорастании кисеты в верхнечелюстную пазуху производят ороназальную антротомию с‘ частичным удалением или полным вылущиванием оболочки кисты. При кистах больших размеров, выполняющих значительную часть верхнечелюстной пазухи, вначале операцию производят по тому же принципу, что и цистотомию. После удаления содержимого кисты полностью иссекают перегородку между кистой и верхнечелюстной пазухой, формируя одну полость, и накладывают широкое соустье с нижним носовым ходом. Рану преддверия рта ушивают узловатыми швами.
Кисты, локализующиеся в переднем отделе верхней челюсти, нередко прорастают в полость носа. В этих случаях производят назальную цистотомию. Сущность этой операции состоит в полном иссечении перегородки между кистой и полостью носа. Полость кисты тампонируют со стороны носового хода, Накладывают узловатые щвы на рану в полости рта. Продолжительность тампонады — 2 нед, затем полость оставляют открытой. Промывание полости антисептическими растворами производят через нос.

 

 

Кисты и свищи шеи из эмбриональных остатков

 

Врожденные кисты и свищи шеи. Встречаются сравнительно часто. В зависимости от локализации различают боковые и срединные кисты шеи. Боковые кисты шеи растут медленно, безболезненно. Располагаются кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы или под ней. Цвет кожи над кистой не изменен. Она свободно собирается в складку. Пальпируется подвижное и безболезненное образование. Иногда со стороны глотки обнаруживается выпячивание. Боковые кисты шеи нередко нагнаиваются. В таких случаях припухлость увеличивается, становится болезненной и плотной на ощупь. Воспалительные явления могут купироваться, и размеры кисты уменьшаются. Боковые кисты шеи следует дифференцировать от лимфаденита, лимфангиомы, опухоли или кисты поднижнечелюстной или околоушной железы, лимфосаркомы, неври- номы, хемодектомы. В период нагноения кисты иногда ошибочно ставят диагноз абсцесса и вскрывают его. Срединные кисты шеи, так же как и боковые, чаще обнаруживаются в молодом возрасте в виде кистозного новообразования. Достигнув определенных размеров, они часто нагнаиваются и вскрываются самопроизвольно или во время операции. Свищевой ход от наружного отверстия направляется к подъязычной кости. Срединные кисты и свищи шеи необходимо дифференцировать от хронических воспалительных процессов (таких как гранулирующий периодонтит, лимфаденит), дермоидной кисты.
Для этого производят пункцию кисты с последующим цитологическим исследованием пунктата. Содержимое кисты — светлокоричневая жидкость. При цитологическом исследовании обнаруживаются эпителиальные клетки, слизь, лейкоциты или лимфоциты, единичные кристаллы холестерина.

 

Лечение врожденных кист и свищей шеи хирургическое. Операция может быть довольно продолжительной и сложной из-за сращения кистозной оболочки (спайки) с соседними тканями, а также из-за значительной протяженности срединных свищей (до корня языка). Поэтому лучше ее делать под эндотрахеальным наркозом.

 

 

Дермоидные кисты располагаются в области дна полости рта, у корня и крыльев носа, в области глазницы и в других отделах челюстно-лицевой области. Однако чаще дермоидные кисты прорастают по средней линии между подбородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мышцами.
Дермоидные кисты растут медленно, безболезненно. Больные обращаются к врачу чаще всего в связи с функциональными или эстетическими нарушениями. Консистенция образования чаще упругая, реже тестоватая. Кожа или слизистая оболочка в цвете не изменены.
Дермоидную кисту следует дифференцировать от атеромы, эпидермальной кисты, гемангиомы, мозговой грыжи.
Лечение дермоидных кист хирургическое — ее вылущивают. В зависимости от локализации кисты решается вопрос об оперативном подходе — вне- или внутриротовом.

 

 

 

Кисты слюнных желез

 

Ретенционные кисты малых слюнных желез. Образуются вследствие прикусывания участка губы или щеки и задержки секрета. Киста плотно-эластичной консистенции, шаровидной формы. При повреждении ее оболочки выделяется бесцветная или желтоватая жидкость.
Лечение ретенционных кист хирургическое. Кисту удаляют с участком слизистой оболочки рта или красной каймы губ и прилегающими дольками железы, рану зашивают наглухо узловатыми швами.

Ретенциоиная киста подъязычной слюнной железы (ранула). Располагается вблизи уздечки языка, под слизистой оболочкой дна полости рта. Образование округлой формы, полупрозрачное, голубовато-розовой окраски, эластичной консистенции. Растущая киста может смещать кверху язык. В ряде случаев ранула распространяется ниже челюстно-подъязычной мышцы. В таких случаях киста имеет вид песочных часов, она пальпируется в подъязычной, поднижнечелюстной или подподбородочной областях.
С диагностической целью кисту пунктируют толстой иглой. Для определения размеров кисты можно сделать контрастную рентгенографию. Ранулу следует дифференцировать от дермоидной кисты, липомы, кавернозной гемангиомы и лимфангиомы.
Лечение оперативное. Иссекают выбухающий участок оболочки, ее края сшивают со слизистой оболочкой дна полости рта. При распространении ранулы ниже челюстно-подъязычной мышцы операцию разделяют на два этапа. Вначале удаляют кисту в поднижнечелюстной или подподбородочной области, шелковой лигатурой перевязывают перешеек, отделяющий нижний отдел кисты от верхнего, после чего нижний отдел кисты иссекают и рану послойно ушивают. Одномоментно или через определенное время выполняют второй этап операции — иссекают выбухающий в полость рта участок кисты, слизистую оболочку рта сшивают с оболочкой кисты.
Кисты поднижнечелюстной и околоушной слюнных желез. Растут медленно, безболезненно. В области железы определяется эластичное, безболезненное образование. Цвет кожи не изменен. Диагноз подтверждается цитологическим исследованием пунктата.

 

Лечение хирургическое. Кисты околоушной железы удаляют с прилежащими участками железы с сохранением ветвей лицевого нерва. Кисты поднижнечелюстной железы удаляют вместе с железой.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.