Кариес зубов - причины, диагностика и лечение

Целевая установка. Научиться диагностике кариеса у детей, дифференцированию кариеса от сходных заболеваний (дифференциальная диагностика) и методам лечения.

 

 

Клиническая картина и диагностика кариеса

 

Кариес в стадии пятна. Наблюдается у детей. Меловидные пятна у детей 1 — 3 лет имеют обычно большие размеры и чаще выявляются в верхних резцах, иногда захватывают всю вестибулярную поверхность, переходят на контактные и небную поверхности. У детей этого возраста процесс быстро прогрессирует, через несколько недель после появления пятна образуется дефект эмали.

В постоянных зубах меловидные пятна выявляются в пришеечной области резцов, первых постоянных моляров, а у детей 12 — 15 лет и в области шеек клыков, премоляров, реже — вторых моляров. В зависимости от индивидуальной активности патологического процесса пятна имеют различную величину, рисунок и яркость. У детей с множественными поражениями гигиена полости рта обычно находится на низком уровне, поэтому шейки зубов покрыты липким светлым налетом, который необходимо удалить, а поверхность зубов высушить. Это дает возможность выявить и так называемые подповерхностные пятна (ранние проявления кариеса), которые не видны, если поверхность зуба влажная. При стабилизации процесса, обусловленной проведенным ранее лечением или возникшей в результате естественной реминерализации эмали, кариозные пятна менее яркие, эмаль блестящая.

 

Поверхностный кариес. Характеризуется размягчением пораженной эмали, которая при небольшом усилии удаляется экскаватором. Большинство детей при этой стадии патологического процесса никаких жалоб не предъявляют. Некоторые из них указывают на боли от сладкого, кислого, а малыши 1 1/2 — 3 лет отказываются от кислых фруктов.
Кариес в стадии пятна и поверхностный необходимо дифференцировать от гипоплазии эмали и флюороза.
Средний кариес. В зависимости от активности процесса и возраста детей средний кариес имеет некоторые клинические различия.

У детей 1 — 3 лет кариес протекает очень активно, в течение нескольких месяцев коронки зубов могут разрушиться полностью. Эмаль в центре поражения разрушена, по краям дефекта — хрупкая, подрытая; дентин светлый, влажный, легко удаляется экскаватором, после чего определяется плотное светлое дно кариозной полости.
Особенностью проявления кариеса у малышей является так называемая плоскостная форма кариеса, когда процесс деминерализации тканей быстрее распространяется по поверхности зуба, чем в глубину. В резцах, реже в клыках, при этом может наблюдаться циркулярный кариес, захватывающий вестибулярную, контактные и небную поверхности зуба, что может привести к отлому коронки зуба. При плоскостном кариесе моляров нередко отсутствует эмаль и часть дентина на всей жевательной или жевательной и щечной поверхностях. У резцов и клыков при плоскостной форме кариеса иногда разрушается часть коронки без образования полости как таковой, так как дефект не имеет боковых стенок.
Медленное течение кариеса наблюдается у детей реже, чем быстрое; кариозный дентин при этом коричневого цвета, «сухой», удаляется экскаватором с трудом в виде чешуек, плотный дентин на дне полости нередко тоже пигментирован. У дошкольников и школьников бывает и промежуточный характер течения, когда умеренно выражена и декальцинация, и пигментация кариозных тканей.

 

Средний кариес дифференцируют от глубокого, а также от осложненных форм кариеса (хронический гангренозный пульпит, хронический периодонтит). Если во время зондирования и препарирования дно полости безболезненно, но определяется чувствительность по эмалево-дентинной границе, то можно с уверенностью ставить диагноз среднего кариеса.

 

Глубокий кариес. При этой стадии процесса до пульпы остается тонкий слой дентина. В отношении молочных зубов этот диагноз должен применяться с осторожностью, главным образом у старших дошкольников и школьников 7 — 10 лет при медленном развитии кариозного процесса. У детей младшего возраста при глубокой кариозной полости пульпа в большинстве случаев находится в состоянии хронического воспаления или некротизирована. Поэтому при обследовании ребенка необходимо осмотреть и пропальпировать окружающие зуб ткани для выявления даже незначительной гиперемии и отечности переходной складки, наличия свищей. При бессимптомно протекающем периодонтите во время пальпации иногда выявляются изменения костной ткани (резорбция, выбухание) в области проекции корней зуба; нередко увеличены лимфатические узлы.
С целью дифференциальной диагностики в молочных зубах размягченный дентин полностью удаляется экскаватором. Если при этом вскроется полость зуба, то уточнить диагноз легко: наличие болезненной кровоточащей пульпы указывает на бессимптомно протекающий хронический фиброзный пульпит, некротизированная коронковая пульпа — признак хронического гангренозного пульпита или хронического периодонтита. Если после удаления размягченного дентина дно плотное, светлое или слегка пигментировано, можно ставить диагноз глубокого кариеса.
У маленьких плачущих детей при глубокой полости иногда с целью уточнения диагноза полезно отложить пломбирование и закрыть полость повязкой на несколько дней.

 

 

Особенности лечения кариеса

 

При некоторых локализациях (вестибулярная, небная, апроксимальная поверхности) и стадиях кариозного процесса (пятно, поверхностный), можно предупредить его прогрессирование, не прибегая к иссечению тканей и пломбированию. В течение ряда десятилетий в клинике применяют серебрение с целью остановки кариеса молочных зубов. Обязательным условием успеха метода лечения является тщательное освобождение поверхности зубов от налета и энергичное удаление экскаватором деминерализованных тканей. Для серебрения меловидного пятна или поверхностного кариеса применяют 30 % раствор нитрата серебра. Если после экскавации эмали обнажился дентин, но он плотный, можно надеяться на стабилизацию процесса, применив 15—20% растворы нитрата серебра. При размягчении дентина метод серебрения неэффективен. Обычно серебрение проводят в течение трех посещений, после чего ткани приобретают темный цвет; серебрение постоянных зубов по этой причине не применяется.

 

 

Особенности лечения кариеса удобнее рассматривать по классам

 

Класс I. Поражение фиссур молочных и постоянных моляров у кариес- восприимчивых детей начинается вскоре после прорезывания этих зубов. Не всегда легко отличить начинающийся кариес от не полностью минерализованной эмали фиссур, поэтому не следует спешить с препарированием тканей бором, а лучше провести реминерализующую терапию и закончить ее заполнением бороздки 5% фтористым цементом.
У многих детей после выпадения цемента через 6—10 мес определяется уплотнение тканей, а кариес не развивается.
При выявлении дефекта тканей препарируют кариозную полость, соблюдая ту же последовательность обработки, что и у взрослых больных, однако применять обратноконические боры для создания плоского дна у детей не следует во избежание ранения пульпы (рис. 147, а).
При плоскостной форме кариеса разрушается большая часть эмали жевательной поверхности, иногда при незначительной глубине дефекта в дентине. Необходимо создать опорные пункты по краям полости обратноконическим или колесовидным бором, но так, чтобы не вскрыть полость зуба (см. рис. 147, б, в).
Лучшим пломбировочным материалом для полостей I класса является амальгама; прокладка обязательна, она должна быть тонкой и достаточно густой, чтобы не смещаться при конденсации амальгамы.
Избытки ртути из готовой пломбы удобно «промокнуть» кусочком отжатой амальгамы так, чтобы поверхность пломбы стала тусклой. Затем ребенку предлагают сделать несколько жевательных движений в сагиттальном и трансверсальном направлениях. Там, где пломба высока, появится блестящий след, что поможет провести коррекцию пломбы. Шлифуют и полируют амальгаму в следующее посещение.
Для пломбирования полостей этого класса можно применять галодент и силидонт с прокладкой, которые достаточно устойчивы к механическим нагрузкам.

 

Класс II. Апроксимальный кариес встречается чаще всего в молочных зубах у детей 3 — 4 лет и старше. В постоянных зубах он возникает позднее фиссурного (с 10—12 лет).
В молочных зубах у детей 4—5 лет и старше кариозный дефект от контактного пункта нередко распространяется по плоскости аппроксимальной поверхности.
После выведения полости на жевательную поверхность и иссечения пораженных тканей только тщательное формирование полости обеспечит фиксацию пломбы. Придесневую стенку формируют плоской, ровной, с небольшим наклоном кнутри. Формировать дополнительную площадку обязательно, если вертикальные размеры полости превышают переднезадний размер придесневой стенки.

 


Рис. 147. Препарирование полостей I класса в молочных молярах, а — при кариесе фиссур; б — плоскостной дефект жевательной поверхности; в — сформирована полость, жевательная поверхность восстановлена с помощью пломбы.

 

Матрицу нужно подобрать и примерить до пломбирования так, чтобы выступ ее перекрывал придесневую стенку и матрица не травмировала бы десну в остальных участках. Прокладка должна быть замешана негусто, что даст возможность распределить ее тонким слоем по «ступеньке». Укрепляют матрицу в межзубном промежутке после наложения прокладки и первой порции амальгамы, вводя в него позади матрицы тугой ватный шарик или специальный клинышек из дерева или пластмассы.
Заполнив полость амальгамой (с помощью амальгамтрегера) и «промокнув» излишки ртути, матрицу выводят, сделав предварительно пришлифовывающие движения в вестибулярно-оральном направлении.
При пломбировании постоянных моляров лучше использовать амальгаму, для премоляров — эвикрол и другие композитные материалы. Молочные моляры пломбируют силидонтом, если до их смены осталось 1 — 3 года. При пломбировании вторых молочных моляров у детей 4 — 5 лет лучше применять амальгаму, если удалось придать кариозной полости форму, необходимую для ее фиксации. В мелких полостях у малышей
2—4 лет, особенно в первом моляре, используют фосфатные цементы, которые применяют без прокладки. Формирование дополнительной площадки при беспокойном поведении маленьких детей — очень сложная и не всегда выполнимая задача; кроме того, велика опасность вскрыть пульпу. Пломбу из фосфат-цемента заменяют впоследствии (при ее дефекте) на амальгаму или силидонт.
Класс III. При наличии трем у детей 4 — 5 лет можно сошлифовать пораженную эмаль и провести трехкратное серебрение, в результате кариозный процесс не будет прогрессировать и до физиологической смены зубов не наступит осложнений кариеса (рис. 148, а, б). При плотном расположении молочных зубов кариозный дефект препарируют шаровидными и обратноконическими борами небольших размеров с учетом топографии полости зуба.
Опорные пункты можно создавать в дентине придесневой стенки, а также в направлении к режущему краю, если эта стенка полости достаточно прочная (рис. 148, в, г). Пломбируют полости фосфат-цементами.
Новый отечественный материал — поликарбоксилатный цемент — нетоксичен и обладает способностью к химическому соединению с эмалью и дентином, что очень важно при его использовании в неглубоких полостях III класса молочных зубов. Разработан для детей новый цемент — лактодент, который по прочности близок к силидонту, но не токсичен и может применяться без прокладки.
Для пломб у детей до 8 — 9 лет используют фосфат-цементы, у более старших — силидонт с прокладкой, а силицин и акриловые пластмассы следует применять у детей не моложе 12 — 14 лет. При пользовании композитными материалами (эвикрол и др.) декальцинацию следует проводить осторожно, слегка увлажнив эмалевый край полости кислотой с помощью турунды по корневой игле, и через минуту промыть полость водой в течение 20 с.

 

 


Рис. 148. Препарирование полостей III класса в молочных резцах, а, б — при наличии диастемы; в, г — сформированы полости при отсутствии промежутков между зубами.

 

 


Рис. 149. Препарирование полости V класса в молочном моляре, а — дефект до лечения; б — дно сформированной полости несколько шире входного отверстия.

 

 

Класс IV. Дефекты полости IV класса у детей наблюдаются практически лишь при осложненном кариесе, и фиксация пломбы после эндодонтической терапии не вызывает трудностей.

Класс V. Пришеечная область резцов часто поражается кариесом у детей 1 — 3 лет.

Полость достаточно обработать острым экскаватором, так как применение бормашины у детей этого возраста почти всегда приводит к вскрытию пульпы. С целью длительной дезинфекции дентина, а также для стимулирования дентиногенеза полость закрывают густозамешанной эвгеноловой или эвгенол-тимоловой пастой на несколько недель. Паста медленно размывается слюной, а механическая нагрузка при такой локализации полостей незначительная. При замене пасты на пломбу из фосфатного или другого цемента края полости осторожно обрабатывают фиссурным или обратноконическим бором.
Пришеечные полости у детей 3 лет и старше препарируют обратноконическими борами небольших размеров, при этом входное отверстие будет несколько меньше площади дна кариозной полости, что способствует фиксации пломбировочных материалов (рис. 149, а, б).
Глубокий кариес у детей младшей возрастной группы целесообразно лечить в два посещения, так как размеры кариозной полости невелики и в ней трудно разместить лечебную прокладку и две изолирующие (из водного дентина и фосфат-цемента). Для пломбы при этом остается мало места и она выпадает. В первое посещение кладут лечебную пасту (эвгенол-тимоловую, цинк-эвгеноловую или кальмецин), тампон и повязку. Через несколько дней паста затвердеет и прокладки из дентина не требуется.
При глубоком кариесе I класса в молярах у детей старшего школьного возраста обычно лечение проводят в одно посещение, так как размеры полости позволяют это сделать без ущерба для качества пломбирования.

 

 

Контрольные вопросы
1. Каковы клинические признаки быстротекущего кариеса у детей?
2.  Назовите клинические признаки медленнотекущего кариеса у детей.
3.  Каковы основные клинические признаки для дифференцирования среднего и глубокого кариеса от хронических форм пульпита и периодонтита?
4.  Следует ли удалять весь размягченный дентин со дна кариозной полости в молочных зубах?
5. Какой формы бор опасно применять при формировании дна кариозной полости I класса у детей и почему?
6.  Какие пломбировочные материалы можно применять при среднем кариесе у детей без прокладки?
7.  Какие пломбировочные материалы могут вызвать у детей некроз пульпы даже при наличии прокладки?

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.