Изменения слизистой оболочки рта при инфекционных заболеваниях

Изменения слизистой оболочки при общих инфекционных заболеваниях: кори, дифтерии, скарлатине и др. — описаны во всех руководствах. На практических занятиях в стоматологической поликлинике таких больных не бывает.
В последние годы у детей чаще, чем раньше, наблюдаются заболевания красной каймы губ, окружающей кожи и слизистой оболочки полости рта, обусловленные стрептостафилококковой инфекцией, особенно часто стрептостафилококковое импетиго (пиодермия) развивается при хроническом экзематозном хейлите или осложняет острый герпетический стоматит, многоформную экссудативную эритему. В клинической картине на первый план выступают симптомы острого гнойного процесса. Губы и прилегающая кожа покрываются толстыми желтыми (медовыми) корками, после отделения которых видна эрозия с гнойным отделяемым.
Могут поражаться вторично и передние отделы слизистой оболочки полости рта, главным образом губ, передних отделов языка. Эрозии слизистой оболочки резко болезненны, покрыты рыхлым, легко снимающимся фибринозным налетом. Выражен катаральный (нередко с эрозированным), острый гингивит у передней группы зубов. Лимфатические узлы увеличены, болезненны, возможно их абсцедирование. Температура тела повышена до 38 — 39 °С, выражена интоксикация.
При составлении плана лечения важно учитывать фоновое заболевание. Гнойные корки на губах и коже размягчают подогретым маслом с анестезином и удаляют стерильными салфетками, смоченными теплым 1 % раствором перекиси водорода. Полость рта после обезболивания обрабатывают 0,5 — 1 % растворами перекиси водорода, 0,01 % раствором перманганата калия (1:10000), 0,1—0,25% раствором хлорамина, протеолитическими ферментами. У детей, не страдающих экзематозным хейлитом и другими аллергическими заболеваниями, для смазывания губ, кожи лица и слизистой оболочки полости рта можно применять мази и эмульсии с антибиотиками: неомицино- вую, дибиомициновую, эритромициновую, полимиксиновую, синтомициновую и др. При указании в анамнезе на побочное действие лекарственных средств или другие аллергические реакции, а также при экзематозном хейлите, осложненном пиодермией, антибиотики могут применяться только в сочетании с глюкокортикоидами (мази дермазолон, оксикорт и др.).
В домашних условиях антисептические полоскания и смазывание слизистой оболочки и кожи должны проводиться через 1 — П/2 ч> в том числе кожу лица смазывать нужно и в ночное время не менее 2 — 3 раз.
Внутрь назначают сульфаниламиды, глюконат кальция, антигистаминные препараты. Ребенка нельзя купать и умывать. Глаза 2 раза в день промывают
1 % раствором борной кислоты. На руки малышам следует одеть мешочки из ткани, чтобы они не переносили инфицированный материал гнойных пустул на другие участки тела. Через каждые 1—2 ч мешочки надо менять, а использованные кипятить и гладить горячим утюгом.
Заболевание контагиозно, поэтому больного ребенка надо изолировать от других детей.

Острый герпетический стоматит (ОГС) — самое распространенное заболевание слизистой оболочки полости рта у детей (70 — 80 % заболеваний слизистой оболочки полости рта). Возбудителем является вирус простого герпеса, широко распространенный среди населения. Источником заражения являются больные дети и взрослые, последние, как правило, болеют легкой рецидивирующей формой простого герпеса. Наиболее часто ОГС болеют дети от 1 года до 3 лет, утратившие пассивный иммунитет, полученный от матери в антенатальный период и при грудном вскармливании. Заражение происходит воздушно-капельным путем, инкубационный период — 3 — 6 дней, болезнь может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.
При легкой форме продромальный период выражен слабо и часто проходит незаметно для родителей и ребенка. На разных участках слизистой оболочки полости рта возникают отдельные эрозии. Стадия пузырька очень кратковременна, клинически не определяется, так как внутриэпителиальные пузырьки имеют очень тонкую покрышку, которая сразу же разрушается. Высыпания продолжаются в течение нескольких часов, реже 1—2 сут. Десневые сосочки у некоторых зубов слегка отечны и гиперемированы. Дети жалуются на боли при приеме пищи, но общее состояние их удовлетворительное, температура тела субфебрильная.

При среднетяжелой и тяжелой формах заболевание начинается с общих симптомов: повышения температуры тела до 38 — 40 °С, признаков интоксикации, нарушения аппетита и отказа от пищи еще до начала высыпаний в полости рта. Продромальный период продолжается от 1 до 3—4 дней, подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются, появляются катаральный гингивит, а затем и элементы на слизистой оболочке полости рта, красной кайме губ, очень часто и на коже лица. На губах и кожных покровах стадия пузырька четко выражена, экссудат серозный или геморрагический, позднее ссыхается в светлую или темно-красную корочку. Период высыпаний при среднетяжелой форме — 2 — 3 дня, при тяжелой форме — до 4 — 5 дней, изредка больше.
Количество элементов на слизистой оболочке полости рта трудно определить, так как они сливаются, образуя при тяжелой форме обширные участки поражения на слизистой оболочке губ, щек, языка, переходных складок, реже на мягком небе, дужках. Всегда выражен острый катаральный гингивит, при тяжелой форме край десны нередко эрозирован, из десневых карманов выделяется мутный экссудат. Состояние детей тяжелое, высокая температура держится в течение всего периода высыпания, дети возбуждены или резко заторможены, голос хриплый, сон беспокойный. Они отказываются от пищи, а при тяжелой форме даже и от питья, в связи с чем усиливается интоксикация. Иногда бывают рвота, часто понос или задержка стула. Вирусная инфекция резко снижает общую иммунологическую реактивность. Дифференциальный диагноз ОГС и других острых воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта приведен в табл. 11.
Противовирусные препараты назначают в первые дни болезни (до 3 —4-го дня от начала высыпания, при тяжелой форме — до 5 дней), чтобы прекратить репродукцию вирусов и купировать нарастание симптомов заболевания. Применяют раствор интерферона или официнальные противовирусные мази:
0,5 —1—2% теброфеновую, 0,5% бонафтоновую, 1 % флореналевую, 0,5% ок- салиновую и др.
Последовательность применения лекарств у больных ОГС в поликлинике, следующая.
1.   Нанесение на слизистую оболочку полости рта 5 — 10% взвеси анестезина в масле на 2 — 3 мин.
2.  Промывание эрозий тампонами с 0,5 — 1 % раствором перекиси водорода или других средств (0,5 — 1% растворы этония, мефенамината натрия).
3.   Орошение слизистой оболочки полости рта из баллона 0,01 % раствором перманганата калия.
4.   Промывание турундами или из шприца десневых (зубодесневых) карманов теми же растворами.

5.  Аппликации на 3—4 мин раствора протеолитических ферментов (трипсин, химиотрипсин, химопсин или др. в разведении 1 мг на 1 мл).
6.  При эрозировании десневого края введение в десневые карманы неомициновой или другой мази, содержащей антибиотики широкого спектра действия.
7.  Смазывание слизистой оболочки полости рта противовирусной мазью (в первые дни болезни) или кератопластическими средствами при позднем обращении (каротолин, винилин, солкосерил, масло шиповника, облепихи и др.). Перед нанесением мазей применяют УФО, облучение гелий-неоновым лазером или другие физические средства лечения.

 

Таблица 11
Дифференциальная диагностика острых воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей

Диагностические
критерии

Острый герпетический стоматит

Многоформная экссудативная эритема

Медикаментозный
стоматит

Возраст детей

Наиболее часто от 1 года до 3 лет

Школьники, подростки, реже — старшие дошкольники

С возрастом частота заболевания нарастает

Анамнез жизни

Не осложнен

Хронические заболевания ЛОР-орга- нов, желудочно-кишечного тракта и др.

Нередко и раньше наблюдались аллергические реакции на лекарства

Продромальный период

От 1 до 3—4 дней повышение температуры от субфебрильной до 39— 40 °С, интоксикация

Боли в мышцах, суставах, головная боль, температура тела до 38 °С, редко выше, за 1 — 2 дня до высыпаний

Выражены симптомы простудных или других заболеваний, по поводу которых назначалось лечение

Основные элементы высыпаний

Везикулы на губах, лице; круглые и сливающиеся эрозии на слизистой оболочке полости рта

Разлитая и пятнистая эритема; эрозии обширные неправильных очертаний

Серозное (катаральное) воспаление, эрозии неправильных очертаний, реже пузыри

Полиморфизм

Ложный

Истинный

Моно- и полиморфные высыпания

Излюбленная локализация:

 

 

 

а) в полости рта

Любые участки, острый гингивит

Губы, передние отделы слизистой оболочки полости рта, переходные складки и др.

Спинка языка, небо, подъязычная область, реже — другие отделы

б) на коже

Околоротовая область — везикулы, эрозии, затем корочки

Кисти рук, предплечья, голени — синюшно-багровые папулы с пузырьком в центре

Разнообразные сыпи на лице, туловище (быстропроходящие); реже — единичные и множественные пузыри

Длительность периода высыпаний

При легкой форме 1—2 дня, при среднетяжелой — 2—4 дня, при тяжелой — до 5 дней, редко дольше

5—7 дней, иногда до 11—13 дней

После отмены аллергена цовых высыпаний обычно не возникает

 

На дому в первые дни 5 — 6 раз, а в период заживления 4 раза в день проводят:
1)   обезболивание слизистой оболочки полости рта 5 — 10% взвесью анестезина в масле; 2) орошение слизистой оболочки полости рта 0,5 —1 % растворами перекиси водорода и слабыми растворами перманганата калия (в период эпителизации — настоями шалфея, ромашки, зверобоя, календулы или чая); 3) смазывание противовирусными или кератопластическими средствами.
Для приема внутрь назначают: 1) в первые 3—4 дня бонафтон по 0,025 г
3 — 4 раза в день; 2) при повышенной температуре тела растворы салицилата натрия 3 раза в день по десертной ложке детям до 1 года — 1 %, до
2  лет — 2% и т. д. до 5% раствора детям 5 лет; 3) антигистаминные препараты в возрастной дозировке 2 — 3 раза в день (димедрол, дипразин или др.).
Назначают диетотерапию. Пища теплая, жидкая: несоленый мясной или куриный бульон, кефир, творожный крем, взбитый с сахаром яичный белок. В период заживления диета расширяется. Перед едой нужно смазывать рот обезболивающими средствами. При задержке стула следует ежедневно очищать кишечник с помощью клизмы.

 

Хронический рецидивирующий герпес. У детей наблюдается реже, чем у взрослых, и значительно реже, чем ОГС. У детей-вирусоносителей рецидив провоцируют охлаждение, различные инфекционные и неинфекционные заболевания и другие факторы.
Общее самочувствие нарушается мало или зависит от провоцирующего заболевания (грипп, пневмония и др.). Пузырьковые высыпания чаще локализуются на красной кайме губ, на слизистой оболочке твердого неба, альвеолярного отростка и реже на языке. Эпителизация проходит быстро (3 — 5 дней), если процесс не осложняется вторичной инфекцией. Иногда наблюдаются сильные боли по ходу нервных ветвей.

 

Герпангина. Это заболевание вызывается вирусом Коксаки (ECHO), болеют дети любого возраста, заболевание начинается как катаральная ангина, на 2—4-й день на мягком небе или дужках появляются 1 — 2, редко больше эрозий на гиперемированном основании размером от нескольких миллиметров до 1 см в диаметре. Глотание болезненно, эрозии медленно эпителизируются (до 10 — 12 дней), особенно у детей с хроническим тонзиллитом. Лечение симптоматическое. Удобно пользоваться препаратами в аэрозольной упаковке: ингалиптом, оксикортом, каметоном и др.

 

Кандидоз (кандидамикоз, поверхностный бластомикоз, молочница). Возбудителем являются грибы из рода Candida albicans и др. — широко распространенные в природе сапрофиты, проявляющие патогенность главным образом у новорожденных, у детей, ослабленных другими заболеваниями и получавших антибиотики.

Заболевание начинается бессимптомно, новорожденные вяло сосут грудь, беспокойно спят. На слизистой оболочке полости рта при легкой форме видны единичные перламутрово-белые пятнышки, легко снимающиеся при поскабливании, слизистая не гиперемирована. При значительном размножении гриба налеты обширные, сливающиеся, возвышаются над уровнем слизистой оболочки, которая может быть гиперемирована. Удалить такой налет полностью во время медикаментозной обработки не удается, так как мицелий гриба прорастает в эпителий, а в тяжелых, запущенных случаях и в подлежащую соединительную ткань. Насильственное отторжение пленок недопустимо, так как при этом происходит эрозирование слизистой оболочки, возможны гематогенная диссеминация и развитие генерализованного, висцерального кандидамикоза — тяжелого заболевания, часто с летальным исходом.
Во время приема в поликлинике стоматолог промывает рот ребенка
0.5.—  1 % раствором перекиси водорода, применяя некоторое усилие, стремясь удалить налет или (при обширном поражении) более рыхлые верхние слои налета. Затем смазывают слизистую нистатиновой, декаминовой или канестеновой мазями.
Мать должна уметь выполнять все назначения врача в домашних условиях. Утром она должна промыть рот ребенка теплым 0,5 % раствором перекиси водорода (1 столовая ложка 3 % раствора перекиси водорода на полстакана воды).

После каждого кормления следует подержать грудного ребенка 10 — 15 мин вертикально, чтобы при заглатывании воздух переместился в верхнюю часть желудка или выделился из него. Нужно положить ребенка на край стола на бок, голову при этом повернуть вниз и промыть рот из баллона 1—2% раствором натрия гидрокарбоната, а затем смазать взвесью буры в глицерине (новорожденным — 5%, до 3 мес — 10%, до 1 года—15%, старше 1 года — 20 %) или канестеновой мазью. При обширных налетах, не удаляющихся полностью во время медикаментозной обработки в поликлинике, а также при рецидивирующих формах кандидамикоза, кроме местного лечения, показан прием внутрь нистатина или леворина (50 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки). Суточную дозу делят на 5 —6 приемов, курс лечения нистатином или другими противогрибковыми препаратами — 7 —10 дней.
Во избежание рецидива молочницы местное лечение в домашних условиях должно проводиться не менее 6 — 10 дней после ликвидации налетов на слизистой оболочке полости рта, определяемых визуально.

 

 

Контрольные вопросы
1.  Какие возбудители наиболее часто вызывают заболевания слизистой оболочки полости рта у детей?
2.  Каковы клиническая картина и лечение заболеваний, обусловленных стрептостафи- лококковой инфекцией?
3.  Расскажите о клинической картине, лечении, противоэпидемических мероприятиях в детских коллективах при остром герпетическом стоматите.
4.  Расскажите об условиях, способствующих развитию кандидоза слизистой оболочки полости рта у детей разного возраста, о его клинической картине и лечении.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.