Использование съемных шинирующих аппаратов и протезов при лечении пародонтита

Целевая установка. Обучиться методике изучения диагностических моделей и выбора участка сошлифовывания окклюзионных поверхностей для расположения окклюзионных частей шины; методике параллелометрии и выбора конструктивных особенностей элементов шинирующих аппаратов.
Съемные шинирующие аппараты и протезы находят все более широкое применение, так как позволяют восполнить дефекты зубных рядов, не перегружая пародонт сохранившихся зубов.
Изготовление цельнолитой съемной шины состоит из следующих этапов: изучения диагностических моделей, предварительной параллелометрии и планирования конструкции шины; сошлифовывания участков окклюзионных поверхностей зубов для расположения окклюзионных частей шины; получения слепков и рабочих моделей, определения центральной окклюзии; изучения рабочей модели в параллелометре и выбора пути введения шины или шины- протеза; нанесения рисунка каркаса шины на гипсовую модель; подготовки модели к дублированию и получения огнеупорной модели; воспроизведения рисунка каркаса шины на огнеупорной модели; моделирование каркаса шины; создания литниковой системы; нанесения огнеупорного покрытия, получения литейной формы, процесса литья; обработки каркаса шины; проверки каркаса шины в полости рта; окончательной обработки и полировки шины; расстановки зубов и полимеризации пластмассы; наложения шины на зубной ряд.
При изготовлении съемной цельнолитой шины, как и шинирующего бюгельного протеза, для беспрепятственного наложения их и сохранения шинирующих свойств всех элементов необходимо определить путь введения и наложения шины на зубной ряд, зоны стабилизирующей и ретенционной частей кламмеров. Линию, соединяющую точки наибольшего периметра на поверхностях зуба, называют анатомическим экватором. Последний как бы делит коронку на окклюзионную и гингивальную части. Вследствие наклона зубов линия анатомического экватора не совпадает с наибольшей выпуклостью зуба, и поэтому необходимо определить клинический экватор. Если зуб наклонен в сторону языка, то линия клинического экватора с язычной стороны смещается к окклюзионной поверхности, а с вестибулярной опускается к десневому краю. Аналогичное положение наблюдается при том или ином наклоне модели.
Соединив общей линией наиболее выпуклые части зубов с вестибулярной и язычной сторон, находят уровень общей клинической экваторной линии зубного ряда или, как ее еще называют, линии обзора, общей экваторной линии.
При изготовлении съемных шин для определения общей экваторной линии используют только метод наклона моделей, или, как его еще называют, логический метод. Он основан на изменении топографии линии клинического экватора зуба при изменении угла наклона модели, а следовательно, и коронок зубов. Наклоняя модель, можно менять положение наибольшего периметра у коронок зубов, а также топографию и площадь окклюзионной и гингивальной частей, т. е. зоны расположения стабилизирующей и ретенционной частей кламмеров.
Закрепив модель на столике параллелометра, изменяют ее наклон и с помощью вертикального стержня находят приемлемое для всех зубов положение клинического экватора: коронковую часть каждого зуба делят на относительно равные окклюзионные и гингивальные зоны.

Модели можно исследовать при следующих положениях: 1) горизонтальном ; 2) с задним наклоном (дистальный край модели расположен ниже ее переднего участка); 3) с правым наклоном (левая половина модели на столике расположена выше правой); 4) с левым наклоном. Чтобы получить нужный наклон, столик параллелометра освобождают от зажима и наклоняют его, а вместе с ним и модель.
Задний наклон модели выбирают в тех случаях, если по эстетическим соображениям вестибулярные отростки многозвеньевого кламмера, кламмера Роуча и многозвеньевого вестибулярного кламмера в группе фронтальных зубов хотят расположить ближе к десне. При таком наклоне общая экваторная линия проходит с вестибулярной стороны фронтальных зубов вблизи от десневого края, а с язычной стороны поднимается над зубным бугорком. Вертикальным штифтом-анализатором определяют уровень расположения экваторной линии каждого зуба с вестибулярной и язычной сторон (на диагностической модели необходимо отметить степень обнажения зубов при улыбке, что позволит определить уровень расположения вестибулярных отростков и сделать их невидимыми при улыбке). При изучении наклоненной модели край вертикального штифта-анализатора перемещают по десневому краю. Точки прикосновения самого штифта к поверхности зуба составляют линию клинического экватора. В области жевательных зубов при таком наклоне моделей общая экваторная линия с дистально-аппроксимальной стороны имеет тенденцию подъема от десневой зоны к окклюзионной поверхности, а на медиально-аппроксимальной стороне зубов, наоборот, опускается к десневому краю.
При правом наклоне модели общая экваторная линия поднимается к окклюзионной поверхности с вестибулярной стороны зубов правой половины челюсти и с язычной — у зубов левой половины. При этом же наклоне у зубов левой половины челюсти с вестибулярной стороны и зубов правой с язычной она опускается к десневому краю.
Можно при заднем наклоне произвести и наклон вправо или влево. Задний наклон модели нужен для построения и размещения шинирующих элементов на зубах фронтальной группы, а дополнительный наклон вправо или влево — для выбора фиксирующих кламмеров и шинирующих элементов в группе жевательных зубов.
Подводя штифт-анализатор, определяют визуально прохождение линии экватора. Если она идет близко к окклюзионной поверхности, то несколько изменяют наклон модели, добиваясь такого положения, когда гингивальная и окклюзионная части будут равны или окклюзионная часть будет такой, чтобы на ней можно было бы разместить звено многозвеньевого кламмера или ретенционную часть опорно-удерживающего кламмера (т. е. шириной не менее 2 мм). На зубах, на которых не удается достигнуть такой величины, необходимо применять другие варианты кламмеров (рис. 60).
Наклон модели на столике параллелометра определяет и путь наложения шины на зубные ряды: 1)если модель исследуют при наклоне ее кзади, то путь наложения шины спереди назад; 2) если модель наклонена влево, то шину накладывают на зубной ряд справа налево, т. е. шину накладывают на зубной ряд со стороны, противоположной наклону модели. Этого правила должен придерживаться и зубной техник при припасовке на модели шины после ее отливки.
Закрепив подвижный столик и помещенную на нем диагностическую, а потом и рабочую модель в выбранном положении, вертикальным штифтом с грифелем наносят общую экваторную линию. Подводя грифель к каждому зубу так, чтобы его нижний край находился и перемещался по уровню десневого края, вычерчивают линию сначала на вестибулярной, а потом на язычной поверхности каждого из зубов. Модель со столиком снимают с подставки параллелометра, тонким фломастером или мягким карандашом обводят полученную общую экваторную линию и приступают к планированию конструкции кламмеров и нанесению рисунка каркаса шины.
Полученная линия является ориентиром для выбора различных видов кламмеров и размещения их частей. При этом надо строго придерживаться правила: все непружинящие части кламмеров — окклюзионные накладки, стабилизирующую часть опорноудерживающего кламмера, каждое звено многозвеньевого кламмера и вестибулярные отростки — располагают под (для нижней челюсти) или над (для верхней челюсти) общей экваторной линией. Нарушение правила размещения непружинящих частей цельнолитой шины по отношению к общей экваторной линии, а именно переход ее, ведет к невозможности наложения шины на зубной ряд, так как то, что не пружинит, не может пройти через выпуклую часть зуба.
Если непружинящий элемент шины (например, соединяющие многозвеньевой кламмер и дугу ответвления, места перехода дуги в кламмер, кламмера в седловидную часть и т. д.) должен пересечь экваторную линию, то в этот участок в дальнейшем, на рабочей модели, техник заливает воск. Им покрывают поверхность от экваторной линии до шейки зуба (так называемая зона поднутрения). Затем специальным ножом, имеющимся в параллелометре, сравнивают поверхность воска. Аналогично обрабатывают и апроксиальные поверхности зубов, ограничивающие дефекты зубного ряда, создавая тем самым их параллельность. В этих участках непружинящие элементы не прилегают к зубам на расстояние, равное толщине воска.
Фактически общую экваторную линию пересекают только ретенционные части кламмера. Для определения расположения ретенционной части в параллелометре имеется специальный стержень с уступом — измеритель I, II и III степеней ретенции. Стержень укрепляют в плече параллелометра и устанавливают его так, чтобы он касался экваторной линии. В этот момент уступ касается стержня в точке зуба ниже экваторной линии. Проведя стержнем по зубу, получают насечку, которая указывает линию расположения ретенционной части: при ретенции I степени на 0,25 мм, II — на 0,5 мм и III степени — на 0,75 мм ниже общей экваторной линии.

 

 

 

 

 

 

Варианты кламмеров, применяемых в съемных шинах для лечения пародонтита
Рис. 60. Варианты кламмеров, применяемых в съемных шинах для лечения пародонтита.

 

 

При наложении шины на зубной ряд ретенционная часть кламмера должна пройти через наибольшую выпуклость. Отгибаясь при этом, она оказывает определенное давление на зуб, а следовательно, и на ткани пародонта. При снятии шины ретенционная часть как бы вытаскивает зуб из альвеолы. Чем больше ретенция, тем лучше фиксируется шина и тем значительнее действие шины на пародонт при наложении и снятии ее. Ретенционное свойство кламмера зависит от длины и толщины его плеча, пружинящих свойств металла и, наконец, от кривизны поверхности зуба и степени удаления от экваторной линии ретенционной части. В связи с тем что в шине, используемой при пародонтите, как правило, много кламмеров с ретенционным окончанием, зоны расположения его должны отходить не более чем на 0,5 мм (измерительные стержни № 1 и № 2). Кроме того, форма и толщина кламмера должны соответствовать заданным по эластичной матрице (формодент).
Получив общую экваторную линию и выбрав виды кламмеров на каждый зуб в отдельности, определив местоположение соединительных элементов кламмера с дугой и элементов жесткости, на диагностическую модель наносят рисунок всей шины. Конструкцию шинирующих элементов (вид кламмера) выбирают исходя из клинических данных и необходимости не только объединить зубы в единый блок, но и снять травмирующее действие горизонтальных и вертикальных компонентов жевательного давления, воздействующего на каждый зуб и функционально ориентированные группы зубов. Модели складывают в центральной окклюзии и определяют, есть ли место для расположения окклюзионных накладок, перемычек, соединяющих язычные и вестибулярные части шины, перекидных элементов кламмеров (например, окклюзионная часть кламмера Аккера). При отсутствии места на модели красным карандашом отмечают участки, подлежащие стачиванию. Если не создать место для окклюзионных элементов, то последние будут очень тонкими и со временем сломаются или будут нарушать окклюзию.
Лучше сошлифовывать участки бугорков зубов-антагонистов, контактирующих с зоной, где будет проходить перекидной элемент. Лишь в случае, если этого пространства недостаточно, можно снять зону перехода жевательной поверхности зуба в контактную, т. е. участок, на котором будет расположен окклюзионный элемент. На модели отмечают и зону снятия режущих краев при изготовлении литой каппы на группу фронтальных зубов. По намеченным участкам удаляют слой эмали, дентина и контролируют его величину при всех окклюзионных движениях нижней челюсти. Толщина перемычек должна быть не менее 1 мм, ширина — 1,5 —2,0 мм. Чем длиннее плечо кламмера, тем толще его окклюзионная часть. После сошлифовывания зубов получают слепки, а по ним — рабочие модели из прочного гипса.
К шинирующим и перераспределяющим горизонтальное давление между зубами относятся следующие элементы кламмерной системы: стабилизирующая часть плечей кламмера Аккера и его вариантов, многозвеньевые клам- меры с вестибулярными отростками, сочетанный вестибулярный и оральный многозвеньевой кламмер.
Вертикальный компонент жевательного давления частично снимают Т-образные кламмеры Роуча, ретенционные части плечей кламмера Аккера и полностью разгружает зуб от этого вида давления система тонкостенных литых капп или литые накладки, закрывающие всю окклюзионную поверхность зубов.
Система окклюзионных накладок, располагающихся на части жевательной поверхности зубов, перераспределяет вертикальный компонент жевательного давления с седловидной части протеза на большее число зубов. Если окклюзионная накладка расположена на зубе со стороны дефекта зубного ряда и жестко соединена с седловидной частью, замещающей дистальные дефекты зубного ряда, то в этих случаях она создает вывихивающий момент на паро- донт зуба при нагружении седловидной части. Чтобы устранить это, используют амортизатор жевательного давления (рис.61) и окклюзионную накладку переносят на противоположную сторону зуба.
Важное значение в перераспределении жевательного давления имеет дуга (бюгель) шинирующего аппарата. Ее форма, ширина и толщина должны обеспечить жесткость всей конструкции. На верхней челюсти она должна отстоять от слизистой оболочки на 0,5—1,0 мм, на нижней — проходить вдоль альвеолярной части, не прилегая к нему в верхней половине на 0,6 мм, в нижней — не менее чем на 1 мм.

Припасовку каркаса шины или шины-протеза производят с обязательным учетом пути введения. Если не придерживаться этого правила, то припасовка может занять много времени: будут сточены участки, которые при правильном пути введения не препятствовали бы наложению шины на зубной ряд. Поэтому после изучения диагностической модели и определения общей экваторной линии на рабочей модели необходимо записать в историю болезни или заказ-наряде наклон модели (например, задний или задний и правый, задний и левый). Эта запись поможет врачу восстановить в памяти путь введения шины при ее наложении на зубной ряд.
При правильно проведенной параллелометрии, строгом соблюдении правила о непересечении экваторной линии шинирующими элементами, правильном расположении литниковой системы и качественном проведении самого процесса литья, при выполнении требований введения и наложения шины этот процесс в клинике не должен занимать более 10—15 мин.
Припасовку каркаса шины проводят следующим образом. Визуально оценивают внутреннюю поверхность каждого звена шины и при наличии на ней выступов, неровностей стачивают их карборундовыми фасонными головками, предназначенными для работы с кобальтохромовым сплавом.
В соответствии с намеченным путем введения шину ориентируют к зубному ряду и с небольшим пальцевым усилием, чтобы преодолеть пружинящие свойства ретенционных частей кламмеров, прижимают к зубам.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.