Хирургические методы в комплексном лечении заболеваний пародонта

Целевая установка. Научиться определять показания к различным хирургическим вмешательствам при наличии клинических и пародонтальных карманов и проводить эти вмешательства.

В комплексном лечении болезней пародонта видное место занимают различные хирургические вмешательства: гингивотомия, гингивопластика, гингивэктомия, лоскутные операции, остеопластика, вестибулопластика и др.
Основной целью перечисленных хирургических вмешательств является устранение пародонтальных карманов, иссечение коротких уздечек, тяжей и увеличение зоны прикрепленной десны. Без устранения указанных местных неблагоприятных факторов невозможно добиться стабилизации процесса. Однако положительные результаты хирургического вмешательства (прекращение воспалительных явлений, стабилизация процесса и др.), как правило, отмечаются в тех случаях, когда оно проводится по строгим показаниям с предварительной всесторонней предоперационной подготовкой. Последняя состоит из общеукрепляющей терапии, санации полости рта, включающей ортопедическое лечение с обязательным временным или постоянным шинированием подвижных зубов.

 

Гингивотомия. Хирургическая операция рассечения десны показана при абсцессе стенки пародонтального кармана или стойком выделении гноя из него.
Различают горизонтальную (стенку кармана рассекают параллельно окклюзионной поверхности зубов) и вертикальную (стенку кармана рассекают вдоль корня зуба) гингивотомию.
Методика. Рот обрабатывают раствором антисептика. Проводят инфильтрационную или проводниковую анестезию. У фронтальных зубов производят горизонтальную гингивотомию (чтобы не обнажить корень зуба) или стенку кармана рассекают в виде полукруга с основанием, обращенным к гребню альвеолярного отростка. У боковых зубов в подобных случаях целесообразна вертикальная гингивэктомия, т. е. полное иссечение стенки пародонтального кармана.
Гингивопластика. При гипертрофии межзубных сосочков или края десны показана гингивопластика. Цель ее — создание физиологических контуров десны, т. е. ровного наклона ее в сторону переходной складки. Устраняя ретен- ционные пункты, создают необходимые условия для свободного смывания с десны остатков пищи и удаления налета во время чистки зубов (рис. 45).

 

 

 

Гингивопластика
Рис. 45. Гингивопластика (заштрихован участок гипертрофированной десны, подлежащей удалению) (схема).

 

Рис. 46. Гингивэктомия (схема).
а — направление разреза и иссечения стенки пародонтального кармана; б — вид после гингивэктомии.

 

 

Методика. Обычным способом подготавливают операционное поле и проводят обезболивание. Скальпелем рассекают и частично удаляют гипертрофированный край десны с таким расчетом, чтобы создать физиологические контуры, т. е. ровный наклон как десневого края, так и прикрепленной десны в сторону переходной складки. С целью гемостаза к раневой поверхности прижимают стерильный тампон. Рана заживает вторичным натяжением.

 

Гингивэктомия. Это операция полного удаления стенок пародонтального кармана. Производится при наличии пародонтальных карманов глубиной более 4—5 мм, когда подлежащая костная ткань сохраняет нормальную форму и достаточно широка зона прикрепленной десны (рис. 46).
Гингивэктомия противопоказана при глубоких, достигающих переходной складки пародонтальных карманах.
Методика. Производят антисептическую обработку полости рта и обезболивание. Зондом или специальным пинцетом измеряют глубину пародонтального кармана и отмечают ее на наружной поверхности десны. На уровне отметки, т. е. дна кармана, скальпелем проводят разрез под углом около 45° к оси зуба и иссекают стенки пародонтальных карманов. Тщательно удаляют грануляционную ткань из межзубных промежутков и создают ровный наклон раневой поверхности десны в сторону переходной складки. С поверхности корня удаляют зубные отложения, восстанавливают коническую форму десны, обеспечивающую условия для свободного смывания пищи.
Для удаления грануляционной ткани и улучшения обзора операционное поле периодически промывают антисептическим раствором. С целью гемостаза на несколько минут (до 5) к операционному полю прижимают стерильный тампон, затем накладывают йодоформную повязку.
По эстетическим соображениям, чтобы исключить резкое обнажение корней зубов, частичная гингивэктомия показана только у фронтальных зубов с широкими и глубокими пародонтальными карманами в сочетании с неглубокими костными карманами.
Методика. После обезболивания в области 3 — 4 зубов передней группы с вестибулярной и язычной сторон проводят разрезы параллельно краю десны, отступив от него на 1,5 — 2,0 мм. Иссекают десневой край, снимают зубные отложения, удаляют грануляции из оставшейся части пародонтального кармана. С целью гемостаза рану закрывают стерильным тампоном на 5—10 мин. Послеоперационный уход такой же, как после кюретажа.

 

 

 

 Радикальная пластическая операция Цешинского — Видмана — Неймана (схема)

Рис. 47. Радикальная пластическая операция Цешинского — Видмана — Неймана (схема), а — направления разрезов (показаны пунктиром); б — вид после отслаивания слизисто-надкостничного лоскута; в — вид после операции.

 

 

При частичной гингивэктомии уменьшают глубину пародонтальных карманов и таким образом создают условия для проведения обычного кюретажа.
Лоскутные операции. Хирургические вмешательства, цель которых — образование и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, которым в дальнейшем закрывают костную рану вдоль гребня альвеолярного отростка, называют лоскутными. В основе таких операций лежит радикальная пластическая операция Цешинского — Видмана — Неймана.

 

Радикальная пластическая операция Цешинского — Видмана — Неймана показана при смешанной форме атрофии альвеолярного отростка, когда наблюдается чередование горизонтальной и вертикальной резорбции его с образованием ниш и углублений. Ее проводят при пародонтитах средней тяжести, когда глубина карманов не превышает половины длины корня. Главная цель этой операции — устранение пародонтальных и костных карманов (рис. 47).
Методика. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией производят два вертикальных разреза от края десны до переходной складки в пределах 4—6 зубов. Между ними на уровне дна пародонтального кармана делают горизонтальный разрез. Таким образом с вестибулярной и оральной сторон формируют трапециевидные слизисто-надкостничные лоскуты, охватывающие не более 6 зубов. Затем иссекают край десны, покрытый со стороны кармана эпителием, отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты и обнажают костные карманы. Удаляют грануляции, зубные отложения, выравнивают контуры гребня альвеолярного отростка в горизонтальной плоскости, создавая ровный наклон в сторону переходной складки. Костную поверхность и межзубные промежутки промывают антисептическим раствором и закрывают слизисто-надкостничным лоскутом. Края раны сближают кетгутовыми швами.
После иссечения десневого края иногда не удается без натяжения свести края раны, так как лоскуты становятся короче и их не хватает для прикрытия всей поверхности раны. В подобных случаях вертикальные разрезы следует провести несколько дальше переходной складки, что обычно позволяет без натяжения свести края раны.
Преимущество этого способа — экономия времени и полное удаление всех патологических изменений тканей под контролем глаза.

 

 

Костная пластика дефектов альвеолярного отростка. Считается возможным устранение вертикальных дефектов (костные карманы) альвеолярного отростка (части) у отдельных зубов при помощи пластики их измельченной аутокостью, а также лиофилизированной, формалинизированной аллоген- ной костью. Лучщие результаты наблюдаются при пластике костных карманов аутокостью.
Операция показана только при вертикальных дефектах альвеолярного отростка (альвеолярной части), имеющих с двух или с трех сторон костную стенку и расположенных с одной стороны корня зуба. В других случаях, особенно при горизонтальной атрофии альвеолярного отростка, не удается добиться увеличения его высоты при помощи костной пластики.
Предоперационная подготовка заключается в санации полости рта, удалении зубных отложений, грануляций из пародонтальных карманов, выключении из артикуляции и шинировании подвижных зубов, а также в проведении общеукрепляющих способов лечения.

 

Meтодика. Под проводниковой и инфильтрационной анастезией, отступив от дефекта альвеолярного отростка (альвеолярной части) на ширину не менее одной коронки зуба (до 1,5 см), трапециевидным, иногда угловым разрезом формируют слизисто-надкостничный лоскут и отслаивают его до уровня дна костных карманов в пределах 4 — 6 зубов. Из костных карманов под визуальным контролем удаляют остатки грануляций и зубных отложений с обнаженной поверхности корня зуба. Скальпелем или ножницами удаляют грануляции и вросший эпителий с внутренней поверхности лоскута, иссекают склерозированный край десны. Костный карман рыхло заполняют измельченной костью так, чтобы она была пропитана кровью и находилась в кровяном сгустке. Плотное прилегание друг к другу костных крошек препятствует пропитыванию их кровью, что может отрицательно отразиться на результатах операции. Края раны сшивают через межзубные промежутки полиамидной нитью, а на вестибулярной поверхности накладывают кетгутовые швы.
В течение 7—10 дней после хирургического вмешательства больному рекомендуют мягкую пищу, регулярное полоскание рта дезинфицирующим раствором. Иногда назначают внутрь сульфаниламидные препараты, антибиотики (по показаниям).
Рану лучше не закрывать твердой повязкой, так как последняя мешает контролировать состояние швов. Кроме того, под твердой повязкой скапливаются раневой экссудат, инфицированное содержимое полости рта, что приводит к раздражению слизистой оболочки. Известно, что в первые дни после операции иногда отмечается резко выраженный отек тканей. В этих случаях твердая повязка, сдавливая отечные ткани, ухудшает кровоснабжение и создает неблагоприятные условия для регенерации костной ткани. В послеоперационном периоде нельзя зондировать и промывать зубодесневые карманы. Окончательный результат хирургического вмешательства определяется через 2 — 3 мес. К этому времени в основном завершаются процессы регенерации кости и дефекты альвеолярного отростка в пределах костного кармана частично или полностью замещаются новообразованными тканями.

 

Пластика костных карманов лоскутом слизистой оболочки (по П. М. Егорову и И. П. Егоровой). Показана при пародонтальном кармане (глубиной не менее 3 мм) в межзубной перегородке и с щечной или язычной (небной) стороны.

 

Методика. На верхней челюсти под инфильтрационной, а на нижней — под проводниковой анестезией производят разрез по гребню альвеолярного отростка (альвеолярной части) соответственно расположению кармана. Второй разрез проводят под углом к первому от гребня альвеолярного отростка по краю зубодесневого кармана (вдоль корня зуба) до дна костного кармана (рис. 48, а).
Затем отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, удаляют зубные отложения с поверхности корня, грануляции из костного кармана и с внутренней поверхности лоскута, проводят деэпителизацию зубодесневого кармана. После этого лоскут ввертывают в костный карман так, чтобы он полностью закрыл обнаженную поверхность его (рис. 48, б). Лоскут фиксируют в этом положении йодоформным тампоном или кетгутовыми швами. Тампон удаляют на 3 —4-е сутки.

Указанный способ позволяет ликвидировать костный карман и протекающие в нем воспалительные явления, является менее травматичным, дает положительный функциональный результат — зуб становится более устойчивым.

 

 

Латеральное перемещение лоскутов. Показаниями к операции служат обнажение корня зуба, укорочение зоны прикрепленной десны или их одновременное сочетание при нормальном состоянии периодонтальных тканей соседних зубов. Противопоказание — зубодесневые или костные карманы у рядом стоящих зубов.
Методика латерального перемещения одного лоскута. Под местной анестезией (лучше проводниковой, исключающей инфильтрацию перемещаемого лоскута) иссекают и удаляют полосу десны по краю обнаженного корня зуба. Открывают кость, на которую будет уложен слизисто-надкостничный лоскут и очищают ее. Затем проводят вертикальный разрез до кости на протяжении от края десны до переходной складки, отступив дистальнее от обнаженной поверхности корня на 1 — 2 зуба. Второй разрез проводят по гребню альвеолярного отростка от начала первого разреза и до обнаженной поверхности зуба. Распатором мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут и перемещают его так, чтобы он закрыл обнаженную поверхность корня зуба и удлинил зону прикрепленной десны (рис. 49).
Швы накладывают сначала на края раны вдоль медиальной стороны лоскута, а затем в межзубных промежутках. Можно наложить 1 — 2 кетгутовых шва у основания дистального края лоскута, чтобы уменьшить обнаженную костную поверхность. Оставшаяся открытой костная раневая поверхность на месте взятого лоскута заживает вторичным натяжением.

 

 

Свободная пересадка десны. Прикрепленная десна принимает на себя механическую нагрузку, возникающую при движениях губы, и защищает пародонт от микротравмы. Микротравма вместе с другими факторами способствует образованию пародонтального кармана. С увеличением глубины пародонтального кармана уменьшается ширина прикрепленной десны. Таким образом, развивается порочный круг, который можно разрушить только хирургическим способом — расширить зону прикрепленной десны. С этой целью проводят свободную пересадку десны или пластику местными тканями. Показанием является узкая зона прикрепленной десны, мелкое преддверие полости рта.

 

 

 

 

Пластика костного кармана лоскутом слизистой оболочки по П. М. Егорову и И. П. Егоровой (схема)

Рис. 48. Пластика костного кармана лоскутом слизистой оболочки по П. М. Егорову и И. П. Егоровой (схема).
а — направление разрезов (показано пунктиром); б — вид после ввертывания лоскута слизистой оболочки в костный карман.
Рис. 49. Перемещение лоскута (схема).
а — направление разрезов (показано пунктиром) с целью иссечения десны по краю обнаженной поверхности корня зуба и формирования лоскута; б — вид после перемещения лоскута.

 

 

 

 

Схема пластики преддверия рта
Рис. 50. Схема пластики преддверия рта.
а — разрез слизистой оболочки; б — отслаивание мягких тканей от надкостницы; в — вид после операции.

 

 

Методика. Под местной анестезией очищают обнаженную поверхность корня от зубных отложений и готовят ложе для пересадки свободного лоскута слизистой оболочки. В области узкой зоны прикрепленной десны производят горизонтальный разрез до надкостницы. В апикальном направлении тупым путем отслаивают прилежащие мягкие ткани от надкостницы до тех пор, пока не будет создана достаточная ширина для зоны прикрепленной десны и пересадки в рану свободного лоскута слизистой оболочки. По показаниям проводят гингивэктомию и кюретаж карманов. Стерильной марлевой салфеткой снимают отпечаток с раневой поверхности сформированного ложа. По форме этого отпечатка берут свободный лоскут слизистой оболочки. При взятии лоскута следует обращать внимание на то, чтобы он не содержал жировой и железистой ткани. Этим требованиям удовлетворяет слизистая оболочка прикрепленной десны и твердого неба.
Сформированный свободный лоскут переносят на подготовленное ложе и фиксируют шелковыми швами к окружающим тканям. Проводят тщательный гемостаз. С этой целью в течение 5 мин на перенесенный лоскут оказывают легкое давление при помощи марлевого тампона, пропитанного теплым изотоническим раствором натрия хлорида. Таким образом удаляют из-под лоскута скопления крови и воздуха, которые мешают заживлению раны первичным натяжением. На лоскут накладывают давящую повязку. Швы и повязку снимают через 12—14 дней.

 

 

Пластика преддверия рта (вестибулопластика). Показаниями к проведению такой операции служат мелкое преддверие рта и узкая зона прикрепленной десны.
Методика. По переходной складке на всем протяжении мелкого преддверия рта производят горизонтальный разрез слизистой оболочки до надкостницы (рис. 50, а). В апикальном направлении тупым путем отслаивают мягкие ткани от надкостницы до тех пор, пока не будет создана достаточная глубина (до 10 мм) преддверия рта (рис. 50, б). Край раны слизистой оболочки подшивают к надкостнице у нового свода преддверия рта (рис. 50, в). Открытая рана на альвеолярном отростке заживает вторичным натяжением под йодоформным тампоном и под защитной формирующей пластмассовой пластинкой.
В послеоперационном периоде по показаниям назначают обезболивающие и антибактериальные препараты.
Иссечение уздечек и тяжей. Иссечение проводят при укороченной уздечке губы, языка, оттягивающей край десны от зуба, мелком преддверии полости рта.
Методика. Под инфильтрационной анестезией уздечку захватывают на всем протяжении кровоостанавливающим зажимом. Ножницами или скальпелем рассекают ее по прилежащему к губе краю (рис. 51, а). Второй разрез производят до соединения его с первым по другому краю зажима, обращенного к альвеолярному отростку (рис. 51,6), и полностью удаляют уздечку. Устраняют сохранившиеся под уздечкой соединительнотканные тяжи. Края раны на губе и переходной складке ушивают шелковыми швами. Рану в области прикрепленной десны оставляют открытой (рис. 51,в): она заживает вторичным натяжением. Швы снимают на 7 —9-й день.

 

Уздечку и тяжи можно также устранить взаимным перемещением треугольных лоскутов.
Необходимо подчеркнуть, что мелкое преддверие рта, узкая зона прикрепленной десны или укороченная уздечка сами по себе не могут являться показаниями к хирургическому вмешательству до тех пор, пока не будет установлен факт связи с ними патологического процесса в пародонтальных тканях. У пожилых людей при отсутствии пародонтальных изменений укороченную уздечку или узкую зону прикрепленной десны не следует рассматривать как патологию и показание к хирургическому вмешательству. Если они наблюдаются у молодых лиц или детей, то целесообразно провести соответствующее профилактическое хирургическое вмешательство.

 

 

 

Иссечение уздечки верхней губы (схема)

Рис. 51. Иссечение уздечки верхней губы (схема).
а — отсечение ножницами верхнего края уздечки; б — отсечение ножницами нижнего края уздечки; в — вид после операции.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.