Диагностика и лечение больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области

Целевая установка. Изучить частоту распространения злокачественных опухолей мягких тканей и костей лица, органов полости рта, схему обследования и ведения он- костоматологического больного. Ознакомиться с основными принципами комплексного и комбинированного лечения злокачественных опухолей челюстно-лицевой области.

 

Диагностические ошибки, связанные со сложностью течения онкостоматологического заболевания, бывают редко. Чаще всего они возникают из-за неполного обследования больного и недостаточной осведомленности врачей- стоматологов в вопросах онкологии. Своевременная диагностика онкостома- тологических заболеваний возможна при наличии онкологической настороженности у врачей-стоматологов. Под онкологической настороженностью следует понимать: а) знание симптомов предраковых заболеваний, а также злокачественных опухолей в ранних стадиях; б) тщательное обследование всех больных, обращающихся к врачам-стоматологам любого профиля, для выявления возможного онкологического заболевания; в) знание системы организации помощи онкологическим больным, незамедлительное направление онкологического больного или больного с подозрением на злокачественную опухоль в специализированное онкологическое учреждение.
Основные приемы клинического обследования изложены выше. Симптоматика предраковых заболеваний и злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, а также вопросы диагностики приведены при рассмотрении соответствующих разделов руководства. Среди дополнительных методов обследования онкологического больного определенное место занимает радиоизотопная диагностика, которую необходимо использовать у больных при подозрении на злокачественную опухоль.
Часто решающее значение в диагностике злокачественных опухолей челюстно-лицевой области имеет цитологическое исследование. Диагноз у больного со злокачественной опухолью челюстно-лицевой области должен обязательно включать стадию заболевания. Это необходимо для проведения рационального лечения. Стадия злокачественного новообразования устанавливается на основании ряда клинических признаков: величины опухоли и степени поражения органа, перехода на соседние органы и ткани, наличия или отсутствия регионарных и отдаленных метастазов.

 

Помимо деления злокачественной опухоли на стадии, в последние годы все большее распространение получает классификация Комитета по клинической классификации Международного противоракового союза. В ее основу положена оценка трех элементов TNM, где Т — степень распространения первичной опухоли, N — наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы, М — отдаленные метастазы. Характеристика опухолевого процесса по системе TNM не противоречит общепризнанным клиническим стадиям, а позволяет сделать диагноз более конкретным. Например, к I стадии могут быть отнесены опухоли, соответствующие T1N0M0, T2N0M0- Наличие отдаленных метастазов — М или двусторонних фиксированных регионарных узлов — N дает основание определить IV стадию заболевания даже при первичной опухоли, соответствующей Т1 и T2.

 

 

Схема ведения онкологических больных

Схема ведения онкологических больных

 

Схема ведения онкологических больных

 

 

 

 

Для правильного определения степени распространения первичной опухоли следует знать анатомические границы органов лица и полости рта. От клинических стадий следует отличать клинические группы, которые введены для удобства учета лечения и диспансерного наблюдения за онкологическими больными.
К I группе относятся все больные с неясной клинической картиной заболевания, но с подозрением на злокачественную опухоль (1а группа), а также больные с предопухолевыми заболеваниями (16 группа). После детального клинического обследования и установления диагноза больных 1а группы снимают с онкологического учета или переводят в другие группы. Больных 16 группы берут на диспансерный учет и в отношении их осуществляют необходимое лечение и наблюдение. На этих больных в лечебно-профилактических учреждениях заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (Ф. № 030/у). В тех случаях, когда больные 16 группы с облигатными предра- ком или злокачественными опухолями поступают на лечение в специализированные онкологические учреждения, их учет осуществляется по «Контрольной карте диспансерного наблюдения (онко) (ф. № 030/6/у).
Ко II группе относятся больные со злокачественными опухолями, требующими специального и радикального лечения. На больных этой группы заполняется «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (ф. № 090/у). Извещение высылается в трехдневный срок после его заполнения в онкологическое учреждение, обслуживающее население данной территории. Оно составляется всеми врачами общей и специальной лечебной сети.
Больные со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области наблюдаются и лечатся в специализированных отделениях для больных с опухолями головы и шеи, отделениях для лечения больных опухолями челюстно-лицевой области онкологических учреждений и общих соматических больниц. Такие формы оказания помощи онкостоматологическим больным являются наиболее приемлемыми. Но, поскольку таких учреждений еще недостаточно, больные со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области могут лечиться в отделениях хирургической стоматологии, имеющих возможности для проведения комбинированного и комплексного лечения.
Реконструктивные операции на лице, если они не были проведены одновременно с удалением опухоли, осуществляются не ранее чем через год при условии отсутствия продолженного роста, рецидива опухоли и метастазов.
После излечения онкологического больного заполняется «Выписка из медицинской карты стационарного больного» (ф. № 027—1/у). Такой больной переводится в III группу.
В III группу включают больных, которым уже проведено комбинированное лечение и которые практически здоровы. Такие больные должны систематически осматриваться онкостоматологами или онкологами; первый год после лечения — ежеквартально, второй год — раз в полугодие, затем — ежегодно. При продолженном росте или рецидиве опухоли, появлении метастазов в случаях возможного радикального лечения больных переводят во II группу, если радикальное лечение не показано — в IV группу.
К IV группе относятся все больные с запущенными злокачественными новообразованиями, подлежащие лишь паллиативному и симптоматическому лечению. Если такой больной выявлен при первом обращении, заполняется «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования» (ф. № 027 — 2/у). Схема ведения больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области и формы учета представлена.

 

 

Общие принципы лечения больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области

 

Для лечения злокачественных опухолей применяются хирургический, в том числе электрохирургический, и лучевой методы, а также химиотерапия. Только хирургическое или только лучевое лечение целесообразно при ограниченных опухолях мягких тканей. При более распространенном процессе радикальные хирургические вмешательства комбинируют с лучевым лечением (предоперационным или реже — послеоперационным), а в ряде случаев — с лекарственной терапией.
Радикальное хирургическое вмешательство по поводу злокачественной опухоли включает полное ее удаление в пределах здоровых тканей с учетом возможного врастания опухолевых элементов в окружающие ткани. Оперативное лечение проводят с соблюдением абластики, предупреждая рассеивание из раны опухолевых клеток. Для предупреждения имплантационных метастазов первичную опухоль удаляют в блоке с регионарными лимфатическими узлами. Эта мера исключает пересечение ближайших к опухоли лимфатических путей. Такое вмешательство может быть выполнено, например, при раке нижней челюсти, дна полости рта. При раке губ проводят двухэтапное оперативное вмешательство с удалением регионарных лимфатических узлов вторым этапом. Разновидностью хирургического вмешательства на первичном очаге является криодеструкция, т. е. использование низкой температуры для разрушения опухоли. В последние годы опухоли челюстно-лицевой области удаляют также с помощью С02-лазера.
От радикальных операций следует отличать паллиативные. При раке верхней челюсти и органов полости рта нередко перевязывают наружные сонные артерии с обеих сторон. Эта операция в ряде случаев приводит к некоторому сокращению опухоли и уменьшению боли. Изменение трофики опухоли повышает ее чувствительность к облучению.
После операций по поводу рака кожи лица и губ образуются дефекты тканей, которые устраняют, как правило, одномоментно с помощью операций. Послеоперационные изъяны замещают местными тканями, свободной пересадкой тканей, филатовским стеблем, сочетанием различных видов пластики. Использование СО2 лазера при удалении опухолей лица и шеи не является противопоказанием для одномоментного устранения образовавшегося дефекта.
Для лучевого лечения злокачественных опухолей челюстно-лицевой области применяются близкофокусная и глубокая рентгенотерапия, дистанционная гамма-терапия, тормозное излучение высоких энергий, контактное облучение с использованием радиоактивных препаратов. Применение современных методов лучевой терапии при начальных стадиях рака кожи, нижней губы, органов полости рта позволяет в ряде случаев достигнуть полного излечения. Проводят курс облучения в общей дозе 60 — 80 Гр (6000—8000 рад). При лечении более распространенных опухолей, а также рака челюстей лучевую терапию комбинируют с хирургическим вмешательством.
Любому виду лечения предшествует тщательная санация полости рта.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.