Диагностика аномалий развития зубов и деформаций челюстей

Целевая установка. Научиться проводить обследование ортодонтического больного и диагностировать аномалии развития зубов и челюстных костей.

 

Опрос родителей. В целях определения причины аномалии необходимо выяснить у матери, как протекала беременность, каковы перенесенные ею в это время заболевания и в какой период беременности, характер и условия труда. Следует установить, нет ли подобных аномалий у ближайших родственников ребенка (мать, отец, бабушка, дедушка). Причиной целого ряда зубочелюстных деформаций может быть родовая травма, поэтому выяснение течения родов является обязательным.
Развитие организма ребенка в целом и зубочелюстной системы в частности зависит от вида вскармливания (естественное, смешанное или искусственное) и правильности его проведения. Необходимо выяснить вид вскармливания, какие заболевания ребенок перенес в грудном возрасте, начало и последовательность прорезывания зубов. При отсутствии зубов следует установить причину этого явления (не прорезались или были удалены).

 

Опрос и осмотр ребенка. При беседе с ребенком следует обратить внимание на то, как он произносит отдельные звуки речи, Где при этом располагается язык, как осуществляется глотание — свободно или с напряжением подбородочных мышц. Общение с ребенком позволит определить его физическое развитие, конституциональный тип, манеру поведения, осанку, походку.

 

 

 

 

 

Лицевые признаки зубочелюстных аномалий и деформаций,
Рис. 176. Лицевые признаки зубочелюстных аномалий и деформаций, а — уменьшение высоты нижнего отдела лица; б — увеличение высоты нижнего отдела лица; в — нормальное выражение лица; г — западение подбородка; д — выступающий вперед подбородок; е — асимметрия лица.

 

 

 

Уменьшение (рис. 176, а) или увеличение (рис. 176, б) нижнего отдела лица может косвенным образом указывать на изменения вертикальных размеров альвеолярных отростков, альвеолярных частей или челюстных костей в переднем или боковом отделах, что является одним из признаков глубокого или открытого прикуса. Выступающие или смещенные кзади средний и нижний отделы лица (рис. 176, в, г, д) позволяют судить об изменении сагиттальных размеров альвеолярных отростков, альвеолярных частей, челюстных костей или об изменении их положения по отношению к костям основания черепа. Косвенным образом это указывает на возможность наличия у ребенка сагиттальных (прогнатического или прогенического) аномалий прикуса. Асимметрия лица (рис. 176, е) свидетельствует о нарушениях размеров или смещении челюстных костей в трансверсальном направлении, что позволяет предположить наличие у ребенка перекрестного прикуса (латерогнатического или латерогенического).
Внешний осмотр ребенка и беседа с ним дают возможность определить характер дыхания (ротовое, носовое, смешанное), наличие вредных привычек (сосание языка, подсасывание губ и др.), что, по мнению многих ортодонтов, может явиться причиной зубочелюстных деформаций.

Осмотр полости рта начинают с осмотра его преддверия, обращая внимание на состояние слизистой оболочки, глубину, для чего следует оттянуть губу. При мелком преддверии может быть отслоение слизистой оболочки десневого края. Определяют наличие, выраженность и место прикрепления уздечек верхней и нижней губ, тяжей и рубцов, после чего при открытом рте просят ребенка кончиком языка коснуться твердого неба. Это дает возможность судить о выраженности уздечки языка. Укорочение уздечек и их неправильное прикрепление могут явиться причиной зубочелюстных деформаций и быть помехой при их устранении. Поэтому до начала ортодонтического лечения требуется консультация хирурга-стоматолога, а при необходимости — проведение хирургического вмешательства.

При осмотре зубов обращают внимание на их форму, размеры, цвет, положение в зубных рядах, соответствие количества зубов возрасту ребенка. Результаты осмотра сравнивают с возрастными признаками нормы.
Признаки нормы прикуса молочных зубов. Различают два периода прикуса молочных зубов — период формирования (от 2,5 до 3,5 лет) и период сформированного прикуса (от 3,5 лет от начала смены зубов).
Период формирования прикуса молочных зубов. Число зубов — 20 (8 резцов, 4 клыка, 8 моляров). Зубы располагаются плотно без промежутков между ними, образуя зубные дуги полукруглой формы с небольшим уплощением в переднем отделе на нижней челюсти. При смыкании зубных рядов в центральной окклюзии отмечается фиссурно-бугорковый контакт, при этом каждый зуб верхней и нижней челюстей имеет два антагониста (исключение составляют вторые моляры верхней челюсти и центральные резцы нижней челюсти), верхний зуб контактирует с одноименным и позадистоящим, нижний — с одноименным и впередистоящим. Дистальные поверхности вторых моляров находятся на одной вертикальной линии (рис. 177, 177, а, б, в), отсутствуют сагиттальная и трансверсальная компенсаторные окклюзионные кривые, средняя линия между верхними и нижними центральными резцами совпадает, верхние резцы перекрывают нижние на */з величины коронки.
Период сформированного прикуса молочных зубов. Примерно к 5-летнему возрасту между зубами образуются физиологические тремы и диастемы, что является следствием роста челюстных костей и указывает на их подготовку к прорезыванию постоянных зубов. Отсутствие в этом возрасте промежутков между зубами является признаком задержки роста челюстных костей. Одной из причин этого может быть снижение функциональной нагрузки. В таком случае ребенку назначают миогимнастические упражнения, рекомендуют употребление жесткой пищи и направляют на консультацию к ортодонту.
В этом же возрасте отмечается стирание жевательных поверхностей. В норме стирание носит генерализованный характер, и исключает блокирование смещения нижней челюсти вперед в процессе роста. Однако нередко этот процесс нарушается, что чаще всего выражается в задержке стирания клыков. Нестершиеся клыки мешают ребенку при откусывании и пережевывании пищи, в результате чего челюсть смещается вперед или в сторону. Длительное вынужденное положение челюсти ведет к функциональной перестройке жевательных мышц, элементов височно-нижнечелюстных суставов и как следствие этого — к формированию прогенического или перекрестного прикусов. В данном случае необходимо провести сошлифовывание клыков, рекомендовать консультацию ортодонта.

 

 

 

 

 

Схема установки 6-х зубов в нейтральную окклюзиюСхема установки 6-х зубов в нейтральную окклюзию
Рис. 177. Схема установки 6-х зубов в нейтральную окклюзию [Корктауз Г., 1939]. а — молочный прикус 3-летнего ребенка; б — прорезывание 6-х зубов в бугорковой окклюзии; в — абразия молочных зубов; перемещение нижней челюсти вперед, установка 6-х зубов в нейтральной окклюзии.

 

 

 

 

Одним из дополнительных методов обследования ортодонтического больного является изучение диагностических моделей зубных рядов. На них определяют положение отдельных зубов, наличие или отсутствие места для зубов, стоящих вне зубной дуги. На моделях определяют также деформации зубных рядов в различных направлениях и оценивают соотношение зубных рядов. Предложено несколько методов изучения диагностических моделей.
Метод Пона. Данный метод позволяет определить деформации зубного ряда в трансверсальном направлении, т. е. судить либо об уменьшении, либо
об  увеличении поперечных размеров зубного ряда по сравнению со средней нормой. Измерение ширины зубной дуги производится в определенных точках : на верхней челюсти — в середине межбугорковых фиссур первых премоляров и в середине фиссуры между мезиальными буграми первых моляров; на нижней челюсти — в пунктах, которых касаются измерительные точки верхних зубов в центральной окклюзии (рис. 178, а, б). Соответствие средних поперечных размеров зубных дуг поперечным размерам верхних резцов представлено в табл. 19.
Метод Коркгауза. При помощи этого метода определяются деформации зубного ряда в сагиттальном направлении. Автор установил зависимость длины переднего отрезка зубной дуги от суммы поперечных размеров четырех верхних резцов. Определив эти размеры, находим по табл. 20 величину переднего отрезка зубной дуги в норме для данного больного. Длина переднего отрезка зубной дуги нижней челюсти на 2 — 3 мм меньше длины переднего отрезка зубной дуги верхней челюсти.

 

 

 

 

Измерительные точки по Пону на верхней (а) и нижней (б) челюстях

Рис. 178. Измерительные точки по Пону на верхней (а) и нижней (б) челюстях.

 

 

Таблица 19
Зависимость ширины зубного ряда от ширины верхних резцов (по Пону)

Ширина 4 резцов, мм

Расстояние от _4| до [4_, мм

Расстояние от 6] до [6, мм

Ширина 4 резцов, мм

Расстояние от _4| до [4^, мм

Расстояние от J>] до |^, мм

27,0

33,5

42,5

31,5

39,5

49,0

27,5

34,0

43,0

32,0

40,0

50,0

28,0

35,0

44,0

32,5

40,5

51,0

28,5

35,5

44,5

33,0

41,0

51,5

29,0

36,0

45,5

33,5

42,0

52,5

29,5

37,0

46,0

34,0

43,0

53,0

30,0

37,5

47,0

34,5

43,5

54,0

30,5

38,0

47,5

35,0

44,0

54,5

31,0

39,0

48,5

35,5

44,5

55,5

 

 

 

36,0

45,0

56,5

 

 

 

Длину переднего отрезка зубной дуги определяем на моделях следующим образом (по И. В. Ушакову). На миллиметровой бумаге строим треугольник, сторонами которого будут: основание АС — расстояние между измерительными точками по Пону на 4 [ 4 ; сторона АВ — расстояние от измерительной точки на _4j до контактной точки между 1 | 1 ; сторона ВС — расстояние от измерительной точки по Пону|_4_ до контактной точки между 1 | 1 . Из точки В на основание АС опускаем высоту h, величина которой будет соответствовать длине переднего отрезка зубной дуги.
Пример. У исследуемого больного сумма ширины коронок четырех верхних резцов равна 32 мм. По соответствующим таблицам определяем, что ширина зубной дуги между 4 | 4 и 6 | 6 в норме должна быть соответственно равна 40,0 и 50,0 мм, а длина переднего отрезка зубной дуги — 18,5 мм. Измерения на моделях показали, что фактически у больного расстояния между 4 | 4 и 6 6 равны 32,0 и 40,0 мм, а длина переднего отрезка зубной дуги — 23,0 мм. Делаем вывод о том, что у данного больного отмечается сужение зубной дуги между 4 | 4 на 8,0 мм, между 6 6 на 10,0 мм, а длина переднего отрезка зубной дуги увеличена на 4,4 мм.
Описанные выше методы позволяют судить о деформациях зубных дуг в трансверсальном и сагиттальном направлениях в определенных участках и лишь в периоды сменного и постоянного прикусов. Чтобы судить о деформациях зубной дуги в сагиттальном и трансверсальном направлениях на всем ее протяжении, применяется графический метод Хаулея — Гербера — Гербста. Поскольку зубная дуга верхней челюсти имеет форму полуэллипса, данный метод основан на его построении. Исходными данными для этого служит сумма поперечных размеров трех верхних передних зубов — центрального и бокового резцов и клыка левой или правой стороны.
Построение диаграммы Хаулея — Гербера — Гербста (рис. 179). Измеряют ширину коронок центрального, бокового резцов и клыка верхней челюсти каждого в отдельности по экватору и суммируют. Радиусом, равным сумме поперечных размеров коронок этих трех зубов, вычерчивается окружность и проводится вертикальный диаметр AM. Из точки А тем же радиусом отсекают две дуги АС и AD. Полученная таким образом дуга CAD представляет собой кривую, на которой в норме должны располагаться 6 передних зубов, а именно 321 l 123 . Далее вычерчиваются кривые, по которым должны располагаться боковые зубы левой и правой сторон. Для этого нужно начертить вспомогательную окружность, радиус которой определяется следующим образом: к точке А проводится касательная Fc, до пересечения с которой из точки М через точки С и D проводятся две прямые. Сторона полученного таким образом равностороннего треугольника и есть искомый радиус. На продолжении вертикального диаметра откладывается найденный радиус вспомогательной окружности, которым она и вычерчивается из точки О. Проводится горизонтальный диаметр KL. Иголка циркуля устанавливается в точку К, карандаш — в точку D и проводится кривая DP, после ч

 

Таблица 20
Зависимость длины переднего отрезка зубной дуги от ширины резцов (по Коркгаузу)

Ширина 4 резцов, мм

Длина переднего отрезка зубной дуги, мм

Ширина 4 резцов, мм

Длина переднего отрезка зубной дуги, мм

27,0

16,0

31,5

18,3

27,5

16,3

32,0

18,5

28,0

16,5

32,5

18,8

28,5

16,8

33,0

19,0

29,0

17,0

33,5

19,3

29,5

17,3

34,0

19,5

30,0

17,5

34,5

19,8

30,5

17,8

35,0

20,0

31,0

18,0

35,5

20,5

 

 

36,0

21,0

 

 

 

 

 

 

Диаграмма Хаулея — Гербера — Гербста.
Рис. 179. Диаграмма Хаулея — Гербера — Гербста. Объяснение в тексте.

 

 

 

его иголка переставляется в точку L, карандаш — в точку С и проводится кривая CN. Полученный таким образом полуэллипс соответствует форме зубной дуги для данного больного в норме. Следующим этапом является совмещение полученного по- луэллипса с гипсовой моделью зубного ряда. Если чертеж выполнен на прозрачном материале, он накладывается сверху на модель зубного ряда и производится оценка характера и степени деформации последнего. Если чертеж выполнен на обычной бумаге, то модель устанавливается на него таким образом, чтобы средняя линия совпадала с вертикальным диаметром. Это позволяет совместить модель с диаграммой в трансверсальном направлении. Для совмещения модели с диаграммой в сагиттальном направлении на полученном полуэллипсе отмечают от точек С и D мезиодистальные размеры первого, второго премоляров и первого моляра, после чего модель устанавливают таким образом, чтобы дистальные поверхности первых моляров на модели совпадали с дистальными поверхностями их на чертеже. Тонко отточенным карандашом очерчивают зубную дугу модели. Полученный таким образом чертеж наглядно показывает, в каком участке и в какой степени деформирована зубная дуга.
Соотношение зубных рядов. Прикус. Оценка соотношения зубных рядов производится с учетом функционально-ориентированных групп зубов и направлений (сагиттальное, трансверсальное, вертикальное).

 

 

Передние зубы.

1.   Определение соотношения передних зубов в сагиттальном направлении.
Верхние передние зубы располагаются впереди нижних с сохранением контакта между ними — ортогнатическое соотношение передних зубов (рис. 180, а).

 

 

 

 

 

Соотношение зубов в сагиттальном направлении, а — ортогнатическое; б — прогнатическое; в — прогеническое
Рис. 180. Соотношение зубов в сагиттальном направлении, а — ортогнатическое; б — прогнатическое; в — прогеническое.

 

 

 

Верхние передние зубы располагаются впереди нижних с образованием между ними сагиттальной щели — прогнатическое соотношение передних зубов (рис. 180,6).
Нижние передние зубы располагаются впереди верхних с сохранением контакта между ними или с образованием сагиттальной щели — прогеническое соотношение передних зубов (рис. 180, в).
2.   Определение соотношения передних зубов в трансверсальном направлении.
Средняя линия между центральными резцами верхней и нижней челюстей совпадает, каждый зуб имеет по два антагониста, за исключением нижних центральных резцов — ортогнатическое соотношение передних зубов (рис. 181).
Средняя линия между центральными резцами верхней и нижней челюстей не совпадает — перекрестный прикус.
3.   Определение соотношения передних зубов в вертикальном направлении.
Зубы верхней челюсти перекрывают нижние не более чем на 1/3 величины коронки, имеется режуще-бугорковый контакт — ортогнатическое соотношение передних зубов (рис. 182, а).
Отсутствие перекрытия с сохранением контакта режущих краев — прямой прикус.
Отсутствие контакта при наличии вертикальной щели между зубами верхней и нижней челюстей — открытый прикус (рис. 182,6).
Перекрытие более чем на !/3 величины коронки с сохранением контакта
между зубами — глубокое резцовое перекрытие (рис. 182, в).
Перекрытие более чем на !/3 величины коронки, отсутствие контакта между зубами, режущие края нижних резцов касаются слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти — глубокий прикус (рис. 182, в).

Боковые зубы.
1. Определение соотношения боковых зубов в сагиттальном направлении.
Каждый зуб имеет по два антагониста, причем верхний контактирует с одноименным нижним и позадистоящим, нижний — с одноименным верхним и впередистоящим. Переднещечный бугор 6 | 6 располагается

 

 

 

 

Соотношение передних зубов в трансверсальном направлении при ортогнатическом прикусе
Рис. 181. Соотношение передних зубов в трансверсальном направлении при ортогнатическом прикусе.

 

 

 

 

 

Соотношение передних зубов в вертикальном направлении
Рис. 182. Соотношение передних зубов в вертикальном направлении.
а — ортогнатическое; б — при открытом прикусе; в — при глубоком резцовом перекрытии и глубоком прикусе.

Рис. 183. Соотношение боковых зубов в трансверсальном направлении.
а — ортогнатическое; б — латерогнатическое; в — латерогеническое.

 

 

в борозде между первым и вторым щечными буграми 6 | 6 — ортогнатическое соотношение боковых зубов (см. рис. 180, а).
Зубы верхней челюсти контактируют только с одноименными нижней челюсти, а возможно, и с впередистоящими. Переднещечный бугор 6 | 6 располагается впереди бороздки между первым и вторым щечными Ьуграми 6 | 6 —прогнатическое соотношение боковых зубов (см. рис. 180,6).
Зубы верхней челюсти контактируют с позадистоящими зубами нижней челюсти — прогеническое соотношение боковых зубов (см. рис. 180, в).
2. Определение соотношения боковых зубов в трансверсальном направлении.
Щечные бугры боковых зубов нижней челюсти располагаются в продольной фиссуре между щечными и небными буграми зубов верхней челюсти — ортогнатическое соотношение боковых зубов (рис. 183, а).
Щечные бугры боковых зубов нижней челюсти контактируют с небными буграми зубов верхней челюсти или располагаются оральнее их — латерогнатическое соотношение боковых зубов (рис. 183,6).
Щечные бугры нижних боковых зубов контактируют со щечными буграми зубов верхней челюсти или располагаются латеральнее их — латерогеническое соотношение боковых зубов (рис. 183, в).

3.   Определение соотношения боковых зубов в вертикальном направлении.
Боковые зубы верхней челюсти перекрывают зубы нижней челюсти на величину щечных бугров — ортогнатическое соотношение боковых зубов.
Зубы верхней или нижней челюсти перекрывают свои антагонисты полностью, их жевательные поверхности контактируют со слизистой оболочкой альвеолярного отростка — глубокий прикус.
Отсутствует контакт между боковыми зубами, имеется вертикальная щель — открытый прикус.
Рентгенологические исследования. Проводятся в целях изучения аномалий отдельных зубов (форма корней, наличие и положение зачатков), состояния периапикальных тканей до проведения ортодонтического лечения и в процессе его, определения наличия и положения ретинированных сверхкомплектных зубов, состояния височно-нижнечелюстных суставов при различных аномалиях прикуса.
Телерентгенографическое исследование. Телерентгенография — метод, позволяющий свести до минимума искажения линейных и угловых размеров при получении рентгенограммы. Достигается это благодаря тому, что трубка находится от объекта на определенном расстоянии (150 см).
Телерентгенографическое исследование позволяет получить четкое представление об аномалиях размера и положения челюстных костей по отношению к костям основания черепа и потому является наиболее объективным методом обследования ортодонтического больного.
Приводим ориентиры для проведения измерений на телерентгенограмме.
А — субспинальная точка — самая дистально расположенная точка на верхней челюсти.
В — супраментальная точка — самая дистально расположенная точка на нижней челюсти.
N — назион. Место соединения лобной и носовой костей.
Snp — задняя носовая ость.
Pg — погонион. Самая передняя точка на нижней челюсти.
go — гонион. Точка на пересечении касательных к наружным краям после ветви нижней челюсти.
Se — средина входа в турецкое седло.
oi  — зубоальвеолярная высота в области резцов верхней челюсти.
ui — зубоальвеолярная высота в области резцов нижней челюсти.
та — зубоальвеолярная высота в области моляров верхней челюсти.
mu — зубоальвеолярная высота в области моляров нижней челюсти.
Оср — окклюзионная плоскость.
FH — франкфуртская горизонталь.
Р — порион. Располагается на верхнем контуре слухового прохода.
NSe — плоскость основания черепа.

 

На основании анализа телерентгенограммы (рис. 184) можно провести дифференциальный диагноз различных аномалий прикуса, обусловленных неправильным положением челюстных костей по отношению к костям основания черепа или изменением их размеров. Так, переднее положение верхней челюсти характеризуется увеличением расстояния Se — Мах, средние размеры которого равны 18 — 20 мм. Увеличение длины верхней челюсти по сравнению с индивидуальной нормой (2/з от нормального размера тела нижней челюсти) говорит об удлинении тела верхней челюсти, а увеличение LANSe указывает на выступание альвеолярного отростка верхней челюсти. Уменьшение длины верхней челюсти или ее дистальное положение проявляется в западении среднего отдела лица, а в полости рта — в формировании прогенического прикуса.
Уменьшение размера челюсти по сравнению с индивидуальной нормой указывает на уменьшение длины тела верхней челюсти. О дистальном ее положении говорит уменьшение расстояния Se—Мах.
Телерентгенограмма позволяет уточнить изменение длины альвеолярной части, тела нижней челюсти, определить ее мезиальное положение. Длина тела нижней челюсти в норме равна длине переднего основания черепа (N — Se) + 2 мм во время смены зубов и 6—7 мм во время прикуса постоянных зубов. Отношение длины ветви нижней челюсти к телу в норме составляет 5:7.
При мезиальном положении нижней челюсти расстояние Se — Со уменьшено по сравнению с нормой (средний размер Se — Со в норме равен 16—18 мм). При дистальном положении нижней челюсти отмечается увеличение этого расстояния.
В тех случаях, когда телерентгенографические исследования невозможны, проводится клиническая проба Эшлера. Проба Эшлера позволяет с определенной степенью достоверности провести дифференциальный диагноз аномалий, обусловивших формирование прогнатического прикуса (увеличение размеров или мезиальное положение верхней челюсти, уменьшение размеров или дистальное положение нижней челюсти). Выполняется проба следующим образом: ребенка просят выдвинуть вперед нижнюю челюсть до установки боковых зубов в соотношении между собой по первому классу Энгля. Улучшение выражения лица указывает, что прогнатический прикус в данном случае обусловлен дистальным положением нижней челюсти. Изменение выражения лица в худшую сторону указывает на то, что формирование прогнатического прикуса было обусловлено увеличением размеров верхней челюсти.

 

 

 

 

 

Телерентгенограмма (схема)
Рис. 184. Телерентгенограмма (схема). Объяснение в тексте.

 

 

 

 

Контрольные вопросы
1. Перечислите признаки морфологической нормы для прикуса молочных зубов.
2.  Каковы признаки морфологической нормы для прикуса постоянных зубов?
3.  Перечислите аномалии развития зубов.
4.  Перечислите аномалии развития челюстных костей.
5. Какие деформации можно определить с помощью метода Пона и метода Коркгауза?
6.  В каких целях применяется графический метод Хаулея — Гербера — Гербста?
7.  В каких целях в ортодонтии применяются рентгенологические методы исследования?
8. Что представляет собой метод телерентгенографии, какие аномалии можно определить при помощи данного метода?

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.