Поделиться

Ревматоидный артрит

МКБ-Х:
М06 Серопозитивный ревматоидный артрит
М05.0 Синдром Фелти (ревматоидный артрит со спленомегалией и лейкопенией)
М05.1 Ревматоидная болезнь легкого М05.2 Ревматоидный васкулит
М05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем
М06 Другие ревматоидные артриты
М06.0 Серонегативный ревматоидный артрит
М06.1 Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых
М06.2 Ревматоидный бурсит
М06.3 Ревматоидный узелок

 

 

Ревматоидный артрит (РА)аутоиммунное заболевание с неизвестной этиологией, для которого характерным является симметричный эрозивный артрит (синовит) и широкий спектр внесуставных (системных) проявлений.

 

Активность ревматоидного артрита

Показатели

Степень активности

0

1

2

3

Боль

0

До 3

4—6

>6

Утренняя скованность (мин)

Нет

30-60

До 12 ч

В продолжение дня

СОЭ (мм/ч)

<15

16-30

31-45

>45

С-реактивный белок

<1

<2

<3

>3

 

 

Клинические симптомы ревматоидного артрита:

 

1) утренняя скованность;
2) припухлость мягких тканей и поражение 3-х и больше суставов;
3) припухлость проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов;
4) симметричность поражения;
5) ревматоидные узелки;
6) наличие ревматоидного фактора в крови;
7) рентгенологические симптомы: эрозии и/или периартикулярный остеопороз в суставах кистей и стоп.

 

 

 

Поражение при ревматоидном артрите

Рис. Поражение при ревматоидном артрите

 

 

 

 

Руки женщины при ревматоидном артрите

Рис. Руки женщины при ревматоидном артрите

 

 

 

 

 

Рабочая классификация ревматоидного артрита

Клинико
иммунологическая
характеристика

Степень

Морфологическая стадия*

Рентгенологическая стадия по Штейнброкеру

Функциональная активность

Серопозитиввный ревматоидный артрит (М05) полиартрит (М05) ревматоидный васку- лит (М05.2) (цигиталь- ный артериит, хронические язвы кожи, с-м Рейно и др.) ревматоидные узлы (М05.3)
полинейропатия
(М05.3)
ревматоидная болезнь легких (М05.1) (аль- веолит, ревматоидное легкое)
с-м Фелти (М05.0) Серонегативный ревматоидный артрит (М06.0) полиартрит (М06.0) с-м Стилла взрослых (М06.1)

0    - ремиссия
1    - низкая
II   - средняя
III  - высокая

I.   Синовит (острый, подо- стрый, хронический)
II.   Продуктивнодистрофический
III. Анкилозиро- вание

I    - околосуставной остеопо- роз
II   - остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры)
III  - то же + множественные узуры
IV   - то же + костные анкилозы

1. Жизненноважные манипуляции выполняются без затруднений
2.   С затруднениями
3.   С посторонней помощью

* морфологическая стадия выставляется при наличии УЙ-исследования суставов и морфологического исследования синовии

 

 

Симптомы 1-4 должны продолжаться не менее 6-ти недель. Чаще поражаются суставы кисти — деформации имеют веретенообразную форму, могут быть подвывихи. Из лабораторных данных более специфическими являются латекс-тест в разведении не меньше 1:120, реакция Ваалер-Роузе не меньше 1:32. Ускоренное СОЭ, СРВ, диспротеинемия помогают определить активность, но не помогают провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями суставов. Важным в диагностическом отношении являются низкое количество муцина и наличие мономерного фибрина в суставной жидкости. При необходимости делают биопсию синовиальной оболочки. Рентгенологические изменения очень важны в диагностике РА: околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, узуры костей и костные анкилозы.

 

 

Лечение ревматоидного артрита.


Поскольку этиология РА до конца неясна, специфического лечения нет. Основная цель лечения — достижение длительной клинической ремиссии и препятствование прогрессированию эрозивно-деструктивных изменений.

 

Фармакотерапия ревматоидного артрита предусматривает использование трех групп препаратов: 1) базисных препаратов; 2) нестероидных противовоспалительных и 3) глюкокортикоидов.

 

Лечебная программа при ревматоидном артрите
1. Фармакотерапия:
DMARD-терапия (лекарственные препараты, которые способны модифицировать течение РА, тормозить деструкцию суставов и замедлять прогрессирование болезни, рекомендуется назначать сразу после постановки достоверного диагноза активного РА)
° метотрексат (7,5-20 мг в неделю)
° лефлуномид (20 мг/сут)
° гидроксихлорохин (200 мг 2 раза в сутки)
° азатиоприн (50 мг 1-3 раза в сутки)
° циклоспорин А (2,5-3 мг/кг в сутки)
° инфликсимаб (3-5 мг/кг в/в)
° ритуксимаб 1000 мг однократно по схеме ° сульфасалазин (1000 мг 2-3 раза в день) Глюкокортикоиды
Нестероидные противовоспалительные препараты

 

2. Эфферентные методы лечения (плазмаферез)
3. Ортопедическое лечение
4. ЛФК, физиотерапия, санаторно-курортное лечение

НПВП в лечении ревматоидного артрита:
Неселективные НПВП: диклофенак (50-150 мг/сут); индоме- тацин (50-150 мг/сут); кетопрофен (100-400 мг/сут); напроксен (500-1500 мг/сут); пироксикам (20-40 мг/сут); ибупрофен (1200 мг/сут).
Селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам (мовалис) — 7,5-15 мг/сут; нимесулид (100-200 мг/сут); целекоксиб (100-400 мг/сут), рофекоксиб (25-50 мг/сут), люмиракоксиб и др.
Основной путь профилактики НПВП-гастропатий — одновременное применение препаратов, защищающих слизистую оболочку ЖКТ (ингибиторы протонной помпы — омепразол, пантопразол; синтетические аналоги простагландинов — мизо- простол), а также прием кишечно-растворимых форм и ректальных форм НПВП. Другой путь уменьшения частоты побочных эффектов НПВП — применение селективных препаратов — различных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2).

 

Глюкокортикоиды. В лечении РА применяются низкие дозы ГКС (по преднизолону — до 10 мг/сутки внутрь), мегадозы (различные варианты пульс-терапии) или локальная ГКС-терапия.
Несмотря на то, что симптоматическое лечение ГКС дает удовлетворительные результаты, следует по возможности избегать назначения их больным РА, так как, не изменяя по сути течения основного заболевания, при длительном применении они оказывают на организм существенное токсическое действие.
ГКС не должны быть препаратами первой линии в лечении РА, а показания для их назначения должны быть строго обоснованы.
Побочные эффекты резко ограничивают применение ГКС при РА. В то же время следует отметить, что адекватная стероидная терапия на самых ранних стадиях ревматоидного артрита может предотвратить его прогрессию в хроническую и деструктивную фазу и при ревматоидном артрите продолжительное лечение глюкокортикоидами в низкой дозе является достаточно эффективным противовоспалительным средством.
При наиболее тяжелых, быстро прогрессирующих формах РА с системными проявлениями, а также при особых формах РА (синдром Стилла у взрослых, синдром Фелти) может применяться классическая пульс-терапия — в/в введение мегадоз ГКС (15-20 мг/кг). При этом внутривенно капельно в течение 30-60 минут вводятся мегадозы метилпреднизолона (не менее 1 г) 1 раз в день на протяжении 3-х суток. К методикам пульс-терапии относят также применение мегадоз метотрексата (40 мг), мегадоз циклофосфамида (1 г/м2), а также комбинация мегадоз глюкокор- тикоидов и цитостатиков, что целесообразно в случае возникновения у больного РА ревматоидного васкулита, полинейропатии или нефрита.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.