Плеврит

Плеврит — воспаление листков плевры с отложением на их поверхности фибрина (pleuritis sicca — сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной полости экссудата (pleuritis exudativa — экссудативный плеврит). Причины, вызывающие воспалительные процессы в плевре, разнообразны и могут быть как инфекционной, так и неинфекционной природы.

Клиника.
Сухой (фибринозный) плеврит. Постоянным и основным симптомом является боль в грудной клетке. При паракостальном плеврите отмечается боль в наружно-боковых отделах грудной клетки, усиливающаяся при кашле, движении, давлении на межреберье, дыхании. При медиастинальном плеврите в воспалительный процесс может вовлекаться диафрагмальный нерв, и тогда возникают острые, но быстро проходящие, коликообразные боли в нижней части грудной клетки, отдающие в живот. Возможна иррадиация болей в область сердца, пищевода, наблюдается положительный симптом де Мюсси, болезненная икота. При диафрагмальном плеврите боли имеют опоясывающий характер и определяются по ходу X межреберного нерва. Отличить фибринозный диафрагмальный плеврит от «острого живота» позволяют усиление болей на высоте вдоха и при кащле, исчезновение их при задержке дыхания, стабильность болевого синдрома даже при глубокой пальпации живота. При междолевом плеврите боль локализуется в межлопаточном пространстве, нередко иррадиирует сзади наперед в подсосковую область. При верхушечном плеврите возможно развитие плексита и цериплексита с болями в руке и артралгиями. Из-за наличия болей дыхание поверхностное, учащенное, пораженная сторона отстает в акте дыхания. При перкуссии определяется ограничение подвижности нижних краев легкого на стороне поражения, Болевой синдром следует дифференцировать от болевого синдрома при межреберной невралгии, мышечной и костной боли, боли при аневризме аорты, заболеваниях пищевода (рак, дивертикулы, эзофагит), грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, ИБС, воспалительных заболеваниях сердца. Решающим для диагностики сухого плеврита является выслушивание при аускультации шума трения плевры. Он может напоминать крепитацию или хруст снега; скрип новой подошвы, характеризуется двухфазностью и прерывистостью.

Экссудативный плеврит (плевральный выпот). Наиболее характерным симптомом плеврального выпота является одышка, выраженность которой зависит от объема выпота и скорости его накопления. Развитие «высокого» выпота, заполняющего почти всю плевральную полость, может привести к острой JIH. В таком случае отмечается выраженная одышка, цианоз слизистых оболочек и ногтевых лож, бледность и влажность кожных покровов, больные возбуждены, не находят определенного положения в постели. Такое состояние требует неотложной помощи — удаление плеврального экссудата. При физикальном исследовании выявляется ограничение дыхательных движений грудной клетки на стороне поражения, «бедренная» тупость при перкуссии, резко ослабленное дыхание (его отсутствие) при аускультации.
Подтверждает наличие выпота в плевральной полости рентгенологическое исследование органов грудной полости. Прозорова симптом (I) — рентгенологический признак экссудативного плеврита: смещение тени экссудата вниз при вдохе и вверх — при выдохе. Прозорова симптом (II) — рентгенологический признак экссудативного плеврита: смещение тени сердца при выдохе в здоровую сторону. Небольшого объема выпоты помогает диагностировать УЗИ или КТ. Подтверждает наличие жидкости в полости плевральная пункция.
Выпоты могут быть односторонними и двухсторонними. Двухстороннее накопление жидкости в плевральной полости часто отмечается при СН, может также выявляться при диспротеинемических состояниях, коллагенозах. Всем больным с плевральным выпотом показана плевральная пункция и аспирация содержимого полости с последующим исследованием.

Рис. Экссудативный правосторонний плеврит

Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) является неблагоприятным вариантом течения экссудативного плеврита и характеризуется скоплением гноя в плевральной полости. Клиническая картина эмпиемы плевры определяется сочетанием симптомов первичного заболевания, плеврального выпота и тяжелой гнойной интоксикации. Состояние больного быстро ухудшается, температура тела достигает 39-40°С, сопровождается ознобами и потами, нарастает одышка, боль в грудной клетке, отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нарастающая анемия и увеличение СОЭ. Диагноз окончательно устанавливается на основании результатов плевральной пункции. В настоящее время внедрен новый, высокочувствительный метод этиологической диагностики — ПЦР.

Лечение плевритов должно быть комплексным и включать следующие мероприятия. 1. Этиологическое лечение: а) при постпневмоническом гнойном плеврите назначают цефалоспорины II—IV поколений; б) при хроническом течении эмпиемы плевры этиологическое значение приобретают анаэробные стрептококки, бактероиды и грамотрицательные энтеробактерии. Препаратами выбора являются амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам; альтернативными — карбапенем или цефалоспорины II—IV поколений + метронидазол. 2. Эвакуация экссудата с помощью плевральной пункции.

При неспецифических плевритах после удаления экссудата целесообразно вводить в плевральную полость антибактериальные средства. 3. Симптоматическое лечение: а) НПВП (диклофенак 50 мг 2-3 раза в день или индометацин 25-50 мг 2-3 раза в день и др.); б) при сухих плевритах и выраженном болезненном кашле назначают противокашлевые средства (дионин, кодеин по 0,015 г 2-3 раза в день и др.).