Хроническое обструктивное заболевание (болезнь) легких (ХОБЛ, ХОЗЛ)

Хроническое обструктивное заболевание (болезнь) легких (ХОБЛ, ХОЗЛ) — болезненное состояние, характеризующееся ограничением воздушного потока дыхательных путей и не являющееся полностью обратимым. Ограничение воздушного потока обычно прогрессирует и связано с необычным воспалительного характера ответом легких на вредные частицы илй газы. К ХОЗЛ относятся хронический обструктивный бронхит (ХОБ) и хроническая астма с фиксированной обструкцией и резистентностью к терапии. Этиологическими факторами ХОЗЛ являются: респираторные инфекции, вдыхание поллютантов (пыль, дым, токсические пары), эндогенные факторы (сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность), переход острого бронхита в хронический, курение, семейный характер заболевания, пол, расовая и этническая принадлежность, врожденная недостаточность α1-антитрипсина.

ХОЗЛ — не бронхиальная астма! Это — абсолютно иное заболевание, отличающееся по всем параметрам: по этиологии, по течению и по лечению.

Клиника хронического обструктивного заболевания легких. Среди жалоб ведущее место принадлежит одышке, преимущественно экспираторного характера. Одышка усиливается постепенно. В начале заболевания она может появляться только при физической нагрузке в виде дыхательного дискомфорта. По мере прогрессирования ХОЗЛ одышка появляется во время сна, в состоянии покоя и резко ограничивает жизнедеятельность больного. Одышка изменчива и зависит от погоды, времени суток и т.д. Кашель при ХОЗЛ затяжной, малопродуктивный, который беспокоит больных много лет. Сначала он появляется только с утра, при пробуждении, позднее —    в течение всего дня. Мокрота слизистая, отделяется в умеренном количестве преимущественно в утреннее время. При выраженной обструкции возникают симптомы гиперкапнии: нарушение сна, головная боль, анорексия, потливость, мышечный тремор. У больных ХОЗЛ с тяжелым течением и с длительным анамнезом — характерным симптомом является бочкообразная грудная клетка. В акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы. Ногти имеют вид «часовых стекол». Перкуторно отмечается коробочный звук. При аускультации
— жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие хрипы (свистящие, жужжащие). При длительном течении развивается синдром дискинезии крупных бронхов, проявляющийся приступами сильного кашля с затрудненным отделением мокроты, возможна выраженная одышка, иногда — потеря сознания или рвота.
Рентгенологически — размеры легких увеличены, низкое стояние диафрагмы, узкая тень сердца, иногда — эмфизематозные буллы. Всем больным необходимо провести исследование мокроты: цитологическое — для уточнения фазы процесса и формы воспаления. Микробиологическое — для определения возбудителя и подтверждения обострения. В диагностике ХОЗЛ важное место занимает исследование ФВД.

Критерии тяжести обострения: одышка в покое, частота дыхания более 25 в минуту, частота пульса более 110 в минуту, цианоз, повышение температуры тела, участие вспомогательных мышц в дыхании, ОФВ1 < 50 %, РаO2 < 60 мм рт.ст., SaO2 < 90 %, РаСO2 > 45 мм рт.ст., рентгенологически: сгущение рисунка, перибронхиальная инфильтрация.
В диагнозе ХОЗЛ предполагается определение стадии заболевания и фазы течения, упоминается также наличие пневмосклероза с указанием локализации, отмечается наличия ЛН (с указанием степени), хронического легочного сердца и СН (с указанием стадии). Различают 4 стадии ХОЗЛ и, соответственно степени тяжести течения заболевания, которые выделяют по результатам обследования больного в клинически  стабильный период. Такой подход позволяет разработать план базисной терапии, который необходимо последовательно выполнять больному.

Классификация ХОЗЛ по степени тяжести.
1. Легкая: ОФВ1 (% к должным) > 80%; ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; обычно, но не всегда, хронический кашель. Отделение мокроты.
2. Умеренная: 50% < ОФВ1 <80% от должных величин; ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; симптомы прогрессируют, появляется одышка при физической нагрузке и во время обострений.
3. Тяжелая: 30% < ОФВ1 <50% от должных величин; ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; увеличение одышки, повторные обострения, ухудшающие качество жизни больных.
4. Крайне тяжелая: ОФВ1 < 30% от должных величин или ОФВ1 < 50% при наличии хронической ЛН; ОФВ1 ФЖЕЛ <70% (при тяжелом течении и значительном снижении ФЖЕЛ показатель теряет диагностическую ценность); дальнейшее прогрессирование симптомов, качество жизни значительно снижено, обострения могут угрожать жизни.
Для лечения ХОЗЛ используются препараты различных групп:
1. Ингаляционные β2-агонисты короткого действия: сальбутамол, 1200 мкг; фенотерол, 1600 мкг.
2. Ингаляционные.β2-агонисты длительного действия (сальметерол, 100-200 мкг/сут; формотерола фумарат, 24-48 мкг/ сут).
3. Ингаляционный холинолитик короткого действия (ипратропия бромид, 160 мкг по показаниям).
4. Ингаляционный холинолитик длительного действия (тиотропия бромид, 18 мкг/сут).
5. Ксантины (являются бронхолитиками второго ряда при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОЗЛ, неофиллин 1,2 г; доксофиллин, 0,8-1,2 г).
6. Ингаляционные ГКС: беклометазона дипропионат (беклазон, альдецин, бекломет, беклофорт, бекотид), 400-600 мг; флутиказон (фликсотид), 500-1000 мг; будесонид, 400-800 мг. Назначение оральных ГКС рекомендуется только при обострениях ХОЗЛ (преднизолон 30-40 мг, 2-3 недели).
7. Комбинация ингаляционных ГКС и β2-агонистов длительного действия более эффективна, чем каждый из препаратов отдельно (серетид, симбикорт).
8. Нестероидные противовоспалительные препараты (фенспирида гидрохлорид, 160-240 мг/сут, при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии в течение 2-5 месяцев после обострения).
9. Противогриппозная вакцинация.
10.    Мукорегуляторные средства: муколитики и мукорегуляторы — ацетилцистеин, 100-200 мг; бромгексин, 24-48 мг; амброксол, 90-120 мг.
11.    Антибактериальные препараты: пероральные макролиды 7-10 дней: азитромицин, 0,5 г; спирамицин, 6-9 млн. ЕД; рокситромицин, 0,3 г; эритромицин, 1-2 г; полусинтетические пенициллины: амоксициллин, 0,75-1,5 г; амоксициллин с клавулановой кислотой 1,875-2,5 г; ампициллин с сульбактамом 1,5-12 г; цефалоспорины I и II поколений по показан.: цефаклор, 0,75-1,5 г; цефалексин, 2,0-4,0 г; цефиксим, 0,4 г; цефуроксим, 0,5-1,0.
Все большую популярность для лечения ХОЗЛ приобретают ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа, в частности «Даксас»® (рофлумиласт) — 1 табл. в сутки.

При ХОЗЛ могут возникать состояния, угрожающие жизни больного. Лечение в БРИТ начинают с проведения контролируемой оксигенотерапии до достижения РаO2 > 60 мм рт. ст. или SaO2 > 90 %; назначения бронхолитиков (В2-агонисты + холинолитики + аминофиллин); применения ГКС; неинвазивной или инвазивной ИВЛ по показаниям.

Инфекционное начало обострения подтверждается нарастанием гнойной мокроты, усиливается одышка. При назначении антибактериальной терапии предпочтение следует отдавать антибиотикам, которые имеют высокую активность против основных возможных возбудителей обострения ХОЗЛ.
У больных до 65 лет, с частотой обострения ХОЗЛ менее 4 раз в год, при отсутствии сопутствующей патологии и 0<PBj более 50 % от должной величины антибиотики выбора — аминопенициллины (амоксициллин), макролиды или респираторные фторхинолоны для перорального приема (при неэффективности В-лактамов и макролидов или при аллергии к ним).

У пациентов старше 65 лет, с частотой обострения ХОЗЛ 4 и более раз в году, при наличии сопутствующей патологии препараты выбора — аминопенициллины или цефалоспорины II поколения или респираторные фторхинолоны для перорального приема. При ОФВ1 < 30 %, частых курсах антибактериальной терапии (более 4 раз в году) и при необходимости постоянного приема ГКС рекомендуется парентеральное применение фторхинолонов II поколения (дипрофлоксацин) или респираторных фторхинолонов (левофлоксадин) в высоких дозах, или В-лактам с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами. Для «качественного» полноценного лечения необходимо в полном объеме систематически назначать кислородотерапию.