Хроническое легочное сердце

Легочное сердце (хроническое легочное сердце, ХЛС). По происхождению выделяют 3 формы ХЛС:
1. Бронхолегочная (ХОЗЛ, ХЗЛ, эмфизема и фиброз легких, врожденный поликистоз).
2. Васкулярная (вследствие патологии сосудов малого круга кровообращения — первичная АГ, первичные поражения легочной артерии, узелковый полиартериит, ТЭЛА).
3. Заболевания поражающие первично двигательный аппарат грудной клетки (кифосколиоз, и другие деформации, торакопластика, фиброз плевры, мышечная слабость, ожирение). Наиболее частой причиной формирования ХЛС являются заболевания первой группы, особенно ХОЗЛ.

Клиника и диагностика хронического легочного сердца. Большое значение имеет правильно собранный анамнез заболевания — указание на хроническое заболевание бронхолегочной системы с частыми обострениями и наличие кашля, постоянной одышки в сочетании с центральным «теплым» цианозом. При обследовании имеют место изменения со стороны бронхолегочной системы (перкуторно, пальпаторно, аускультативно), акцент II тона над легочной артерией (ЛА). Помогают в постановке диагноза вспомогательные методы обследования, которые подтверждают признаки повышенного давления в малом круге кровообращения (рентгенологические, ЭКГ, ЭхоКГ).

Диагностика хронического легочного сердца весьма затруднительна. Обращает внимание учащение дыхания. Одышка более стандартна и менее зависима от погодных влияний и т.п. Бронходилататоры существенно не влияют на одышку. Акроцианоз с холодными конечностями. Набухшие шейные вены, спадающиеся на вдохе. При присоединении СН — шейные вены всегда вздуты, увеличена левая доля печени. Симптом Плеша. Отеки ног, постоянно увеличиваются с переходом в асцит.

Диагностические критерии хронического лекочного сердца: анамнез, клинические признаки. Вспомогательные методы обследования: а) рентгенологические изменения со стороны бронхолегочной системы, увеличение правых отделов сердца; б) ЭКГ-признаки гипертрофии и дилатации правых отделов сердца: P-pulmonale, RV1 > SV1; RV1 > 7,0 мм; RV1 + SV5 > 10,5 мм; SV5 > RV5; SV5 > 5,0 мм; полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса; в) ЭхоКГ гипертрофия, дилатация правых отделов сердца, гипертензия малого круга, диастолическая дисфункция правых отделов. Имеется множество современных гемодинамических методов в диагностике легочной гипертензии (ЛГ): флебография, ЭхоКГ, допплерография. О наличии ЛГ свидетельствуют рентгенологические признаки — выбухание conus pulmonum, расширение прикорневых сосудов при обедненном периферическом сосудистом рисунке. Высокую информативную ценность имеет диаметр нисходящей ветви ЛА. Эта величина наиболее коррелирует с уровнем давления в ЛА.

Лечение и профилактика легочного сердца. 
1. Бронхолитическая терапия является первостепенной базисной терапией, так как нарушение бронхиальной проходимости регистрируется у 73-100 % больных ХНЗЛ. ERS разработал подход к ступенчатому лечению больных бронхообструктивным синдромом.
Ведущее место занимает симпатомиметики селективного и не селективного действия: β2-агонисты — симпатомиметические (сальбутамол, тербуталин, беротек, ипрадол и др., производные изопреналина). Хорошо себя зарекомендовал препарат с комбинированным механизмом бронхолитического действия беродуал (беротек и атровент).
2. Отхаркивающая терапия — при высокой адгезии мокроты лучше назначать препараты, стимулирующие образование сурфактанта: бромгексин, лазолван (амброксол). Влияние на адгезию мокроты оказывают и регидратанты секрета: минеральные соли (калия йодид, КГ), эфирные масла, щелочи.
3. Немаловажное значения имеют противокашлевые препараты (глауцин, битиодин, либексин, тусупрекс, кодеин). Современный препарат комплексного действия бктамират («Синекод»®, «Интуссин»®) — эффективное ненаркотическое противокашлевое средство. Он не только подавляет кашлевой рефлекс, но и улучшает отхождение мокроты, обладая умеренным бронхо- и секретолитическим свойством.
4. Оксигенотерапия: тактика лечения O2 меняется в зависимости от наличия только одышки, одышки и гипоксии, или одышки, гипоксии и гиперкапнии. Метод патогенетический. Регулируемая подача O2 позволяет устранять гипоксию. Имеются сведения о благоприятном эффекте дыхательного аналептика алмитрина.
5. С целью улучшения возбудимости дыхательного центра рекомендуется кордиамин в/м, в/в по 3,0-4,0 мл, сульфокамфокаин 2,0 10% р-ра 2-3 р., этимизол по 2,0 1,5% р-ра 2-4 р. в сутки.
176
6. Антагонисты кальция: верапамил, нифедипин, нимодипин, дилтиазем.
7. Периферические вазодилататоры — нитроглицерин вызывает значительное уменьшение давления в ЛA, уменьшение функциональных объемов ПЖ, увеличивает его ФВ, при этом не уменьшает МО и УОС.
8. Сердечные гликозиды (СГ). Вопрос о целесообразности лечения больных с ХЛС сердечными гликозидами является дискуссионным. Представлены 3 точки зрения: 1. Нецелесообразно вследствие большого риска токсических осложнений. 2. Могут назначаться при лечении декомпенсированного ХЛС, подход к назначению осторожен. 3. Лечение СГ показано как при начальных так и при выраженных проявлениях ХЛС. Их следует использовать, как препараты патогенетической терапии.
9. Диуретическая терапия: а) антагонисты альдостерона с их умеренным диуретическим эффектом, калийсберегающим действием; б) ингибиторы карбоангидразы уменьшают содержание С02 в крови (что важно при развитии у больных респираторного ацидоза), но одновременное снижение бикарбонатов крови (щелочного резерва) заставляет осторожно использовать эти препараты под строгим контролем КОС крови; в) более мощные диуретики (гипотиазид, бринальдикс, урегит, фуросемид) также должны применяться с осторожностью, чтобы не вызвать излишней дегидратации, нарушений солевого гомеостаза.
10.    Антибактериальная терапия: показана при обострении воспалительного процесса в легких. АБП пополнился новыми представителями суперширокого спектра, активными в отношении практически всех микроорганизмов, вегетирующих в респираторном тракте.
11.    Гормональные препараты и другие биологически активные вещества в лечении ХЛС. Показаниями к назначению гормонов являются неподдающиеся коррекции другими лекарственными средствами бронхоспастйческие состояния и рефрактерное НК.
12.    Иммунокорригирующая терапия — рекомендуется применение нового иммуномодулятора зиксорина в случаях снижения активности Т-киллеров и увеличения активности Т-супрессоров.
13.    Антикоагулянтная и фибринолитическая терапия — наиболее часто применяется гепарин, учитывая его многоплановую биологическую активность. Доказано положительное влияние на процессы гемостаза ингаляционного введения фибринолизина. Имеются данные о хорошем клиническом эффекте стрептокиназы, ацетилсалициловой кислоты, курантила.