Токсоплазмоз

Токсоплазмоз — хроническая зоонозная болезнь, характеризующаяся поражением нервной и лимфатической систем, печени, сердца, пищевого канала, органа зрения.

Этиология. Возбудитель токсоплазмоза — Toxoplasma gondii — относится к типу простейших, классу споровиков. Toxoplasma gondii проходит половую и вегетативную стадии развития. Половая стадия (гематогония) проходит в слизистой оболочке нижнего отдела тонкой кишки животных семейства кошачьих с образованием микро- и макрогамето- цитов, микро- и макрогамет, зиготы и ооцисты. Последние выделяются с фекалиями во внешнюю среду. Размер ооцист 8—10x12—5 мкм. Во внешней среде при температуре более 20°С идет спорогония. В ооцисте образуется две спороци- сты, в каждой из которых имеется по 4 спорозоита. Ооцисты, выделенные из прямой кишки, после созревания в течение 2—7 дней становятся инвазионными.

Рис. Возбудитель токсоплазмоза — Toxoplasma gondii

Спорулированные ооцисты после проглатывания человеком или животным разрушаются пищеварительными
соками. Освободившиеся из ооцист спорозоиты проникают в эпителиальные клетки слизистой оболочки пищевого канала и размножаются в них, давая начало пролиферации по линии развития эндозоита и образованию псевдоцисты.
В организме человека или другого позвоночного хозяина происходит бесполовая (вегетативная) стадия развития, которая осуществляется в крови путем бинарного деления (чаще в цитоплазме эндотелиальных клеток, лимфоцитов, гистиоцитов, пневмоцитов и др.). Проникшие в клетку эндозоиты увеличиваются в размерах, внутри материнской образуется две дочерние клетки (эндодиогения) или 12—24— 32 особи (эндонолигения). В результате деления возникает псевдоциста — скопление нескольких десятков эндозоитов, окруженных оболочкой клетки хозяина. Иногда количество эндозоитов в клетке увеличивается до 1000 и более, а вокруг паразитов появляется плотная двуконтурная оболочка. Такое образование называется цистой.
Эндозоит токсоплазм напоминает полумесяц или дольку апельсина, имеет длину 4—7 мкм, ширину 2—4 мкм. Циста имеет шаровидную форму и диаметр 50—200 мкм. Цисты локализуются чаще в мозге, сердце, легких, матке.

Патогенез. Обычно люди заражаются перорально. Токсоплазмы внедряются в эпителиальные клетки слизистой оболочки пищевого канала и размножаются в них. Далее ^ паразиты по лимфатическим путям переносятся в лимфатические узлы, затем в кровь, сердце, легкие, мозг, печень и другие органы, где образуются воспалительные гранулемы из гистиоцитов, эпителиальных и глиозных клеток.
Одновременно развивается иммунитет, который выражается в стимуляции Т- и В-системы лимфоцитов. Имевшиеся в начале болезни общие проявления болезни постепенно ослабляются, хотя процесс размножения токсоплазм продолжается в различных органах и системах, где паразиты выходят из одних разрушенных клеток и внедряются в другие непораженные.

Рис. Цикл циркуляции токсоплазм

Клиника приобретенного токсоплазмоза полиморфна. При приобретенном токсоплазмозе чаще встречаются нервная, лимфогландулярная, висцеральная, глазная, псевдолатентная и латентная клинические формы болезни (JI. К. Ко- ровицкий, 1964).
Инкубационный период при токсоплазмозе колеблется от 3—4 дней до 2 мес. Болезнь может протекать остро, подостро и хронически. В начале болезни наблюдаются головная боль, усталость, плохое самочувствие, мышечная боль. Температура повышается до 37,2—37,8ЧС. Лихорадка держится в течение 2—3 нед и более. Кроме упомянутых
общих симптомов могут поражаться отдельные органы, в зависимости от чего условно различают следующие клинические формы болезни.
Нервная форма токсоплазмоза чаще протекает хронически. Больных беспокоит приступообразная или постоянная головная боль различной локализации и интенсивности. Головная боль нередко сопровождается повышением температуры, тошнотой, рвотой, головокружением. У большинства больных отмечается беспокойство, тревожный сон, у некоторых — мучительная бессонница. Объективно очаговые симптомы поражения мозга выражены нерезко. Может наблюдаться поражение черепномозговых нервов, а также явления энцефалита, миелита, менингита, полиневрита. У отдельных больных (особенно в детском возрасте) нервная форма токсоплазмоза сопровождается лихорадкой, макуло-папулезной сыпью, поражением глаз, миокардитом.

Лимфогландулярная форма токсоплазмоза характеризуется поражением лимфатических узлов. При этой форме периферические лимфатические узлы округлой формы, подвижные, безболезненные при пальпации, размеры от горошины до небольшого куриного яйца. В острый период и при обострениях отмечается умеренная болезненность, которая проходит при стихании клинических явлений. Больные также жалуются на общую слабость, вялость, боль в суставах и мышцах, головную боль и раздражительность.
При висцеральной форме преимущественно поражается печень, сердце, легкие, пищевой канал. Печень увеличена и болезненна при пальпации. Отмечается нарушение ее функции. Как правило, отсутствует выраженная желтуха, но нередко наблюдается длительная субиктеричность склер и повышенное содержание билирубина в крови. Отмечается боль в правом подреберье, отрыжка, горечь и сухость во рту. Изменения со стороны сердца при приобретенном токсоплазмозе могут быть единственным проявлением болезни. Миокардиты и миокардиодистрофии при токсоплазмозе сопровождаются болью в области сердца, сердцебиением, одышкой даже при незначительной физической нагрузке. У большинства больных наблюдаются гипотония, расширение границ и приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке. При электрокардиографии обнаруживают различные нарушения ритма, проводимости (особенно внутрижелудочковой), уменьшение вольтажа зубцов, изменение зубца Т и комплекса RS и др. При поражении легких отмечаются хронический бронхит и интерстициальные пневмонии токсоплазмозной этиологии; пищевого канала — гипоацидные, гиперацидные, нормоцидные гастриты.

Глазная форма токсоплазмоза чаще всего проявляется в виде хориоретинитов, увеитов, периферических ретинитов, миопии, неврита зрительного нерва одного глаза. Через 10—15 лет поражается и второй глаз. При отсутствии своевременной этиологической диагностики и лечения может наступить полная потеря зрения.

Псевдолатентная форма характеризуется отсутствием выраженных нарушений со стороны нервной системы и внутренних органов. Больные работают, но никогда не чувствуют себя здоровыми. Их беспокоят головная боль, головокружения, легкая утомляемость, пониженная трудоспособность, ухудшение памяти, плохой сон, эмоциональная неустойчивость. Нередко у них отмечается субфебрильная температура, увеличение лимфатических узлов (реже печени и селезенки), глухость тонов и смещение левой границы сердца. Эти изменения могут оставаться длительное время, ухудшая состояние здоровья (особенно при беременности).

При малосимптомной форме токсоплазмоза отсутствуют жалобы и видимых клинических проявлений болезни не отмечается. Эта^форма постепенно переходит в клинически выраженный токсоплазмоз. Она очень опасна при беременности.

При остром и подостром начале болезни через 2—3 нед патологический процесс ослабевает, уменьшаются симптомы острого заболевания. Однако патологический процесс развивается в отдельных органах, например в печени, сердце, нервной и мышечной системах. В дальнейшем болезнь, как правило, приобретает хроническое течение, при котором токсоплазмы в виде истинных цист и псевдоцист локализуются в различных органах и системах. Наблюдается вялое течение болезни с периодическими обострениями. Симптомы заболевания постепенно усиливаются: отмечаются изменения психики, возникают гипоталамические синдромы, обмороки, понижается работоспособность.

Легкие формы болезни обычно заканчиваются полным выздоровлением (без применения специфической терапии) с развитием нестерильного иммунитета (В. Н. Никифоров и др., 1981).

Врожденный токсоплазмоз является следствием зараже-' ния плода в любой период беременности. Наиболее опасно инфицирование в первые 3 мес, в период органогенеза. Заражение плода происходит лишь при заболевании женщины токсоплазмозом во время беременности. У женщин, инфицированных или переболевших токсоплазмозом до беременности, с положительной кожной реакцией на токсоплазмии и с положительными серологическими реакциями передача
токсоплазм плоду не происходит (В. Н. Никифоров и др., 1981).
Для врожденного токсоплазмоза характерна триада Сэ- бина: хориоретинит, гидроцефалия и кальцификаты мозга. При этом у некоторых родившихся детей наблюдаются легкие или тяжелые поражения центральной нервной системы и глаз; иногда имеются уродства развития; в постнатальный период могут возникнуть эпилептиформные припадки. Больные врожденным токсоплазмозом дети отстают от сверстников в умственном и физическом развитии.
При заражении плода в конце беременности или родах у новорожденного возникает острый токсоплазмоз, сопровождавшийся высокой температурой, желтухой и геморрагической сыпью. При несвоевременно поставленном диагнозе и отсутствии лечения острый токсоплазмоз новорожденных нередко заканчивается летальным исходом.
Роды у больных токсоплазмозом женщин нередко осложняются родовой слабостью, кровотечением и другими патологическими явлениями. Это вынуждает прибегать к наложению акушерских щипцов (2,4%), вакуум-экстрактора (4,3%).

Диагностика токсоплазмоза по клинической картине трудна. Однако на основании клинических проявлений можно предполагать наличие заболевания, диагноз окончательно устанавливается только по данным лабораторного обследования.
Паразитологический метод основан на выявлении токсоплазм путем прямой микроскопии биопсированных лимфатических узлов, спинномозговой жидкости, соскобов эндометрия, кусочков плаценты или использовании этих материалов для биопроб на белых мышах и кошках. Широко применяют также внутрикожную пробу с токсоплазмином и иммунологические реакции (РСК, реакцию иммунофлуоресценции, реакцию с красителем и др.; Л. К. Коровиц- кий с соавт., 1966; Д. Н. Засухин, 1980, и др.) Давая клиническую оценку лабораторным данным в диагностике токсоплазмоза, необходимо иметь в виду, что бессимптомное носительство токсоплазм является скорее правилом, а не исключением, и наличие положительных реакций на токсоплазмоз является скорее правилом, чем исключением. Постановка диагноза острого токсоплазмоза только на основании положительной кожной пробы, одного-двух положительных результатов РСК является ошибочной. Только значимое нарастание титров антител в динамике на 2 и более разведения сыворотки может с определенной долей уверенности подтвердить диагноз острого токсоплазмоза.

Лечение токсоплазмоза проводится при клинических проявлениях болезни, а также для профилактики врожденного токсоплазмоза. Назначают хлоридин, аминохинол и делагил в сочетании с сульфаниламидными препаратами. Терапию вне беременности осуществляют 10-дневными циклами с перерывом между циклами 10 дней. На 1-й цикл назначают аминохинол по 0,15 г 3 раза в день с сульфадиметоксином по 0,5 г 2 раза в день; на 2-й цикл — хлоридин по 0,025 г 2 раза в день и сульфадимезин по 1 г 3 раза в день и инъекции лидазы по 64 ЕД через день (всего 5 инъекций); на 3-й цикл — делагил по 0,5 г 2 раза в день, сульфамонометоксин по 0,5 г 2 раза в день. После 30-дневного перерыва прием препаратов в той же дозировке повторяют 1—3 раза.
Больным токсоплазмозом в период беременности проводят профилактическое лечение, состоящее из двух 5-дневных циклов. Беременным назначают хлоридин по 0,025 г 2 раза в день, сульфадимезин по 0,5 г 4 раза в день. Перерыв между циклами 10 дней. 1-й курс следует проводить после 8—12-й недели беременности, 2-й — на 20—24-й неделе, 3-й — на 32—36-й неделе, 4-й — после родов при подозрении на врожденный токсоплазмоз у ребенка.
Противопоказаниями к применению хлормдина и сульфаниламидных препаратов являются: заболевания кроветворных органов, почек, печени, декомпенсация сердечной недостаточности. Для предупреждения врожденного токсоплазмоза хорошим эффектом обладает аминохинол. Его назначают по 0,15 г 3 раза в день в сочетании с сульфадимезином по 0,5 г 4 раза в день.

Эпидемиология. Токсоплазмы паразитируют у 110— 112 видов птиц и 226—232 видов млекопитающих. Циркуляция возбудителя среди диких животных обеспечивает природную очаговость болезни. Человек чаще инфицируется от домашних животных, а также при дегустации сырых мясных фаршей и потреблении сырого мяса, при уходе за домашними животными и их убое. Установлено выделение ооцист кошками с калом со 2-го по 23-й день после инвазирования, с максимальной частотой и интенсивностью на 5—12-й день заболевания.
Токсоплазмы паразитируют у собак, коз, кошек, овец, кроликов и грызунов (И. Г. Галузо, 1965). В свинине токсоплазмы обнаруживаются в 6—40%, баранине—в 12— 22% исследованных проб.
Возбудитель токсоплазмоза длительно сохраняется в окружающей среде: в моче—несколько часов, в мясе при + 4... +6°С — до 24 дней, ткани мозга — до 68 дней, в искусственно инфицированной почве— 18 мес.

Профилактика токсоплазмоза основывается на прерывании механизма передачи инфекции. Она включает следующее:
— соблюдение правил гигиены питания (употребление в пищу только термически обработанных мясных продуктов, вымытых и ошпаренных кипятком овощей; отказ от привычки дегустировать сырой мясной фарш);
— соблюдение правил гигиены при содержании и уходе за больными кошками, кроликами, собаками и другими животными (исключение из их рациона непроваренных продуктов животного происхождения; изоляция больных животных и недопущение общения с ними взрослых и особенно детей);
— соблюдение мер предосторожности при игре детей на детских площадках с песком (исключение приема пищи детьми на детской площадке, тщательное мытье рук детьми после игры).
Профилактика врожденного токсоплазмоза включает:
1.  Обследование беременных на токсоплазмоз с помощью внутрикожной пробы с токсоплазмином (ВКП), которую желательно дополнять РСК или реакцией непрямой иммунофлуоресценции (РИФ). При положительной ВКП и серологических реакциях беременные относятся к «спокойной» группе и в дальнейшем без клинических показаний в обследовании на токсоплазмоз не нуждаются, при отрицательных реакциях они относятся к группе «риска» и каждые 3 мес. обследуются на токсоплазмоз по РСК и РИФ.
2.  Проведение обязательного профилактического лечения беременным группы «риска» при переходе отрицательных ВКП. РСК или РИФ в положительные. Родившиеся у этих женщин дети должны обследоваться на токсоплазмоз серологическими и клиническими методами и при наличии показаний подвергаться специфическому лечению. Женщины группы «риска» с отрицательными серологическими реакциями при отсутствии клинических проявлений в дальнейшем обследовании на токсоплазмоз не нуждаются и после родов выбывают из-под наблюдения. Родившиеся у этих женщин дети обследуются на токсоплазмоз только при наличии клинических показаний. Беременным не рекомендуется дегустация сырого мясного фарша и потребление в пищу сырого мяса. Необходимо избегать ухода за кошками, кроликами, собаками и другими животными.
Каждый человек должен соблюдать правила гигиены. Кошачьи фекалии из песочниц следует убирать только в резиновых перчатках, обливать кипятком, закапывать в землю
или спускать в унитаз. Песочницы обеззараживаются кипятком, а перчатки кипячением. Категорически запрещается содержать кошек в продовольственных магазинах, столовых и других учреждениях общественного питания. Органы коммунального хозяйства должны вести систематический отлов бродячих кошек, собак.