Амебиаз

Этиология. Возбудитель амебиаза — гистолитическая, или дизентерийная, амеба — Entamoeba histolytica (Losch, 1875; Schaudinn, 1903). В жизненном цикле гистолитической амебы различают вегетативную (трофозоит), пред- цистную и цистную стадии развития (рис. 2). В отличие от других видов амеб у гистолитической амебы выделяют две формы вегетативной стадии: тканевую (forma magna) й просветную (forma minuta). Тканевая форма (эритрофаг) патогенна. В нативных мазках она активно подвижна. Скорость перемещения патогенных штаммов гистолитической амебы более выражена по сравнению с непатогенными, что связано с их движением в строго определенном направлении (J. Simith, Е. Meerovitsh, 1981). Размеры тканевых форм варьируют в пределах 20—40 мкм. Цитоплазма их резко делится на светлую эктоплазму, свободную от включений, и мелкозернистую эндоплазму, в которой расположено малозаметное ядро. Тканевая форма способна фагоцитировать эритроциты, проникающие в ее эндоплазму. В нативных мазках заглоченные эритроциты имеют желтоватый оттенок.

Рис. Возбудитель амебиаза - Entamoeba histolytica

На окрашенных железным гематоксилином препаратах эктоплазма у тканевой формы светлая, прозрачная, а эндоплазма—однотонная, мелкозернистая, темного цвета. Ядро имеет нежную оболочку с рядом мелких зерен периферического хроматина и центрально расположенную точечную кариосому. В эндоплазме находятся окрашенные в черный цвет эритроциты, размеры которых и интенсивность окраски зависят от стадии их переваривания. Обнаруживают тканевые формы при остром амебиазе.

Просветная форма обитает в толстой кишке и питается ее содержимым. Ее выявляют в фекалиях у лиц, перенесших острую форму кишечного амебиаза, при хроническом рецидивирующем амебиазе, а также при бессимптомном цистовыделении. Просветная форма отличается от тканевой вялым движением, способностью фагоцитировать бактерии и детрит. Эритроциты просветная форма не заглатывает. Ее размеры колеблются от 15  до 25 мкм. В нативных мазках у просветной формы деление на экто- и эндоплазму не наблюдается.
Ядро по структуре такое же, как и у тканевой формы.

Предцистная стадия — переходная форма гистолитической амебы от тканевой и просветной к цисте. Ее размеры 10—18 мкм. Деление на экто- и эндоплазму малозаметное. Заглоченных бактерий, эритроцитов и других клеточных элементов не содержит.
Цисты являются покоящейся стадией развития гистолитической амебы, обеспечивающей сохранение вида во внешней среде. На неокрашенных препаратах цисты округлые, бесцветные образования с двухконтурной оболочкой, диаметром от 10 до 15 мкм. Средние их размеры 11,7 мкм± ±1,2 мкм (А И. Стовбун с соавт., 1980). Четырехъядерные цисты размерами до 10 мкм относятся к Entamoeba hart- manni. Зрелые цисты имеют 4 ядра. На окрашенных железным гематоксилином препаратах цитоплазма серого цвета.

Рис.  Амебиаз:
1— большая вегетативная форма Entamoela histolytica; 2, 3— просветные формы; 4, 5, 6, 7— одноядерные цисты, 8— двухъядерная циста, 9— трехъядерная циста (в центре крупное, еще неразделившееся ядро); 10, 11, 12 — четырехъядерные цисты (по Е. Н. Смирновой)

В ней содержится от 1 до 4 ядер с серповидно расположенными на их внутренней оболочке зернами хроматина и лежащей в центре точечной кариосомой. В цитоплазме незрелых цист четко контурируется гликогеновая вакуоль в виде светлого пятна и палочковидные с закругленными концами хроматоидные тела черного цвета, размеры и количество которых у отдельных цист варьируют. Хроматоидные включения обнаруживаются у 10—50% цист гистолитической амебы.

Размеры трофозоитов непатогенных амеб следующие; Entamoeba coli — 20—45 мкм, Jodamoeba biitschlii — 5— 20 мкм, Endolimax папа — 5—12 мкм; цист соответственно — 14—20, 6—16, 5—9 мкм.

Непатогенные и гистолитические амебы отличаются друг от друга по размерам, форме, количеству, структуре ядер и другим признакам. В цитоплазме трофозоитов кишечной амебы в противоположность гистолитической содержатся вакуоли с заглоченными бактериями, грибами и остатками клеток. Кариосома в ядре у нее крупная, всегда расположена эксцентрично. Кишечная и другие непатогенные амебы эритроцитов не фагоцитируют. Указанные Mopj фологические признаки имеют дифференциально-диагностическое значение при определении видового состава амеб.
Вегетативные формы гистолитической амебы остаются в кале жизнеспособными в течение 15—30 мин. При температуре + 2... +6°С и относительной влажности воздуха 80— 100% цисты гистолитической амебы выживают на объектах из стекла, металлов, полимеров и других материалов до 268—595 ч, а при температуре +18... +27°С и относительной влажности воздуха 40—65% — не более 7 ч (И. К. Падченко с соавт., 1980), В фекалиях при температуре +13... + 24°С они остаются живыми от 3 до 15 сут, а при —1... —21°С — от 17 до 111 сут (Е. И. Гордон, 1950; А. Ф. Тумка, 1967, и др.). Интенсивность цистовыделения у зараженных гистолитическими амебами лиц колеблется в значительных пределах (в 1 г фекалий содержится от 3 до 3888 тыс., в среднем — 577 тыс.; И. К. Падченко с соавт., 1978; А.     И. Стовбун, 1980).

Патогенез. Заглоченные цисты эксцистируются в нижних отделах тонкой кишки, опускаются в толстую кишку, где встречают наиболее благоприятные условия для своего существования. Дальнейшее развитие инвазии может протекать по типу бессимптомного носительства гистолитической амебы. В этом случае гистолитические амебы поселяются в просвете толстой кишки, питаясь ее содержимым, т. е. ведут себя как непатогенные просветно-комменсальные мелкие формы паразита (forma minuta). При наличии дополнительных факторов (микробный, ферментативный, цитолитический и др.) гистолитическая амеба внедряется в слизистую оболочку кишки, а затем в подслизистую ткань, где ведет себя как истинный тканепаразит. Причем прикрепление и проникновение амеб в слизистую оболочку происходит сначала только в наиболее рыхлых участках (А. Маг- tinez-Palomo с соавт., 1980). В местах внедрения тканевой формы в слизистую оболочку толстой кишки наблюдается цитолиз эпителиальных и железистых клеток, а также некротические изменения в подслизистом слое. Пораженные участки возвышаются в виде гиперемированных пятен разного размера над неизмененной слизистой оболочкой. На месте этих пятен образуются впоследствии различной степени изъязвления, диаметр которых колеблется в пределах
2—10 мм и больше. Язвы имеют неровные подрытые края, дно их покрыто некротическими массами бурого цвета. Они могут проникать до серозной оболочки и быть причиной развития периколита или перфорации толстой кишки. Поражение крупных сосудов способствует появлению профузного кишечного кровотечения. Затем язвы заполняются грануляционной тканью и рубцуются. У некоторых больных может сформироваться амебома (амебная опухоль), закрывающая просвет толстой кишки.
При разрушении крупных сосудов амебы заносятся в печень, легкие, мозг и другие органы и могут быть одной из причин образования абсцессов. Чаще всего абсцессы локализуются в верхних отделах правой доли печени. Они могут вскрываться в желчные пути, брюшную и плевральную полости.
Проникновению тканевых форм гистолитической амебы в слизистую оболочку и образованию язв способствует выделяемый этими паразитами протеолитический фермент гиалуронидаза, а также образующиеся после их гибели ли- тические энзимы. Снижению резистентности стенки толстой кишки и развитию амебиаза могут способствовать бактериальная флора и гельминты (М. 3. Лейтман, 1962, 1976; В.  Б. Сченснович, М. В. Губергриц, 1965, и др.). По мнению В.  Г. Гнездилова (1948), патогенность гистолитической амебы связана с особенностями взаимоотношений между паразитом и хозяином, обусловленными нарушением биологических свойств возбудителя в изменившейся среде обитания.

Клиника. Выделяют бессимптомный и с наличием симптомов амебиаз, в том числе кишечный (дизентерийный, недизентерийный колиты, амебный аппендицит, амебома) и внекишечный, при котором поражается печень, легкие, кожа и другие органы (ВОЗ, 1970). Дизентерийный колит может протекать остро и хронически, в тяжелой, среднетяжелой и легкой формах. Инкубационный период при дизентерийном колите — от 1 —2 нед до 3—4 мес и более. Основным клиническим признаком заболевания является учащенный стул; в начале до 4—6 раз в сутки каловый со слизью, затем до 10—20 раз в сутки с кровью и слизью. Болезнь чаще развивается постепенно, без явлений общей интоксикации, температура тела нормальная или субфебрильная. При тяжелом течении инвазии могут отмечаться высокая температура и тянущая или схваткообразная боль в животе, усиливающаяся во время дефекации, локализуется внизу живота. Появляются тенезмы.

Рис. Симптомы амебиаза

При тяжелом течении колита усиливаются признаки интоксикации, сопровождающиеся повышением температуры (обычно неправильного характера), понижением аппетита, появлением тошноты, а иногда и рвоты. Живот в острый период мягкий, болезненный по ходу толстой кишки. При ректороманоскопии на фоне малоизмененной слизистой оболочки обнаруживаются язвы различного размера с подрытыми неровными краями. Острый процесс длится не более 4—6 нед, затем наступает ремиссия продолжительностью от нескольких недель до 1 и более месяцев, по завершению которой заболевание снова возобновляется и приобретает хроническую форму. При отсутствии лечения оно может длиться многие десятилетия.
Хронический процесс протекает в виде рецидивирующей или непрерывной формы. В первом случае периоды обострения чередуются с периодами ремиссии, а во втором — ремиссии отсутствуют.
При длительном течении хронического кишечного амебиаза наступает истощение больных, снижается работоспособность, часто увеличивается печень, отмечаются эози- нофилия, моноцитоз и другие патологические изменения.
При кишечном амебиазе могут быть следующие осложнения: перфорация и перитонит, кровотечение, аппендицит, стриктуры толстой кишки, амебома и др. Наиболее тяжелым осложнением являются перфорация и гангрена толстой кишки, летальность при которых составляет 67% среди оперированных больных и 100% среди неоперированных (О. Г. Бабаев, Н. Н. Плотников, 1976).
У детей кишечный амебиаз часто начинается явлениями выраженной интоксикации, сопровождающейся повышением температуры до 38—39°С, сонливостью, тошнотой, рвотой. Испражнения при этом жидкие или кашицеобразные
с примесью большого количества слизи, частота стула до 10—15 раз в день.
Тяжелые формы кишечного амебиаза нередко сочетаются с шигеллезом (В. Г. Дубовской, 1952; Д. М. Хашимов, А. С. Гиллер, 1962, и др.). Сочетанные инвазии имеют бурное начало и тяжелое течение.

Внекишечный амебиаз возникает как осложнение кишечного в результате заноса амеб из кишок. Чаще всего он проявляется в виде амебного гепатита или абсцесса печени, протекающих остро, подостро или хронически. Эти формы инвазии могут возникнуть в период развития острого амебного колита или спустя несколько месяцев и даже лет после заражения больных. Причем острый гепатит амебной этиологии чаще формируется на фоне кишечного амебиаза. При этом печень увеличена, уплотнена, умеренно болезненна; температура субфебрильная. Возможно развитие гепатомегалии (ВОЗ, 1970). При абсцессах амебной этиологии наблюдаются увеличение печени, болезненность в месте их локализации, высокая температура (до 39° С) ремиттирующего, гектического или постоянного типа. Живот вздут, напряжен в области правого подреберья. При хроническом развитии абсцесса печени наступают слабость, истощение, увеличивается печень, появляются давящая боль в правом подреберье, лихорадка неправильного типа. Абсцессы чаще локализуются в правой доле печени, они бывают одиночными и множественными. СОЭ повышена. Летальность при абсцессах амебной этиологии колеблется в пределах 25%. При лечении абсцессы печени инкапсулируются (М. Lan с соавт., 1980).

Значительно реже наблюдаются амебные абсцессы легких, из которых выделяется обильная мокрота с примесью крови, нередко содержащая вегетативные формы гистолитической амебы. Амебы могут заноситься гематогенным путем в головной мозг, где образуются амебные абсцессы. Описаны абсцессы и другой локализации.

Амебиаз кожи развивается как вторичный процесс. Эрозия и язвы амебной этиологии локализуются преимущественно на коже перианальной области, промежности и ягодиц. В соскобах из язв обнаруживаются вегетативные формы гистолитической амебы.
При раннем выявлении и лечении амебиаза прогноз благоприятный.

Диагностика. Диагноз амебиаза устанавливают на основании данных эпидемиологического анамнеза, клинической картины заболевания и положительных результатов прото- зоологических исследований.

Лечение. Для лечения амебиаза применяются различные препараты. Некоторые из них относятся к числу тканевых амебоцидов (эметина гидрохлорид, эметина йодид, дегидроэметин и др.), действующих преимущественно на амебы, находящиеся в стенке толстой кишки и печени.

Эметина гидрохлорид. Взрослым назначают 2% раствор препарата по 1,5—2 мл 2 раза в день под кожу или внутримышечно в течение 6—8 дней. Суточная доза 0,06— 0,08 г. Второй курс — через 10—15 дней. Расход эметина на курс лечения не более 10 мг/кг. Детям вводят 1% раствор препарата. Суточная доза его для детей до 1 года — 0,005 г, от года до 2 лет — 0,01 г, от 2 до 5 лет — 0,015—0,02 г, от 5 до 9 лет — 0,03 г, от 9 до 15 лет — 0,04 г. Детям до 6 мес эметин не назначают. Применяют препарат только в остром периоде болезни при наличии в кале тканевых форм паразита, а также при внекишечном амебиазе. Эметина гидрохлорид противопоказан при болезнях сердца. Истощенным людям и лицам пожилого возраста препарат необходимо назначать осторожно и 2 раза в неделю проводить контрольные исследования функции сердца (электрокардиография) и почек (моча на наличие белка).
Дегидроэметин назначают в течение 10 дней внутримышечно, подкожно или перорально. Суточная доза — 1,5 мг/кг.
Эметина йодид вводят по 0,19 г ежедневно на ночь в течение 10 дней. Препарат вызывает диарею.
Хлорохин — тканевой амебоцид, действующий главным образом на амебы в печени. Взрослым в первый день назначают 0,6 г 1 раз в сутки, во второй— по 0,3 г 2 раза в сутки через 6 ч, а затем по 0,15 г 2—3 раза в сутки в течение  19  дней. Препарат применяется для лечения амебных гепатитов и абсцессов печени (сочетается с хирургическим лечением).
Ниридазол (амебоцид универсального действия) назначается перорально в суточной дозе по 25 мг/кг в течение 7—10 дней. Эффективен при всех формах амебиаза. Препарат токсичен, вызывает расстройства пищеварительной системы, психозы и эпилептиформные припадки.

Метронидазол обладает выраженным амебоцидным действием. При кишечном амеоиазе его назначают в дозе 0,5 г 3 раза в сутки в течение 5 дней. При амебных абсцессах печени препарат принимают однократно в дозе 2,4 г или по 0,5—0,75 г 3 раза в сутки в течение 5 дней.
Мономицин взрослым назначают по 250 000 ЕД внутрь 4  раза в сутки (два курса по 5 дней с интервалом в 5 дней). Детям до 5 лет вводят по 10 000—25 000 ЕД препарата на 1 кг массы тела 4 раза в сутки, детям 5 лет и старше — по 100 000 ЕД 3—4 раза в сутки. Препарат назначают при остром амебиазе легкой и средней тяжести, при сочетании амебиаза и бактериальной дизентерии и хроническом амебиазе в стадии обострения. Одновременно с мономицином применяются антимикотические средства с целыо предупреждения дисбактериоза.

Тетрациклина гидрохлорид взрослым назначают по 0,2— 0,3 г 4 раза в сутки в течение 7—10 дней, детям до 2 лет — 0,025 г/кг, от 3 до 4 лет — 0,3 г, от 5 до 6 лет — 0,4 г, от 7 до 9 лет —0,5 г; 10—14 лет — 0,6 г.
• Окситетрациклина гидрохлорид взрослым назначают по 0,25 г 4 раза в сутки в течение 10 дней, детям до 3 лет — 0,025 г/кг, старше 3 лет — по 0,075—0,1 г 3—4 раза в сутки.
Энтеросептол взрослым назначают по 1—2 таблетки 3 раза в сутки после еды в течение 10—12 дней. Повторный курс лечения проводят через 10 дней. Энтеросептол применяют после эметина или в комбинации с другими препаратами. Лицам, чувствительным к йоду, и больным сахарным диабетом энтеросептол необходимо назначать осторожно (2 раза в неделю контролируют мочу на содержание сахара) .
При локализации амеб в просвете кишок эффективны хиниофон, дийодохин.
Хиниофок (ятрен, анайодин) взрослым назначают по 0,5—1 г 3 раза в сутки в течение 10 дней. Повторные курсы— через 10 дней. Суточная доза препарата для детей до 2 лет — 0,1 г, от 3 до 4 лет — 0,15—0,2 г, от 5 до 6 лет — 0,25—0,3 г, от 7 до 12 лет — 0,45—0,6 г, от 13 до 15 лет — 0,7—1 г. Препарат назначают при хроническом амебиазе в стадии ремиссии и бессимптомном амебиазе.

Дийодохин назначают по 0,5 г 3—4 раза в сутки в течение 10 дней.

Фурамид. При лечении больных фурамид принимают внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 5 дней. Для профилактики амебиаза препарат назначают внутрь по 0,5 г в день в течение всего периода пребывания в эндемичных по амебиазу регионах.
Тинидазол (фазижин) взрослым назначают по 1,5—2 г в течение 2 дней при кишечном амебиазе и 5 дней при вне- кишечных формах. Препарат противопоказан при болезнях крови, неврологических расстройствах, беременности, кормящим матерям.
Для лечения кожного амебиаза назначают ятрен в виде 10% мази.

Эпидемиология. Источником инфекции при амебиазе является больной человек, хотя носителями Е. histolytica в природе могут быть также обезьяны. Амебиаз — антропо- ноз протозойної”] этиологии. По данным ВОЗ (1970), гисто- литическими амебами заражено почти 10% населения, проживающего в различных странах мира. Особенно широко распространена эта инвазия в странах Африки, Азии и Латинской Америки, где зараженность достигает 40% и более от числа обследованных. Частота обнаружения возбудителя амебиаза у разных групп населения в последние годы на территории СТРАНАХ БЫВШЕГО СССР варьирует в пределах 0,3—11,7%' (А. Ф. Тумка, 1968; М. В. Губергрнц, 1969; Г. М. Маруашви- ли, 1973, и др.). Так, в УССР она составляет 0,1—5,4% (А. М. Келина, С. П. Колганова, 1960; И. К. Падченко с соавт., 1978, 1980; А. И. Стовбун, 1980, и др.).
У зараженных гистолитическими амебами лиц инвазия чаїце проявляется в форме бессимптомного носительства. Соотношение между заболеваемостью и носительством воз- будителя в зонах с умеренным климатом варьирует в пределах 1:21 —1:23 (В. Г. Гнездилов, 1947; Е. П. Шувалова с соавт., 1979). Значительно выше этот показатель в эндемичных по амебиазу районах: в зонах тропического и субтропического климата — 1:7.
Наибольшую эпидемиологическую опасность как источники инфекции имеют при амебиазе бессимптомные цисто- выделители и больные с хронической формой заболевания в период ремиссии. Лица, выделяющие только вегетативные формы возбудителя инвазии, не представляют эпидемиологической опасности, так как спустя 15—30 мин после выделения указанные формы паразитов погибают. К этой группе лиц относятся больные острым кишечным амебиазом и хроническими формами в период ремиссии.

Рис. Распространенность амебиаза в мире

Механизм передачи при амебиазе — фекально-оральный. Факторами передачи инфекции могут быть пищевые продукты, овощи, ягоды, вода, бытовые сточные воды, предметы бытовой и производственной обстановки, почва, а'также руки, загрязненные фекалиями, содержащими цисты гистолитической амебы. Описаны водные вспышки. Указывается на возможность участия в эпидемиологии амебиаза мух, выполняющих роль механического переносчика (Д. С. Сванидзе, Т. А. Джоноридзе, 1949; ВОЗ, 1970).

Профилактика. Мероприятия по профилактике амебиаза направлены на выявление зараженных гистолитическимй амебами лиц и освобождение их от этой инвазии, а также на разрыв механизма передачи. Мероприятия по выявлении) и профилактике амебиаза должны проводиться среди советских граждан, отъезжающих в страны с жарким климатом и возвращающихся из указанных стран и эндемичных по амебиазу районов странах бывшего СССР (Закавказские, Среднеазиатские союзные республики и Приморский край Дальнего Востока), иностранцев, приезжающих в странах бывшего СССР из стран Африки, Азии и Латинской Америки, работников пищевых предприятий и торговли пищевыми продуктами, больных с различными расстройствами пищевого канала и заболеваниями печени, а также обслуживающего персонала детских учреждений (И. К. Падченко и соавт., 1980). Больной аме- биазом подлежит госпитализации. Выписывают только после полного выздоровления и 3 отрицательных анализов кала на простейшие кишок, произведенные в течение одной недели с интервалом в 2—3 дня. Реконвалесценты находятся в течение 6—12 мес на диспансерном учете. При выявлении среди работников пищевых и приравненных к ним предприятий, а также среди лиц, оформляющихся на работу на указанные предприятия, бессимптомных носителей возбудителя амебиаза их подвергают химиосанации ятреном.
Чтобы предупредить возможность загрязнения возбудителем амебиаза объектов внешней среды в условиях пищевых и приравненных к ним предприятий, а также в санаториях и других учреждениях, необходимо строго соблюдать санитарно-гигиенический режим. Следует осуществлять мероприятия по охране пищевых продуктов от возможного их загрязнения цистами простейших, в том числе и цистами гистолитической амебы.
Значительное внимание должно уделяться мероприятиям по охране внешней среды от возбудителя амебиаза. С этой целью белье больного обеззараживается путем погружения в 3% водный раствор лизола на 3 ч. Фекалии больного необходимо смешивать с раствором лизола (1:200) в соотношении 1:2. Обеззараживание от цист дизентерийной амебы наступает в этом случае через 15—20 мин. Для обеззараживания унитазов, стульчаков используется 5% раствор лизола.
Снижению заболеваемости амебиазом способствуют также мероприятия по обнаружению, учету и профилактике этой инвазии среди отдельных групп взрослого сельскою населения, трудовой процесс которого связан с обработкой пищевых продуктов, употребляемых в городской и сельской местности в сыром виде (овощи, ягоды, молоко и др.).
Важное место в профилактике амебиаза принадлежит санитарно-просветительной работе.