Содружественное косоглазие

Такое расстройство глазодвигательного аппарата характеризуется постоянным или периодическим отклонением одного из глаз от совместной точки фиксации и является нарушением функции бинокулярного зрения. Особенностью содружественного косоглазия является то, что подвижность каждого глаза не ограничена и косящий глаз совершает тот же объем движения (вверх, вниз, вправо, влево), что и здоровый.
Этот вид косоглазия возникает чаще всего в раннем возрасте (в первые три года жизни) и отрицательно влияет на психику и формирование характера детей. В связи с тем, что при косоглазии невозможна правильная и быстрая оценка пространственных соотношений окружающих предметов, возникают большие ограничения в выборе профессии. Кроме того, косоглазие в конечном итоге приводит к резкому снижению остроты зрения.
Все вышеперечисленное указывает на то, что необходимы не только раннее выявление и лечение содружественного косоглазия, но и действенная профилактика этого заболевания.
При содружественном косоглазии в результате расстройства бинокулярного зрения развивается амблиопия — понижение остроты зрения от «бездеятельности» глаза.
Различают косоглазие:
— аккомодационное, которое исчезает при правильно подобранных очках;
— частично аккомодационное, которое устраняется частично после коррекции зрения с помощью очков;
— неаккомодационное, которое не исчезает при ношении коррекционных очков.
Кроме того, косоглазие может быть:
— монолатеральным (право- или левосторонним) — когда косит один глаз;
— альтернирующим (попеременным, перемещающимся) — когда косит то один, то другой глаз.
Монолатеральное косоглазие является более серьезным нарушением зрения, чем альтернирующее, вследствие чего довольно быстро развивается выраженная амблиопия. При альтернирующем косоглазии зрение в обоих глазах почти всегда высокое и одинаковое, так как амблиопия не возникает.
В зависимости от того, куда отклоняется косящий глаз, содружественное косоглазие разделяют на:
—  сходящееся (к носу);
—  расходящееся (к виску);
—  вертикальное (вверх или вниз).
Величина отклонения глаза (угол косоглазия), или девиация, выражается в градусах и определяется чаще всего зеркальным офтальмоскопом (методом Гиршберга) (рис. 12).

Рис. 12. Измерение угла косоглазия по методу Гиршберга

Исследуемого просят зафиксировать взглядом офтальмоскоп, при этом пучок света, отраженный от него, должен совпасть с центром зрачка на роговице косящего глаза. На втором глазу роговичное отражение света будет смещено.
Если при средней ширине зрачка (3-3,5 мм) роговичное отражение света будет соответствовать краю зрачка, то угол девиации составит 15°, на крае роговицы — 45°, за краем роговицы — 60° и более.

Лечение содружественного косоглазия направлено на создание правильного положения глаз и восстановление нормального бинокулярного зрения и состоит из нескольких этапов:
а) плеоптическое лечение;
б) ортоптическое лечение;
в)   хирургическое лечение (при недостаточной эффективности плеоптического и ортоптического лечения).

Плеоптика предполагает лечение амблиопии. Первым этапом плеоптического лечения является так называемая окклюзия (выключение из процесса зрения лучше видящего глаза).
Для этого изготавливают прокладку (окклюдор) на очки. Лучше всего для этой цели подходит фланелевая или бязевая (бело-зеленая или бело-голубая) салфетка, по форме соответствующая стеклу очков, но по размерам больше очковой оправы: сверху и снизу по 1 см и по 2 см справа и слева с тем, чтобы «выключаемый» глаз прикрывался со всех сторон. На височной стороне прокладки делают петли, в которые проводят соответствующую дужку очковой оправы. Окклюдор прикрепляют таким образом, чтобы он размещался между стеклом очков и глазом. Таких прокладок необходимо иметь несколько для того, чтобы менять их либо ежедневно, либо через день. Загрязненный окклюдор необходимо постирать, ополоснуть в кипяченой воде и прогладить.
Чтобы эффект окклюзии был максимальным, родители должны объяснить ребенку правила ношения окклюдора. Не рекомендуется смотреть вбок и подглядывать лучше видящим глазом. При постоянной окклюзии прокладку снимают только на время сна.
3. И Н. Шаповалова
Длительность ношения окклюдора определяет врач с обязательным еженедельным контролем остроты зрения обоих глаз. Если отмечается снижение остроты зрения «выключенного» глаза — назначают попеременную окклюзию.
Обычно при эффективности этого метода лечения острота зрения быстро повышается уже в первые недели ношения окклюдора.
Другим методом лечения амблиопии является пенализация («штраф», наказание). Для этого врач назначает очки, в которых на лучше видящий глаз подбирается стекло, существенно ухудшающее его зрение (глаз «штрафуется»), тем самым создаются оптимальные условия для амблиопичного глаза. Пенализация выгодно отличается от окклюзии тем, что ни один глаз не выключается из зрительного акта, что способствует устранению девиации. Этот метод лечения можно назначать детям младшего возраста, начиная с одного года.
Для более быстрого лечения амблиопии при дальнозоркости используют активную стимуляцию пятна сетчатки светом (лазером).
Лечение амблиопии можно проводить с помощью различных приборов (макулотестер, амблиотренер, хейроскоп). В частности, хейроскоп устроен таким образом, что перед лучше видящим глазом располагается определенный рисунок, а перед амблио- пичным глазом — чистый лист бумаги. Ребенок должен воспроизвести (обвести) контуры рисунка на чистом листе. Такие упражнения проводятся ежедневно по 5—10 минут.
После достижения высокой остроты зрения (выше 0,2—0,3) переходят к ортоптическому лечению.
Ортоптическое лечение проводят на различных аппаратах с целью развития бинокулярного зрения.
Поскольку работа на ортоптических аппаратах требует от ребенка определенных навыков и понимания поставленных перед ним задач, то назначают такое лечение, как правило, с 3—4-летнего возраста.
Одним из приборов, на которых проводятся ор- топтические упражнения, является синоптофор. С его помощью можно определить величину субъективного и объективного углов косоглазия, способность к бифовеальному слиянию изображений, наличие фузионных резервов и величину так называемой функциональной скотомы. В кассетах прибора есть объекты трех типов: для зрительного их совмещения, для их слияния и объекты для стереоскопии.
Для определения угла косоглазия пользуются объектами для совмещения. После включения прибора на ребенка надевают очки и на шкале отмечают цифры, соответствующие межзрачковому расстоянию обследуемого. Затем ребенку предлагают установить трубы синоптофора так, чтобы рисунки совместились. На шкале деления правой и левой труб прибора определяют отклонение каждого окуляра и, сложив их, получают субъективный угол косоглазия.
Для определения объективного угла косоглазия медицинская сестра включает объекты попеременно и просит ребенка поочередно фиксировать их каждым глазом. В момент фиксации медицинская сестра внимательно наблюдает за движением глаз обследуемого. Неподвижное положение глаз при попеременном включении правого и левого объекта свидетельствует о том, что на каждый объект направлена зрительная ось соответствующего глаза и объективный угол девиации подсчитывается путем
сложения отметок труб на правой и левой шкалах. При несовпадении зрительных осей с положением окуляра появляются так называемые установочные движения глаз (к носу, виску, вверх, вниз). Когда установочные движения прекратятся, по сумме положений правой и левой труб вычисляют угол косоглазия.
Затем определяют способность глаз к слиянию объектов, для чего в окуляры синоптофора вводят соответствующие изображения предметов. Например, в одном окуляре изображена кошка с хвостом, а в другом — кошка с ушами, и в норме должно получиться изображение кошки с хвостом и с ушами. Если ребенок не может зрительно соединить два объекта в один, следовательно, у него имеется функциональная скотома.
Резервы слияния (резервы фузии) определяют в том случае, если ребенок увидит один слившийся объект. Для этого ребенка просят сообщить, когда предметы начинают раздваиваться и по шкале прибора определяют положительные (при сведении труб синоптофора) и отрицательные (при разведении труб) фузионные резервы.
Упражнения по развитию фузионных резервов проводятся следующим образом-;
Ребенку предлагают удерживать объекты слитыми (во время сведения и разведения труб синоптофора) до их раздвоения. Затем трубы возвращают в исходное положение (в котором объект воспринимался слитым) и вновь проводят сведения и разведения окуляров прибора.
Заключительным этапом лечения косоглазия является диплоптическое лечение, суть которого заключается в восстановлении механизма бификсации — основы бинокулярного зрения. Для этого сна
чала у больного вызывают удвоение (в естественных условиях), а затем, при помощи специальных упражнений, больной пытается преодолеть его.
Диплоптические упражнения назначают при симметричном или близком к нему положении глаз.
Ортоптические упражнения обычно продолжаются 6-12 месяцев до установления стойкого бинокулярного зрения — при аккомодационном косоглазии и до момента операции — при частично аккомодационном и неаккомодационном косоглазиях. Диплоптику проводят детям с первых лет жизни в течение года.

Хирургическое лечение проводят при неэффективности вышеперечисленных методов лечения косоглазия. Лучше всего операцию производить в 3-4-летнем возрасте, когда ребенок овладел упражнениями на «совмещение» и «слияние» объектов. Раннее оперативное лечение рекомендуется, в основном, при больших углах отклонения глаза у детей с врожденным косоглазием.
Выбор оперативного вмешательства зависит от состояния глазодвигательного аппарата и угла отклонения глаза. Возможны рецессия (отодвигание), частичная миотомия (неполное рассечение), теномиопластика (удлинение) и другие операции на мыйцах глаза. Оставшаяся после операции незначительная девиация может быть ликвидирована с помощью ортоптических и диплоптических упражнений.

Профилактика содружественного косоглазия должна проводиться с первых дней жизни ребенка не только медицинскими работниками, но и родителями. Следует помнить, что в норме движения глаз у ребенка некоординированы только до 2—3 месяцев, а затем глаза принимают правильное положение и движения глаз становятся сочетанными.
Если этого не происходит, предполагается наличие патологии глаз или центральной нервной системы, что должно быть выявлено при скорейшем обследовании ребенка.
Проверка рефракции обязательна у всех детей, причем желательно это сделать в возрасте до одного года, но не позднее, чем в 1,5 года жизни ребенка. При врожденном косоглазии корригирующие очки ребенку можно носить уже со второго полугодия жизни. Это предупреждает развитие амблиопии.
Дети, имеющие наследственную предрасположенность к аномалиям рефракции и косоглазию, должны обследоваться в первую очередь в возрасте 3— 4 месяцев.
Педиатры и патронажные медицинские сестры должны прививать родителям санитарно-гигиенические навыки, способствующие правильному развитию зрительных функций у ребенка. Следует помнить, что игрушки нельзя подвешивать на близком расстоянии от глаз малыша, так как это вызывает напряжение аккомодации и конвергенцию и может способствовать развитию косоглазия. Очень важно выработать у ребенка правильную осанку до поступления в школу. Родители должны контролировать выполнение режима зрительной работы у детей и обеспечивать правильную освещенность места, где занимаются их дети.