Ранения глаз

Ранения глаз могут быть:
— непроникающими, когда рана проходит роговицу и склеру не насквозь;
— проникающими, когда нарушается целость капсулы глаза (роговицы или склеры).

Непроникающие ранения глаз являются наиболее частыми повреждениями и могут быть следствием воздействия самых разных острых предметов (конец проволоки, нож, ножницы, осколки металлов и др.).

Существуют характерные признаки, определяющие повреждение роговицы и склеры, некоторые из них приведены ниже:

В ряде случаев непроникающие ранения глаз сопровождаются незначительными нарушениями целостности конъюнктивы, склеры или роговицы и различить их можно только при исследовании глаза с боковым освещением.

Неотложная помощь при непроникающих ранениях обычно не требует срочной госпитализации, и средний медицинский персонал может самостоятельно оказать действенную врачебную помощь. Она заключается в закапывании глазных растворов и закладывании за веки 1% левомицетиновой, 1% окси- тетрациклиновой или 1% тетрациклиновой мази.
Следует помнить, что концентрация растворов глазных капель для детей и взрослых различна.
Для взрослых: 30% раствор сульфацил-натрия и
0,2% раствор левомицетина.
Для детей: 15—20% раствор сульфацил-натрия.
При болях в глазу проводят инстилляции 0,25% раствора дикаина, 4—5% раствора новокаина или тримекаина.
Необходимо осмотреть нижнгс и верхнее веки, и при обнаружении инородных тЛ i удалить их.
В некоторых случаях в прободную рану могут выпасть поврежденные внутренние оболочки, которые нельзя удалять, а, наложив стерильную повязку на глаза, госпитализировать больного в стационар. При этом пострадавшему дают внутрь 0,5 г сульфадиметоксина или сульфапиридазина, а также одну таблетку антибиотика широкого спектра действия.
Наиболее тяжелыми, как по течению, так и по исходам, являются проникающие ранения глаз. В зависимости от участка поражения капсулы различают роговичные, лимбальные и склеральные ранения.
Существуют абсолютные (достоверные) признаки, при наличии которых диагноз проникающего ранения глаза не вызывает сомнений:
1. Наличие сквозной (зияющей) раны роговицы или склеры.
2. Ущемление между краями раны или выпадение в нее внутренних оболочек (радужки, ресничного тела, собственно сосудистой оболочки, сетчатки) или стекловидного тела.
Радужка, ущемленная между краями роговичной раны, выглядит в виде темно-серого, коричневого или черного округлого или колбасовидного комочка. Ресничное тело или сосудистая оболочка, ущемленные между краями склеральной раны, образуют аналогичный комочек черного цвета. Эти выпавшие внутренние оболочки очень напоминают инородные тела, и попытка удалить их может привести к гибели глаза. Вот почему среднему медицинскому персоналу в сомнительных случаях не следует удалять инородные тела со склеры.
Выпадение стекловидного тела в небольшую ранку приводит к образованию на поверхности глаза прозрачного пузырька. При обширных проникающих ранениях глаз утрачивает форму шара, стенки его западают. В самых тяжелых случаях, при почти полной потере стекловидного тела, он напоминает пустой мещочек.
3. Наличие инородного тела внутри глаза. Определяется при рентгенологическом исследовании.
Также существуют дополнительные признаки проникающих ранений:
—  понижение внутриглазного давления (гипотония);
—  истечение водянистой влаги;
—  внутриглазные кровоизлияния;
—  помутнения и смещения хрусталика и др.
Следует помнить, что сами по себе дополнительные признаки не могут служить определением проникающего ранения, так как аналогичные симптомы иногда характерны и для контузий глаз. Если возникают сомнения в постановке диагноза, больного следует направить к врачу-офтальмологу с пометкой в медицинской справке: «Подозрение на ранение глаза».
Попадание инородного тела внутрь глаза, как правило, вызывает ряд осложнений. Инородные тела могут быть металлические (магнитные и амагнит- ные осколки) и неметаллические.
Для определения местонахождения металлического осколка проводят рентгенологическое исследование по методу Комберга—Балтина, а наличие неметаллического инородного тела определяют методом бесскелетной рентгенографии по Фогту.
Магнитные инородные тела удаляют из глаза с помощью электромагнита или постоянного магнита, передним или диасклеральным путем. Если инородные тела по каким-либо причинам удалить не удается, применяют рассасывающие препараты, а для удаления меди из организма — электрофорез с унитиолом.
Железные и медные осколки при попадании в глаз вызывают осложнения в виде сидероза и халькоза.

Сидероз развивается в тех случаях, когда в глазу продолжительное время присутствуют хорошо растворимые соединения железа. Ранний признак сидероза — изменение цвета радужки. Под передней капсулой хрусталика накапливается оранжево-желтый пигмент, который придает радужке ржавый оттенок. В этом случае поражаются сетчатка и зрительный нерв, возможно воспаление сосудистой оболочки — увеит.
Длительно текущий сидероз может способствовать развитию диффузной катаракты, а нередко — вторичной глаукомы. В тяжелых случаях могут возникнуть рубцовое перерождение стекловидного тела, отслойка сетчатки, гибель глаза.

Халькоз по клиническому течению и исходу является более серьезным осложнением, чем сидероз, так как соединения меди вызывают не только дистрофические процессы, но и воспалительные реакции.
Самым характерным признаком халькоза является помутнение хрусталика — «медная» катаракта, которая образуется в результате отложения желтовато-зеленых окислов меди в виде подсолнуха.
Типичным, а нередко и ранним проявлением халькоза является «омеднение» стекловидного тела, то есть его окрашивание в зеленоватый, оливковый или золотистый цвета.
Халькоз опасен тем, что признаки поражения глаза могут быть обнаружены не сразу, а через месяцы и годы после ранения глаза, так как больные не ощущают ухудшения зрения.
Проникающие ранения глаз часто сопровождаются воспалительными процессами сосудистой оболочки глаза (иридоциклит), внутренних оболочек (эндофтальмит) или всех отделов глаза (панофтальмит).

Гнойный иридоциклит характеризуется усилением имеющихся цилиарной и смешанной инъекций, появлением на задней поверхности роговицы клеточных отложений (преципитатов), отечностью, инфильтрацией и изменением цвета радужки. Зрачок сужается и приобретает неправильную форму.
На капсуле хрусталика идет накопление экссудата. Все эти явления сопровождаются болью в области глаза, головной болью, иногда повышением температуры тела.
В здоровом глазу при проникающем ранении другого глаза может возникнуть симпатический иридоциклит (симпатическая офтальмия) — вяло текущее негнойное воспаление. Процесс протекает по типу увеита и может возникнуть через недели, месяцы, а иногда и несколько лет после сложных проникающих ранений глаза.
На развитие симпатического иридоциклита влияет и внутриглазное давление. Опасность возникновения заболевания возрастает при пониженном внутриглазном давлении, а уменьшается — при повышенном.
По клиническим проявлениям симпатический иридоциклит может быть пластическим, серозным, невротическим и смешанным.
Запущенная пластическая форма заболевания (фиброзный иридоциклит) приводит, как правило, к полной потере зрения и атрофии глаза.

Эндофтальмит характеризуется воспалительными процессами в задней камере и стекловидном теле. Резко понижается острота зрения, В результате длительного воспаления в задней капсуле хрусталика и стекловидном теле возникают стойкие, различной величины помутнения.
При панофталъмите отмечаются отеки век и конъюнктивы глазного яблока — хемоз. Больные жалуются на резкую боль в глазу. Внутренние оболочки и капсула глаза постепенно заполняются гноем. В последующем возникает рубцевание и сморщивание глаза — фтизис. Исход заболевания чаще всего — слепота.

Неотложная помощь при проникающих ранениях. Больному вводят противовоспалительную сыворотку, дают внутрь 0,5—1 г сульфадиметоксина или суль- фапиридазина, а также вводят внутримышечно разовую дозу антибиотика широкого спектра действия.
Кожу век поврежденного глаза обрабатывают 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, в глаз закапывают несколько капель 30% раствора (стерильного) сульфацил-натрия и 2% раствора левомицетина.
После оказания неотложной помощи пострадавшего необходимо быстро доставить в глазной стационар. Следует помнить, что больного с проникающим ранением госпитализируют в положении лежа на боку, на стороне раненого глаза, который должен быть закрыт стерильной повязкой.

Лечение проникающих ранений заключается в срочной хирургической обработке раны под общей анестезией с применением микрохирургической техники. Одновременно с удалением инородного тела производят различные реконструктивные операции (удаление поврежденного хрусталика, наложение швов и др.).
В последующем лечение ведут открытым способом, а на ночь накладывают асептическую повязку, детям — монокулярную. Перевязки проводят ежедневно.
После операции проводят общее и местное лечение антибактериальными, противовоспалительными, гипосенсибилизирующими средствами. В стадии заживления применяют препараты, способствующие рассасыванию инфильтрата (пирогенал, лидаза, трипсин и др.).

Уход за больными с проникающими ранениями. В послеоперационный период особый контроль должен быть за фиксированным положением головы (по рекомендации врача). Медицинская сестра осуществляет уход за больными, которым показан строгий постельный режим и наблюдение за течением послеоперационного периода с целью предотвращения возникновения осложнений (кровотечение, рвота и др.).
Повышенное внимание должно быть уделено детям с травмами глаз. У особенно беспокойных малышей в послеоперационный период фиксируют руки к кроватке во избежание возникновения осложнений.