Наружный осмотр

Перед осмотром необходимо тщательно вымыть руки. Проводить осмотр лучше в определенной последовательности, по принципу анатомического расположения частей глаза, чтобы не пропустить ни одного симптома. Исследуют всегда оба глаза, если поражен только один, начинают со здорового, чтобы затем сравнить с ним состояние больного глаза.
Наружный осмотр проводят при хорошем освещении. Осматривают кожу лица, веки, слезные органы, сравнивают ширину глазных щелей и выстоя- ние в глазнице правого и левого глаза, оценивают подвижность и состояние видимых оболочек глаза.
При наружном осмотре обращают внимание на цвет кожи вокруг глаз, наличие ссадин, мацераций, отеков. Осматриваются слезные точки, обращая внимание на их величину и положение.
Затем переходят к осмотру век и глаз. Для более детального исследования строения глаза и происходящих в нем изменений необходимы яркое освещение и увеличивающие приспособления. ^3,ля этого достаточно иметь две лупы в 13 диоптриях (дптр) и 20 дптр, которые имеются в комплекте с зеркальным офтальмоскопом.

Исследование слезного аппарата начинают с осмотра слезных точек при боковом освещении. Увидеть слезную точку на нижнем веке можно слегка оттянув веко книзу, а на верхнем веке — кверху, при этом больной должен смотреть на кончик своего носа. Если слезная точка видна без оттягивания века, то имеет место ее выворот.
Для определения патологического отделяемого из слезного мешка надо надавить на него мизинцем через кожу нижнего века у носового угла глазной щели так, чтобы палец слегка зашел за костный край глазницы. При нормальном состоянии слезного мешка выделений не будет, при воспалительном процессе выделяется слизь или гной.
Диагностировать состояние слезных путей можно с помощью пробы на активную проводимость слезной жидкости. Для ее проведения больному в конъюнктивальный мешок закапывают один из трех красящих растворов: 3% раствор колларгола, 5% раствор протаргола или 2% раствор флюоресцеина. После закапывания больной должен произвести несколько мигательных движений. В норме через 1-2 минуты раствор из конъюнктивального мешка всасывается через слезные канальцы в слезный мешок. Если за это время глаз обесцветился, значит проходимость канальцев нормальная и канальцевая проба положительная.
Далее красящий раствор переходит из слезного мешка через носослезный канал в полость носа. Через 3—5 минут в полость носа под нижнюю носовую раковину вводится влажный тампон. Если на нем появится красящий раствор, значит носослезные пути в норме, в противном случае говорят о нарушении их проходимости.
Для уточнения состояния носослезных путей необходимо провести их диагностическое промывание и зондирование.
Эту процедуру проводят специальным коническим зондом или большой швейной иглой («цыганской») со слегка затупленным концом.
На нижнем веке зонд вводят в слезную точку в вертикальном направлении на глубину около 1 мм, а затем, осторожно наклоняя его в сторону виска, переводят в горизонтальное положение и продвигают по направлению к носу в горизонтальной части канальца на 2—3 мм. После извлечения зонда в той же последовательности, в каналец вводят канюлю, надетую на шприц с изотоническим раствором натрия хлорида или кипяченой водой, наклоняют голову больного кпереди, под подбородок подставляют почкообразный тазик и нажимают на поршень шприца. Если промывная жидкость вытекает из носа, то проходимость слезных путей в норме. Если жидкость вытекает мимо канюли в обратном направлении, то проходимость нарушена у входа в слезный мешок; если она вытекает из верхнего слезного канальца, то проходимость нарушена у выхода из мешка в носослезный канал или в самом канале.
Следующий этап наружного осмотра — оценка положения глазного яблока в глазнице. Существуют следующие нарушения:
— экзофтальм — выстояние глаза из глазницы;
— эндофтальм — западение глаза в глазницу;
— косоглазие — отклонение глазного яблока по вертикали или горизонтали.
Далее необходимо проверить движение глаз больного. Для этого достаточно поводить перед его глазами пальцем к виску, носу, вверх и вниз. Если глаза пациента не следят за движением пальца (паралич) или их движение ограничено (парез), то это говорит о наличии патологий. Возможно непроизвольное движение глаз, особенно при их крайних отведениях (нистагм).
Затем целесообразно осмотреть конъюнктиву. Для осмотра конъюнктивы нижнего свода необходимо вывернуть нижнее веко. При этом больного просят посмотреть вверх, а большим и указательным пальцами одной руки врач оттягивает нижнее веко. При таком положении производят осмотр конъюктивы нижнего века, переходной складки и глазного яблока.
Для осмотра верхнего века его необходимо вывернуть. Вывертывание верхнего века производят в несколько этапов. Для успешного проведения этой процедуры необходимо, чтобы взгляд больного был направлен вниз. Врач, взявшись указательным и большим пальцами правой руки за ресничный край, слегка оттягивает верхнее веко кпереди и книзу. Одновременно большим пальцем левой руки слегка надавливает на верхнее веко под бровью. Затем пальцами правой руки нужно оттянуть веко кпереди и кверху так, чтобы оно как бы навернулось на большой палец левой руки, которым затем попытаться сдвинуть верхний край «хряща» века книзу.
Вывертывание века можно произвести и с помощью стеклянной (глазной) палочки. Все этапы выворачивания аналогичны предыдущим с той разницей, что вместо большого пальца левой руки используют палочку и на нее наворачивают верхнее веко.
Если у больного отечные или травмированные веки, для их осмотра целесообразно применить векоподъемники. Чтобы исключить болевые ощущения во время проведения этой процедуры, предварительно закапывают в конъюнктивальный мешок 1—2 капли 0,5—1% раствора дикаина.
Векоподъемник берут в правую руку и вводят под верхнее веко, слегка оттянутое вниз и вперед пальцами левой руки. При необходимости применяют векоподъемник для осмотра нижнего века. Используя векоподъемник, необходимо следить, чтобы он прикасался только к веку и ни в коем случае к глазному яблоку.
Осмотр конъюнктивы позволяет выявить ее отек, гиперемию, гнойное, слизистое или сукровичное отделяемое.
Для выявления флоры конъюнктивальной полости, а также для определения ее чувствительности берется мазок с конъюнктивы век. Для этой цели используется специальная петля из тонкой проволоки, впаянная к концу держателя или глазной палочки. Мазок берется с конъюнктивы перед ее обработкой антибактериальными препаратами. Петлю предварительно прокаливают на спиртовой горелке, затем слегка охлаждают и после этого проводят ею по конъюнктиве в области нижнего свода, стараясь захватить кусочек отделяемого. Мазок наносят тонким слоем на стерильное предметное стекло, подсушивают, после этого петлю с содержимым конъюнктивальной полости помещают в пробирку с питательной средой (посев). Мазок и посев отправляют в лабораторию на исследование с сопроводительной запиской, где указывают дату взятия анализов, фамилию больного, какой глаз исследуется и предполагаемый диагноз.