Медико-социальная экспертиза в офтальмологии

Медико-социальная экспертиза призвана оценить весь объем жизнедеятельности больного, определить его потребность в социальной помощи. Это особенно важно для лиц, у которых имеются наиболее тяжелые зрительные расстройства — слепота и слабо- видение.
Слепота — значительное снижение зрения вплоть до его отсутствия. В данном случае понятие слепоты трактуется как состояние, при котором резко снижено или утрачено зрение обоих глаз.
По уровню зрения различают:
— частичную (неполную) слепоту, когда сохранено остаточное зрение в пределах от светоощуще- ния до 0,05;
—  абсолютную (полную) слепоту — острота зрения равна нулю и утрачено восприятие света.
По Международной классификации глазных болезней существуют следующие категории нарушения зрения:
1-я и 2-я категории — острота зрения в пределах от 0,05 до 0,3 («слабовидение»);
3-я категория — острота зрения с коррекцией в пределах от 0,02 до 0,05;
4-я  категория — острота зрения в пределах от светоощущения до 0,02;
5-я категория — светоощущение отсутствует.
Инвалидность, ее группа, причина возникновения, а при необходимости и время ее наступления определяются медико-социальными экспертными комиссиями (МСЭК).
Вопрос о направлении на МСЭК и установлении инвалидности рассматривается после проведения всех необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
Инвалидность определяют на основе оценки комплекса клинико-функциональных, социально-бытовых, профессиональных, психологических факторов, тщательное рассмотрение которых необходимо для правильного клинического и социального диагнозов, выяснения реабилитационного потенциала, имеющегося у больного, формирования индивидуальной программы реабилитации.
При этом требуется установить не только степень утраты либо нарушения медицинского и социального статусов, но и уровень их сохранности, наличие компенсаторно-адаптационных резервов, возможность их мобилизации для полной или частичной реабилитации больного.
В целях объективной оценки состояния здоровья и степени социальной адаптации используются результаты всестороннего обследования, данные функциональных и лабораторных методов исследования, проводятся осмотр и беседа с больным.
При медико-социальной экспертизе лиц с глазной патологией клинико-функциональный диагноз и прогноз должны определяться с учетом следующих факторов:
—  наследственной отягощенности;
—  анамнеза и катамнеза заболевания, особенности его течения;
—  сроков наступления зрительных расстройств;
—  нозологической формы глазной патологии;
—  детальной характеристики структурных нарушений органа зрения;
—  состояния и динамики зрительных функций;
•— электрофизиологических характеристик зрительного анализатора;
—  данных зрительной работоспособности;
— сведений о сопутствующей патологии других органов и систем организма;
—  оценки возможности и эффективности восстановительного лечения, коррекции зрения.
В числе социальных факторов необходимо учитывать:
—  возраст;
—  семейное положение;
—  бытовые условия;
—  образование;
—  профессию и стаж работы;
—  уровень и характер трудовой деятельности;
—  размер заработной платы, психологические особенности больного и личностную установку на труд;
—  возможность социальной адаптации;
— нуждаемость в различных видах социальной помощи.
Ввиду того, что при медико-социальной экспертизе важное значение имеет состояние зрительных функций, определение их должно проводиться с особой тщательностью.
Остроту зрения исследуют с помощью различных таблиц или изолированных знаков моно- и биноку- лярно, как для дали, так и для близи. На точность результатов влияют освещенность, расстояние от таблиц, конфигурация знаков, способ исследования. Наиболее широкое распространение получили следующие способы визометрии: по Головину—Сивцеву, по таблицам с переставленными строками, с помощью аппарата Гертеля, колец Ландольта, нис- тагм-аппарата и различных таблиц для близи. Необходимо помнить, что при использовании разных
способов визометрии возможно получение схожих, но не полностью идентичных данных, так как эти методики выявляют различные составляющие остроты зрения (способность заметить, различить, опознать).
Исследуя поле зрения, следует применять как динамическую, так и статическую периметрию.
На основании комплексной оценки медико-социальных факторов МСЭК определяет наличие инвалидности, которую по тяжести подразделяют на три группы.
Основанием для установления I группы инвалидности является резко выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, приводящими к значительной социальной дезадаптации вследствие невозможности обучения, общения, ориентации, контроля за своим поведением, передвижения, самообслуживания, участия в трудовой деятельности и нуждаемости в постоянном постороннем уходе или помощи. I группа инвалидности, как правило, устанавливается при наличии полной или практической слепоты обоих глаз (острота зрения менее 0,05 с коррекцией или концентрическое сужение поля зрения до 10°).
Основанием для установления II группы инвалидности является резко выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеванием, последствиями травм, врожденными дефектами, не требующими постоянного постороннего ухода или помощи, но приводящими к выраженной социальной дезадаптации вследствие значительного затруднения обучения, общения, ориентации, контроля за своим поведением, передвижения, самообслуживания, участия в трудовой деятельности. Больные с
патологией органа зрения признаются инвалидами
II  группы преимущественно при наличии слабови- дения обоих глаз или лучше видящего глаза (острота зрения до 0,1 с коррекцией или концентрическое сужение поля зрения до 20°). Однако II группа инвалидности может быть установлена и при более высоких зрительных функциях, если характер заболевания обусловливает резкое затруднение жизнедеятельности, в том числе необходимость специальных условий для трудовой деятельности.
Основанием для определения III группы инвалидности является ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, приводящими к значительному снижению возможностей социальной адаптации вследствие выраженного затруднения обучения, общения, передвижения, участия в трудовой деятельности (значительное уменьшение объема трудовой деятельности, снижение квалификации, затруднения в выполнении профессионального труда вследствие анатомического дефекта). III группа инвалидности устанавливается вне зависимости от состояния зрительных функций, если изменения органа зрения приводят к социальной дезадаптации по перечисленным выше критериям. Эта группа инвалидности может быть определена в случае затруднения в выполнении профессионального труда вследствие полной или практической слепоты одного глаза, так как подобное состояние в медико-со- циальной экспертизе приравнивается к анатомическому дефекту.
При нестойких обратимых морфологических изменениях и нарушениях функций органов и систем организма для наблюдения за течением заболевания, эффективностью проведенных реабилитацион-
них мероприятий, состоянием трудоспособности производят периодическое освидетельствование инвалидов через 1—3 года.
При стойких необратимых морфологических изменениях и нарушениях функций органов и систем организма, невозможности восстановления трудоспособности в случаях полной или частичной ее утраты вследствие неэффективности проведенных реабилитационных мероприятий инвалидность устанавливается без указания срока переосвидетельствования.
МСЭК устанавливает группу инвалидности лицам, достигшим 16-летнего возраста. Статус инвалидности детям до 16 лет определяет ВКК лечебно-профилактических учреждений. Детьми-инвалидами с правом получения пособий признаются дети до 16 лет при отсутствии одного глаза либо при слепоте одного глаза, а также слабовидения с остротой зрения до 0,1—0,2 (с коррекцией) или концентрическом сужении поля зрения до 25° в лучше видящем глазу.
Медицинское заключение оформляется за подписью главного врача лечебно-профилактического учреждения или заместителя главного врача по медицинской части и лечащего врача, представившего ребенка на инвалидность, заверяется круглой печатью и в 3-дневный срок направляется в районный (городской) отдел социального обеспечения по месту жительства родителей или опекуна ребенка. На руки родителям (опекуну) выдается справка, подтверждающая, что медицинское заключение на их ребенка направлено в отдел социального обеспечения.
Не позднее чем за 1 мес до исполнения 16 лет дети-инвалиды должны быть направлены на освидетельствование

Основными причинами инвалидности по зрению являются повреждения глаз, высокая (осложненная) близорукость, катаракта, глаукома, заболевания сетчатки и зрительного нерва. К главным причинам слепоты и слабовидения относятся атрофия зрительного нерва, глаукома, высокая близорукость, катаракта, заболевания сетчатки, тяжелые повреждения глаз, злокачественные глазные или системные опухоли.
Произведенное обучение и трудовая деятельность слепых и слабовидящих — инвалидов I и II групп осуществляются на учебно-производственных предприятиях обществ слепых, где созданы необходимые условия труда, учитывающие функциональные возможности инвалидов. Инвалиды III группы, а также определенная часть инвалидов I и II групп работает в общих условиях производства.
При определении видов, условий и режимов труда необходимо учитывать доступность профессио
нальной деятельности, а также (что особенно важно) противопоказанные факторы условий труда. В таблице приведены основные факторы условий труда, противопоказанных инвалидам с различными формами глазной патологии, которые объединены в восемь категорий. Каждая категория включает перечень заболеваний, имеющих близкие патогенетические факторы, схожие клинические проявления и идентичные механизмы реакции на воздействие однородных факторов внешней среды.
Таблица

Особое значение для инвалидов с остаточным и слабым зрением имеет возможность использования зрения в процессе работы. Эта возможность зависит от двух основных факторов:
— уровня нарушения зрения, который обусловливает доступность зрительной работы;
—  характера патологии, определяющего возможность применения зрения в процессе труда.