Глаукома

 

Врожденная глаукома развивается в результате недоразвитых путей оттока водянистой влаги.
Характерным признаком заболевания является растяжение оболочек глаза.
Глаукома может развиваться во внутриутробном периоде или быть наследственной. Врожденную глаукому можно обнаружить у новорожденного, сигналом к этому может послужить увеличение размера роговицы (более 9 мм).
Вследствие растяжения и вытягивания глазного яблока врожденную глаукому называют гидрофталь- мом или буфтальмом («бычьим глазом»).
У   детей старшего возраста встречается глаукома с энцефалотригеминальным синдромом, который выявляется по багровому пятну на коже лица — ангиоме.

Лечение врожденной глаукомы — хирургическое.

 

 

 

 

15.2.   Вторичная глаукома

Заболевание является последствием заболеваний, в результате которых нарушается отток водянистой влаги. Встречаются следующие виды вторичной глаукомы:
— увеальная (вследствие воспаления сосудистой оболочки);
—  факогенетическая (при смещении хрусталика);
—  сосудистая (вследствие тромбоза вен сетчатки);
—  травматическая (после контузии и проникающих ранений).
Вторичная глаукома может развиться при дистрофических, дегенеративных процессах, а также при опухолях глаза.

 

 

Глаукома

Рис. Глаукома

 

 

15.3.   Первичная глаукома

 

Заболевание характеризуется повышением внутриглазного давления, приводящего к прогрессирующей экскавации с дальнейшей атрофией зрительного нерва.
Первичная глаукома довольно распространенное заболевание среди населения в возрасте старше 40 лет.
Патология гидродинамики глаз связана с образованием определенных блоков, которые служат" препятствием для свободной циркуляции внутриглазной жидкости и ее оттока из глаза. Различают функциональные (обратимые) и органические (необратимые) блоки.
Различные формы первичной глаукомы характеризуются разными видами блоков, а именно:
—  открытоугольный (витреохрусталиковый);
—  зрачковый;
—  радужно-роговичного угла;
— трабекулярного аппарата и венозного синуса склеры.
В зависимости от клинической картины заболевания выделяют две основные формы первичной глаукомы: открытоугольную и закрытоугольную. Во врачебной практике встречались редкие случаи смешанной формы глаукомы, когда у одного больного находили одновременно и открытоугольную, и закрытоугольную глаукому.

 

 

15.3.1.    Открытоуголъная глаукома
При данной форме глаукомы жалоб практически не бывает, что зачастую приводит к выявлению заболевания в поздней стадии, когда имеют место необратимые зрительные нарушения.
При объективном обследовании глаза можно выявить дистрофические изменения в строме радужки и нарушение целости пигментной каймы по краю зрачка. Передние ресничные артерии у места прободения ими склеры расширяются и приобретают характерный вид, напоминающий кобру («симптом кобры»).
В начальной стадии заболевания повышение внутриглазного давления носит непостоянный характер и обнаруживается только при повторной суточной тонометрии, которую проводят в течение 5—7 дней утром и вечером.
Экскавация диска зрительного нерва и заметные изменения поля зрения могут проявиться лишь через несколько лет после начета заболевания, когда зрительные функции будут значительно нарушены.
Для диагностирования открытоугольной формы глаукомы проводят нагрузочные и разгрузочные пробы.
Из нагрузочных проб наиболее распространенной считается водно-питьевая, при которой больному дают выпить натощак 0,5—1 л воды. Первую тонометрию проводят до приема жидкости, а затем через 15, 30 и 45 минут после него. Если внутриглазное давление увеличивается более, чем на 5 мм рт.ст. — проба считается положительной.
Из разгрузочных — рекомендуется проведение пи- локарпиновой пробы с помощью тонометра. Больному закапывают в глаз 1% раствор пилокарпина и через 30—60 минут измеряют внутриглазное давление. Снижение на 5 мм рт.ст. и более указывает на нарушение регуляции внутриглазного давления.

 

 

15.3.2.    Закрытоугольная глаукома
Возникает при блокаде радужно-роговичного угла корнем радужки, в результате чего ухудшается отток жидкости из задней камеры глаза в переднюю. Скапливающаяся жидкость вытягивает радужку в переднюю камеру (бомбат радужки); радужно-роговичный угол суживается и в нем появляются спайки между корнем радужки и роговицей (гониосинехии). В отдельных случаях корень радужки может закрыть радужно-роговичный угол полностью.
Закрытоугольная глаукома проявляется в подостром и остром приступах.

 

Подострый приступ глаукомы может наступить после сна. Для него характерны головные боли и боль в глазу, затуманивание зрения, при взгляде на источник света отмечаются радужные круги вокруг него. При пальпаторном исследовании глаз плотный, внутриглазное давление в нем повышается до 34—45 мм рт.ст. Приступ может пройти самостоятельно или после применения лекарственных средств.
Высшая степень расстройства регуляции внутриглазного давления представляет собой острый приступ глаукомы.
Острый приступ часто возникает после стрессовых ситуаций, переохлаждения или перегревания, гипертонического криза, приема атропина или препаратов аналогичного действия и т. д.
Существуют предвестники острого приступа глаукомы, которые выражаются в затуманивании зрения и видении радужных кругов вокруг источника света. Эти признаки обусловлены внезапным и резким повышением внутриглазного давления.

Характерные признаки начинающегося приступа выражаются в появлении резкой и сильной (до потери сознания) боли в глазу, иррадиирующей по ходу тройничного нерва, в области виска, лба и той стороны головы, где находится поврежденный глаз. В большинстве случаев возникают тошнота, рвота, головокружение, боли в области сердца или живота.
При осмотре глаза видны инъекция сосудов глазного яблока, отек роговицы, которая выглядит тусклой и матовой. Передняя камера становится очень мелкой. Зрачок расширен. Диск зрительного нерва отечен, с нечеткими контурами, вокруг него нередко имеются геморрагии. При пальпации глаз очень твердый.

 

 

15.3.3.    Диагностика глаукомы
Для постановки точного диагноза приступ глаукомы следует дифференцировать от острого ирита и иридоциклита, для чего используют методику М.И. Авербаха:

Приступ глаукомы

Острый ирит, иридоциклит

Преобладание иррадиируюгцих болей
Частое повторение аналогичных приступов Преобладание инъекции крупных ветвей передних ресничных сосудов, цилиарная инъекция выражена слабо
Пониженная чувствительность роговицы Передняя камера мелкая
Расширение зрачка
Повышенное внутриглазное давление (до 60—80 мм рт. ст.)

Радужные круги отсутствуют Преобладание глазных болей
Внезапное заболевание глаза
Преобладание цилиарной инъекции
Чувствительность роговицы не меняется
Передняя камера средней глубины или глубокая Сужение зрачка (без применения мидриатиков) Внутриглазное давление нормальное, пониженное или незначительно повышенное

ранней диагностики закрытоугольной глаукомы проводят нагрузочные пробы, из которых наиболее эффективными считаются темновая и позиционная.

 

Методика проведения темновой пробы. Больного помещают в темную комнату на один час. Внутриглазное давление измеряют перед началом процедуры и после нее. Если за это время давление повысится не менее, чем на 5 мм рт.ст. пробу считают положительной.
Методика проведения позиционной пробы. Давление измеряют больному, находящемуся в обычной позе (лежа на кушетке лицом вверх). Затем больного укладывают так, чтобы лицо находилось внизу (лбом на подушке или руке) и оставляют в таком положении на один час. После этого также проводят тонометрию внутриглазного давления. Повышение его значения на 6 мм рт.ст. и выше указывает на предрасположение к блокаде радужно-роговичного угла.

 

 

Стадии глаукомы определяют по состоянию поля зрения и диска зрительного нерва.
Начальная стадия (I)— расширение физиологической экскавации диска зрительного нерва и нерезко выраженные изменения в парацентральной области поля зрения, а именно: появление небольших скотом и увеличение размеров слепого пятна. Внутриглазное давление периодически повышается.
Развитая стадия (II) — стойкое сужение границ поля зрения (более, чем на 10° с носовой стороны) или слияние парацентральных скотом в дугообразную скотому (скотома Бьеррума). Глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва.
Далеко зашедшая стадия (III) — резкое сужение поля зрения или сохранение лишь отдельных участков поля зрения.
Терминальная стадия (IV) — утрата предметного зрения или полная потеря зрительной функции (слепота).
Величина внутриглазного давления при глаукоме классифицируется следующим образом:
—  нормальное — до 27 мм рт.ст.;
—  умеренно повышенное — от 28 до 32 мм рт.ст.;
—  высокое — от 33 мм рт.ст. и выше.

 

Динамика зрительных функций отслеживается в течение шести и более месяцев на основании наблюдений за полем зрения (рис. 16):
— поле зрения не меняется — динамика стабилизированная;
— сужение поля зрения (по отдельным радиусам) на 10° и более — динамика нестабилизирован- ная, начальная стадия;
—  сужение поля зрения на 5—10° — динамика нестабилизированная, развитая стадия;
—  сужение поля зрения на 2—3° — динамика нестабилизированная, далеко зашедшая стадия.
Отдельно в диагноз выносятся понятия «острый приступ закрытоугольной глаукомы» и «подозрение I на глаукому» (при наличии хотя бы одного нечетного симптома заболевания).

 

 

Изменение поля зрения при разных стадиях глаукомы
Рис. 16. Изменение поля зрения при разных стадиях глаукомы: а I стадия; б — II стадия; в — III стадия; г, д — IV стадия

 

 

15.3.4.     Неотложная помощь при остром приступе глаукомы
При остром приступе глаукомы очень большое значение имеет оказание правильной и своевременной неотложной помощи. В противном случае возможно развитие необратимых осложнений вплоть до потери зрения.
Прежде всего необходимо снизить внутриглазное давление. Для этого назначают инстилляции 1% раствора пилокарпина через каждые 15 минут. Для снятия глазных болей подкожно вводят 1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида или 2% раствора промедола. Внутрь можно дать больному 0,5 г диакарба (фонурата, диамокса). После этого больного необходимо срочно направить в глазной стационар. В сопроводительном документе желательно указать величину внутриглазного давления на момент начала приступа.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.