Трахеотомия и трахеостомия

Трахеостомия — операция, целью которой является создание временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой. Под термином «трахеотомия» следует подразумевать рассекание колец трахеи, т. е. этап трахеостомии. Препятствие для прохождения воздуха в трахею оставляют выше трахеостомы.

Показания к трахеостомии можно разделить на три группы: 1-я — для устранения причин, вызывающих непроходимость верхнего отдела дыхательного пути: инородные тела, параличи и спазм голосовых складок, отек, опухоли, инфекционные гранулемы и т. п.; 2-я — для туалета нижних дыхательных путей; 3-я — для продолжительной искусственной вентиляции легких.
Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию в зависимости от уровня рассекания колец трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы: выше перешейка — верхняя, ниже — нижняя, средняя — рассекаются кольца, соответствующие уровню перешейка щитовидной железы, после пересечения самого перешейка (рис. 140). Поскольку у детей гортань размещена высоко и у них доступны нижерасположенные кольца трахеи, им следует проводить нижнюю трахеостомию. В этом случае разрез трахеи выполняется дальше гортани, что является профилактикой хондроперихондрита гортани и облегчает последующую деканюляцию. Взрослым проводят верхнюю трахеостомию.
Средняя трахеостомия проводится в том случае, если нет возможности выполнить верхнюю или нижнюю. Такая ситуация может сложиться при наличии опухоли щитовидной железы.
При трахеостомии больной лежит на спине, под плечи ему подкла- дывают валик, голова запрокинута назад (рис. 141). Такое положение позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию проводят под местной анестезией или эн- дотрахеальным наркозом. Предшествующая интубация трахеи технически значительно облегчает проведение операции. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.
Распознавательными пунктами во время операции являются верхний угол щитовидного и дуга перстневидного хрящей. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции проводят от нижнего края щитовидного хряща до яремной ямки, строго по средней линии шеи (см. вклейку, рис. 142). Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают и перерезают, находят белую линию, по которой тупым путем раздвигают мышцы и оголяют перешеек щитовидной железы. Выполняя верхнюю трахеостомию, отыскивают нижний край щитовидного хряща и поперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляющую капсулу щитовидной железы к перстневидного хрящу. Тупо отсепаровывают перешеек щитовидной железы и оттягивают его книзу (при проведении нижней трахеостомии — кверху). Найдя кольца трахеи выше или ниже перешейка, их разрезают продольным разрезом (см. вклейку, рис. 143).

 
Рис. 140. Виды операций на гортани и трахее: 1 — ларинготомия; 2 — коникотомия; 3 — крикотомия; 4 — верхняя трахеотомия; 5 — средняя трахеотомия; 6 — нижняя трахеотомия

Рис. 141. Положения больного во время трахеостомии

Перед раскрытием трахеи для подавления кашлевого рефлекса, если операция проводится под местной анестезией, через промежуток между кольцами шприцем в просвет трахеи вводят 0,25—0,5 мл 1 % раствора дикаина.

Для облегчения введения трахеоканюли в просвет трахеи края разреза разводят расширителем Труссо (см. вклейку, рис. 144). На кожу выше и ниже стомы накладывают по 1—2 шва из шелка. Плотно ушивать стому не следует во избежание образования подкожной эмфиземы. Трахеоканюля фиксируется на шее больного марлевой лентой.

Выполняя нижнюю трахеостомию, перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. При проведении средней трахеостомии перешеек щитовидной железы после отсепаровывания пережимают двумя зажимами, рассекают и на зажимах прошивают обвивным швом с обеих сторон. Разрез трахеи проводят на уровне перешейка.
Трахеостомия может дать следующие осложнения: кровотечение, эмфизему подкожной жировой клетчатки, пневмоторакс, пневмомеди- астинум, остановку дыхания после раскрытия просвета трахеи, позднее эррозивное кровотечение, ранение пищевода (рис. 145), развитие гнойного трахеобронхита в послеоперационный период.

Рис. 145. Осложнение трахеостомии — ранение пищевода

В экстренных ситуациях, когда нет времени и условий для проведения трахеостомии, выполняют коникотомию или крикоконикотомию, т. е. рассекают коническую связку или одновременно с ней и дужку перстневидного хряща. Пальпаторно определяют коническую связку и рассекают ее. Эта операция может способствовать развитию перихондрита гортани, поэтому в дальнейшем проводят типичную трахеостомию, а трахеоканюлю вставляют в просвет трахеи.