Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс. Острое воспаление околоминдаликовой клетчатки встречается часто (10—15 на 10 000 населения), особенно у молодых и сильных людей.

 

Этиология и патогенез. Возбудителями паратонзиллита чаще всего являются стрептококки и стафилококки, иногда определяются другие микробыпневмококки, кишечная палочка и даже анаэробы. Чаще всего инфекция попадает в околоминдаликовую клетчатку из миндалины по лимфатическим и кровеносным сосудам, контактным путем при ангине или обострении хронического тонзиллита. Реже инфекция проникает в клетчатку вследствие заболевания зубов (перико- ронарит и острый периодонтит), в этом случае развивается одонто- генный паратонзиллит. Иногда причиной паратонзиллита могут стать инородные тела гортани (частички колосков ржи, пшеницы, рыбные кости и т. п.).
Кроме влияния инфекции для возникновения паратонзиллита необходимы определенные условия: сенсибилизация организма к бактериальным и тканевым антигенам, общее или местное переохлаждение, гиповитаминоз и т. п. Чаще всего паратонзиллит развивается у выздоравливающих после ангины больных при переохлаждении или употреблении прохладительных напитков, мороженого.
Сначала в околоминдаликовой клетчатке появляются гиперемия сосудов, нарушение их проницаемости, развивается отек и наступает мелкоклеточная инфильтрация. Всасывание бактериальных токсинов и продуктов воспалительной реакции вызывает лихорадку, явления интоксикации, изменение состава крови. Сдавливание нервных стволов вызывает резкую боль, нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы, что приводит к изменениям в сердце, почках и других органах. На 3—4-й день в клетчатке образуется гнойник, т. е. развивается паратонзиллярный абсцесс, который может прорвать в горло самостоятельно или же его раскрывает врач. После очищения гнойника в клетчатке воспалительный инфильтрат начинает рассасываться и организовываться, т. е. развиваются соединительнотканные рубцы и спайки.

Если гнойник не может прорвать в горло, он может прорвать в окологлоточную клетчатку или же на нее может перейти воспалительный процесс. Так развивается парафарингеальный абсцесс. Иногда возникает нагноение лимфоузлов на шее, развиваются сепсис, эрозия крупных кровеносных сосудов и другие осложнения, в частности ревматизм, нефрит.
При нерациональном использовании антибиотиков или измененном иммунном статусе острый паратонзиллит приобретает атипичное течение: воспалительный процесс развивается медленно, после раскрытия абсцесса еще длительное время из свища выделяется гной, воспаление клетчатки часто рецидивирует, несмотря на проведенное лечение процесс переходит в хроническую форму.
В развитии паратонзиллита следует выделить 3 стадии: I — экссу- дативно-инфильтративную; II — абсцесса; III — обратного развития. Паратонзиллярный абсцесс является II стадией паратонзиллита.
По локализации воспалительного процесса в околоминдаликовой клетчатке следует выделить следующие формы паратонзиллита: передневерхний (67,3 %), задневерхний (12,1 %), задний (8,6 %), внешний, или боковой (4,8 %), передний (1,1 %) и нижний (0,5 %). Отдельно рассматривается отечная форма паратонзиллита (5,6 %), когда тяжело определяется локализация воспалительного процесса.

 

Клиническая картина острого паратонзиллита. Острый паратонзиллит, как правило, сопровождается резко выраженными клиническими симптомами.
В первые часы заболевания больные жалуются на сухость в горле, лихорадку, общую слабость, боль в мышцах, суставах, резкую головную боль. Температура тела повышается до 38—39 °С и выше. Боль в горле отмечается с одной стороны, ее интенсивность быстро нарастает, и уже на 2—3-й день глотание становится невозможным. Во рту больного скапливается слюна, так как он не может ее проглотить. Появляются неприятный запах изо рта, открытая гнусавость, часто развивается тризм жевательных мышц.
Характерным является внешний вид больного: страдающее выражение лица, голова наклонена кпереди и в сторону паратонзиллита, рот полуоткрыт и из него вытекает густая слюна. За углом нижней челюсти определяются увеличенные и болезненные лимфатические узлы.
У больных паратонзиллитом изменяется состав крови: выраженный лейкоцитоз (10—12 • 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, часто наблюдается эозинофилия, СОЭ увеличена (30— 40 мм/ч). Диурез снижен, у большинства больных определяется альбуминурия, увеличивается количество лейкоцитов, появляются эритроциты (свежие и щелочные). На ЭКГ у больных паратонзиллитом выявляются отклонения, характерные для диффузного изменения миокарда, признаки сердечной недостаточности.
Данные фарингоскопической картины зависят от давности заболевания и локализации воспалительного процесса в клетчатке. У большинства больных заметен тризм жевательных мышц. В первые часы заболевания определяется нерезко выраженная гиперемия небно-язычной и небно-глоточных дужек, миндалин на стороне воспаления. На обеих миндалинах могут сохраняться остаточные признаки только что перенесенной ангины: гиперемия слизистой оболочки, фибринозный налет в криптах или нагноившиеся белые фолликулы. На следующий день на стороне паратонзиллита обнаруживают резкую гиперемию слизистой оболочки, инфильтрацию небных дужек и близлежащих участков мягкого неба, выпячивание небной миндалины, отек маленького язычка и смещение его в противоположную сторону. Продолжительность I стадии — 2—3 дня. На 3—4-й день образуется гнойник и появляются изменения в зеве, приобретающие признаки той или иной формы паратонзиллярного абсцесса.
При наличии передневерхнего паратонзиллита небная миндалина выпячена внутрь, книзу и кзади, ее не видно, так как она покрыта резко гиперемированной, инфильтрированной и отекшей небноязычной дужкой, выпирающей кпереди и к средней линии зева. Гипе- ремированное, инфильтрированное мягкое небо соответствующей стороны нависает кпереди. Небный язычок резко отекший, сдвинут в неповрежденную сторону (см. вклейку, рис. 121).
Передневерхний паратонзиллит сопровождается значительно выраженным тризмом жевательных мышц, нарушением функции мягкого неба (открытая гнусавость, попадание жидкой пищи в нос во время глотания), интенсивной болью в горле, которая отдает в ухо, верхнюю челюсть и характеризуется тяжелым общим состоянием.
Задневерхний паратонзиллит характеризуется отеком и инфильтрацией мягкого неба над небными миндалинами и верхней третью небно-горловой дужки, подвижность мягкого неба нарушена. Миндалина хорошо просматривается, она выпячивается вперед и спущена книзу. При задневерхнем паратонзиллите гнусавость ярко выражена, но тризм жевательных мышц, интенсивность боли в горле и общие симптомы проявляются в меньшей степени, чем при наличии передневерхнего паратонзиллита.
Воспалительный процесс у больных с задним паратонзиллитом проходит между миндалиной и небно-глоточной дужкой или в толще последней. При осмотре наблюдаются гиперемия и инфильтрация небно-глоточной дужки, которая утолщается и приобретает веретенообразную форму, а иногда может достигать размеров мизинца руки взрослого человека; при выраженном отеке она напоминает пузырь. Миндалина выпячена кпереди. При этой форме отмечают резкую болезненность при глотании, ощущение инородного тела в горле, но тризм и общие симптомы менее выражены.
Если больной жалуется на боль в горле, у него видна припухлость шеи за углом нижней челюсти или под ним, наблюдается тризм, а при фарингоскопии, кроме выпячивания небной миндалины, другие признаки (гиперемия, инфильтрация, отек небных дужек и мягкого неба) выражены слабо, стоит предусматривать наличие бокового паратонзиллита. В таком случае воспалительный процесс локализуется в глубине миндаликовой ниши, кпереди от миндалины. Этот гнойник может прорваться в окологлоточную клетчатку.
Передний паратонзиллит одонтогенного происхождения. У больных с передним паратонзиллитом одонтогенного происхождения гиперемированная, инфильтрированная и отекшая небно-язычная дужка в нижний своей части прикрывает миндалину в виде шаровидной припухлости. Переходная складка вокруг больного зуба сглажена, иногда в этом месте отмечается ограниченное нагноение. У некоторых больных в процесс вовлекается участок челюстно-крыловидной связки.

При наличии нижнего паратонзиллита субъективные жалобы не соответствуют данным осмотра зева — выраженные воспалительные изменения отсутствуют. Надавливание шпателем на задние отделы языка вызывают резкую боль. При непрямой гипофарингоскопии отмечаются гиперемия, инфильтрация и отек переходной складки. Воспалительный процесс распространяется на нижний полюс небного и прилегающего участков язычной миндалины.
Для отечной формы характерен очень выраженный отек слизистой оболочки небных дужек, мягкого неба, маленького язычка и миндалин. Заболевание длится 4—5 дней и, как правило, завершается обратным развитием процесса без образования гнойника.
Раскрывают паратонзиллярные абсцессы на 4—5-й день или они самовольно прорываются в горло на 5—7-й день. Заболевание переходит в стадию обратного развития. После очищения абсцесса общее состояние больного значительно улучшается: уменьшается интенсивность боли, больные начинают пить и есть, температура тела снижается и нормализуется, воспалительные изменения в горле уменьшаются и исчезают через 4—5 дней. Продолжительность заболевания — от 6 до 14 дней в зависимости от его формы и проведенного лечения.

 

 

 

Паратонзиллит

Рис. Паратонзиллит

 

 

 

Паратонзиллярный абсцесс

Рис. Паратонзиллярный абсцесс

 

 

Подострый паратонзиллит. Иногда заболевание развивается сравнительно медленно, сопровождаясь нерезкой болью в горле, суб- фебрильной температурой тела. Воспалительный процесс в горле менее выражен, чем у больных паратонзиллитом. В течение 3—4 нед. и более абсцесс созревает в околоминдаликовой клетчатке. Бывает так, что сначала подострый паратонзиллит протекает ординарно, но после раскрытия из его полости длительное время (5—7 нед.) выделяется гной, несмотря на интенсивную консервативную терапию.

 

Часто рецидивирующий паратонзиллит. Диагноз часто рецидивирующего паратонзиллита ставят в том случае, если острый паратонзиллит повторяется 4—6 раз в течение 1—2 мес.

 

Хронический паратонзиллит. Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, нерезкую боль в горле с одной стороны, ощущение сдавливания, дискомфорт при глотании. У некоторых больных температура тела субфебрильная.
При фарингоскопии кроме обычных симптомов хронического тонзиллита обнаруживают некоторую асимметрию зева: небная миндалина на стороне воспаления увеличена и несколько выпячена к средней линии вместе с небными дужками. Отмечается более выраженная гиперемия слизистой оболочки горла на стороне паратонзиллита. У некоторых больных при надавливании на небно-язычную дужку из крипт, а также из свища на передней дужке выделяется 2—3 см3 густого гноя. На стороне поражения под углом нижней челюсти определяются увеличенные, но малоболезненные лимфатические узлы.

 

Лечение. Выбор лечения паратонзиллита зависит от клинического течения заболевания, стадии и локализации процесса в околоминдаликовой клетчатке.
У больных подострым, часто рецидивирующим, хроническим паратонзиллитом необходимо провести абсцесстонзиллэктомию.
В I стадии острого паратонзиллита целесообразно применять консервативную терапию: антибиотики, гипосенсибилизирующие и противовоспалительные препараты, поливитамины. В экссудативно-инфильтративной стадии назначают спиртовые компрессы на шею, орошение ротовой части горла теплыми дезинфицирующими растворами, УВЧ, ультразвук, лазеротерапию. Консервативное лечение эффективно лишь у 15 % больных.
У большинства больных паратонзиллитом образуется абсцесс, и во II стадии консервативное лечение неэффективно. В этой стадии следует провести хирургическое лечение: раскрытие абсцесса или абсцесстонзиллэктомию. Раскрытие абсцесса выполняют у тех пациентов, у которых паратонзиллит начался после первой ангины или они редко болеют ангиной. Больным, которые в прошлом перенесли паратонзиллит или часто болеют ангиной, показана абсцесстонзиллэктомия.
Выбор метода и места раскрытия абсцесса зависит от размещения гнойника в околоминдаликовой клетчатке. В случае передневерхнего паратонзиллита раскрытие абсцесса проводят через небно-язычную дужку на месте выпячивания или же посредине линии, проведенной от основания небного язычка до последнего верхнего коренного зуба, если на дужке выпячивание не определяется (см. вклейку, рис. 122, а). Передневерхний, задневерхний и даже внешний или боковой па- ратонзиллярные абсцессы можно тупо раскрыть (корнцангом или выгнутым кровоостанавливающим зажимом) через надминдаликовую ямку (см. вклейку, рис. 122, б). У больных с задним паратонзиллитом разрез проводят в области небно-глоточной дужки. У больных с передним паратонзиллитом абсцесс раскрывают через выпячивание гнойника — бледноокрашенный участок слизистой оболочки. Кроме того, при этой форме необходимо проконсультироваться со стоматологом, который должен удалить капюшон слизистой оболочки над прорезывающимся 8-м зубом или удалить больной зуб в случае острого периодонтита.

Нижние паратонзиллярные абсцессы можно раскрывать, выполняя разрез через нижнюю часть небно-язычной дужки на глубину 1 см и расширяя рану корнцангом сверху вниз. В других случаях этот абсцесс раскрывают через нижний полюс небной миндалины.
Абсцесстонзиллэктомию некоторые авторы рекомендуют проводить при обращении больного в клинику, некоторые — через 1—2 дня после раскрытия абсцесса, некоторые — в «теплый период» через 6— 8 дней после раскрытия, существует также еще одна точка зрения — проводить операцию лишь в «холодный период» — через 1 мес. после паратонзиллита.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.