Поделиться

Мастоидит

МастоидитЭтиология. Воспаление сосцевидного отростка чаще всего является осложнением острого гнойного среднего отита, иногда это заболевание может возникать при обострении хронического гнойного среднего отита.
В I стадии острого среднего отита воспалительный процесс повреждает не только слизистую оболочку барабанной полости, но и мукопериост клеток сосцевидного отростка. Однако это еще не мастоидит. Мастоидит (mastoiditis) — это такое воспаление сосцевидного отростка, при котором воспаление мукопериоста сопровождается повреждением костных перемычек между клетками (остит), вызывая их разрушение. Этот процесс более выражен в крупных терминальных клетках, условия оттока гноя из которых неблагоприятны, особенно если узкие выводные отверстия клеток заполнены грануляциями или полипозно утолщенным мукопериостом.
Мастоидит развивается у больных с пневматическим типом отростков, редко он встречается при условии их диплоэтического строения, а при наличии склерозированного отростка воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой барабанной полости. У больных, которые в детстве часто болели ОРЗ и острым средним отитом, развиваются склеротические сосцевидные отростки; Природа словно предупреждает о вероятности развития острого мастоидита. Чаще всего мастоидит развивается в конце 2-й — начале 3-й недели острого гнойного среднего отита.

 

Клиническая картина. У больных острым гнойным средним отитом с нормальной температурой тела, хорошим самочувствием, отсутствием гноетечения из уха вдруг снова повышается температура тела до 38—39 °С, появляется боль в ухе, возобновляется выраженное гноетечение из больного уха.
Нередко больные отмечают, что пульсирующая боль локализуется не в глубине слухового прохода, а в участке сосцевидного отростка. Выделения из уха приобретают сливкообразный характер.
Во время объективного обследования отмечается боль при надавливания на сосцевидный отросток, особенно в проекции пещеры. Складка мягких тканей в области сосцевидного отростка на стороне мастоидита становится более толстой, чем на противоположной стороне. Со временем появляется отек мягких тканей, покрывающих сосцевидный отросток, они становятся отекшими и пастозными. Если отек значительный, то переходная складка сглаживается и появляется оттопыривание ушной раковины (рис. 69).

 

 

При отоскопии наружный слуховой проход заполнен гноем, после его удаления определяется характерный для мастоидита симптом — нависание задневерхней стенки слухового прохода, что не позволяет рассмотреть задневерхний отдел барабанной перепонки (см. вклейку, рис. 70). Последняя ярко-красного цвета, присутствует пульсирующий рефлекс, через 1—2 мин после очистки слуховой проход снова заполняется гноем.
У больных мастоидитом наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

 

 

 

 

Мастоидит. Оттопыренность ушной раковины при поднадкостничном абсцессе 

Рис. 69. Мастоидит. Оттопыренность ушной раковины при поднадкостничном абсцессе

 

 

 

Если есть подозрение на мастоидит, необходимо провести рентгенографию сосцевидных отростков и полости уха по Шюллеру (см. вклейку, рис. 71) и Майеру. В начале заболевания появляется незначительная завуалированность клеток сосцевидного отростка с поврежденной стороны, но ячеистая структура отростка еще сохраняется. При разрушении костных стенок между клетками интенсивность завуалированное™ возрастает, границы между отдельными клетками сглаживаются. После деструкции костного вещества и заполнения костных участков гноем появляются очаги разрежения.

 

 

 

 

 

Рентгенограмма височной кости по Шюллеру. Норма

Рис. 71. Рентгенограмма височной кости по Шюллеру. Норма. Пневматический тип строения сосцевидного отростка

 

 

Абсолютным признаком мастоидита является развитие субпериостального абсцесса, когда процесс разрушает наружный кортикальный слой отростка и гной прорывается под надкостницу. При этом на сосцевидном отростке появляется флюктуирующая припухлость, которая флюктуирует.

 

Антрит. У грудных детей в сосцевидном отростке, кроме пещеры (антрума), еще нет других воздухоносных клеток, поэтому гнойный процесс из барабанной полости распространяется только в пещеру. В связи с этим гнойно-воспалительный процесс в пещере и остеомиелит окружающей ее кости получил название антрита, или отоантрита.
Если у грудного ребенка острый гнойный средний отит принимает затяжное течение, то следует предположить наличие воспаления антрума, особенно при появлении отека мягких тканей за ухом, или симптомы субпериостального абсцесса. В таком случае на рентгенограмме визуализируется затемнение пещеры.

Сложнее поставить диагноз у больных с латентным отоантритом. При этой форме отоантрита наблюдается значительная интоксикация: нарушение аппетита, рвота, выраженный лейкоцитоз, субфебрилитет, изменения барабанной перепонки минимальны. Диагностике помогают рентгенография височных костей, парацентез, антропункция. Для течения латентного отоантрита характерны частые ремиссии, сменяющиеся ухудшением общего состояния, и изменения барабанной перепонки в виде помутнения, легкого синеватого ее оттенка, незначительного выпячивания в задневерхнем отделе.

 

 

Атипичный мастоидит

Необычное течение мастоидита может быть связано с атипичным развитием воздухоносной системы в области височной кости, особенностями возбудителя заболевания и изменениями реактивности организма.
Верхушечно-шейная форма мастоидита (абсцесс Бецольда) развивается в том случае, если воспалительный процесс охватывает кость верхушки сосцевидного отростка, при этом гной с верхушечных клеток может прорываться в шею через двубрюшную ямку (fossa digastrica) между двубрюшными и грудино-ключично-сосцевидными мышцами. На шее, ниже сосцевидного отростка, образуется плотный инфильтрат. Флюктуация, как правило, не определяется.
Воспаление в клетках, размещенных в скуловом отростке височной кости, называется зигоматицитом (zygomaticitis). При этом появляется спонтанная боль и боль от надавливания на кость в области скулового отростка. Участок возле верхнего края прикрепления ушной раковины и впереди нее отекает, раковина оттопыривается книзу и кпереди. При отоскопии наблюдается нависание задневерхней стенки слухового прохода.
Если патологический процесс распространяется на клетки чешуи височной кости, то такая форма мастоидита получила название «сква- мит» (sguamitis). Он характеризуется появлением отека и боли в участке чешуи височной кости сверху над височной линией.

Воздухоносные клетки могут развиваться и в пирамиде височной кости. Эти клетки также соединяются с воздухоносной системой сосцевидного отростка. Развитие острого воспалительного процесса в этих клетках имеет название «петрозит» (petrositis). Воспаление распространяется на поверхность пирамиды височной кости, где размещаются черепные нервы. Для этого заболевания характерна триада Градениго: гнойный отит, тригеминит и парез отводящего нерва.
Атипичным является течение острого среднего отита и мастоидита, вызванного слизистым стрептококком. Барабанная перепонка становится розового цвета, сохраняются опознавательные пункты, гноетечение то прекращается, то возобновляется. Отсутствуют боль в сосцевидном отростке при его пальпации и реакция мягких тканей. Также вяло проходит атипичное и латентное течение отита и мастоидита, вызванных фузоспирохетозом и лучистым грибом актиномицетом.
Иногда выделяют сухой мастоидит, т. е. воспаление сосцевидного отростка без одновременного гноетечения из уха. Это может наблюдаться у больных отитом, протекающим без перфорации или когда перфорация уже зарубцевалась в связи с затуханием процесса в барабанной полости, в то время как воспаление в сосцевидном отростке еще продолжается.

 

 

Лечение. Мастоидит лечат хирургическим и консервативным методами. Безусловным показанием к антромастоидотомии является наличие субпериостального абсцесса или симптомов внутричерепных осложнений. При отсутствии этих осложнений назначают противовоспалительную терапию. Если общее состояние больного улучшается, исчезают объективные симптомы заболевания, рентгенологически не определяется прогрессирование деструктивных изменений в кости отростка, то следует ограничиться консервативной терапией. Если на повторной рентгенограмме заметна дальнейшая деструкция костной ткани, необходимо провести антромастоидотомию или антромастоидектомию.
Антромастоидотомию можно проводить как под местным обезболиванием, так и под наркозом. Разрез мягких тканей к кости делают дугообразно, параллельно заушной складке, на расстоянии 0,5 см от нее (см. вклейку, рис. 72). Распатором отслаивают надкостницу и оголяют участок сосцевидного отростка (см. вклейку, рис. 73). Проекция сосцевидной пещеры находится на 1 см позади от надпроходной ости (spina suprameatum) (см. вклейку, рис. 74). Долотом или стамеской снимают кортикальный слой кости, под которым находится полость, заполненная гноем или грануляциями. Острой ложкой удаляют грануляции и поврежденную кость, продвигаясь к пещере, размещенной на глубине 1,5—2 см от поверхности кости (см. вклейку, рис. 75). Во время этой операции раскрытие пещеры обязательно. Чтобы удостовериться, достиг хирург антрума или нет, ему нужно пользоваться пуговчатым зондом, который он вводит в барабанную полость через вход в антрум.
После удаления кариозно поврежденной кости и грануляций из трепанационной полости ее стенки сглаживаются, в полость засыпают йодоформ, антибиотики или сульфаниламиды. Затем полость рыхло заполняют тампонами, пропитанными раствором антибиотика или антисептической мазью. Накладывают стерильные повязки, фиксируемые бинтом.
Первую перевязку проводят на следующий день. Через 2—3 нед. рана за ухом заживляется вторичным натяжением. Если полость очень большая, то через 7—8 дней после антромастоидотомии следует провести мастоидопластику: заполнить полость заушным мышечнофасциальным лоскутом на ножке, а кожу над ним зашить.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.