Клиническая анатомия гортани

Гортань (larynx) — часть верхнего отдела дыхательных путей. Она размещена в переднем отделе шеи под подъязычной костью впереди позвоночника и у взрослого человека соответствует проекции IV—VI шейных позвонков; у детей она размещена выше и соответствует проекции III—IV шейных позвонков, у лиц преклонного возраста гортань опускается до проекции VII шейного позвонка. Это учитывают при определении уровня трахеостомии. Так, детям проводят нижнюю тра- хеостомию, так как у них доступны для рассечения расположенные ниже кольца трахеи, а чем дальше разрез от хрящей гортани, тем лучше осуществляется деканюляция. У взрослых проводят верхнюю трахеостомию.

Гортань граничит с подвижными органами — подъязычной костью, языком, нижней челюстью, трахеей, пищеводом, сосудисто-нервным пучком шеи. Поскольку эти образования подвижны, подвижна и гортань — при дыхании, глотании, разговоре. При глотании и выдохе гортань поднимается, при вдохе — опускается. Если гортань поражена злокачественной опухолью и последняя прорастает в окружающие ткани, гортань становится неподвижной.
Позади гортани размещен позадигортанный отдел глотки — гортанная часть глотки (hypopharynx). Начиная с уровня размещения перстневидного хряща (VI шейный позвонок), глотка переходит в пищевод. Поэтому инородные тела, попадающие в нижнюю часть глотки и начальную часть пищевода, могут вызвать стеноз гортани, особенно у детей.
Гортань построена по принципу аппарата движения. В ней различают скелет в виде хрящей, его соединения в виде связок и суставов, а также мышцы, двигающие хрящи, в результате чего изменяется размер голосовой щели и степень натяжения голосовых связок.
Различают три непарных (перстневидный, щитовидный и надгортанный) и три парных (черпаловидные, рожковидные и клиновидные) хряща (см. вклейку, рис. 40,41).
Перстневидный хрящ (cartilage cricoidea) является основанием гортани. По форме он напоминает перстень, расширенная его часть — пластина (lamina) — обращена кзади, а узкая — дуга (arcus) — кпереди.
Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) состоит из двух пластин, соединенных под углом, открытым кзади, и находится над перстневидным хрящом. Между пластинами имеется вырезка. С каждой стороны от задней части пластин отходят верхние и нижние рога (cornu superior et inferior). Верхние рога хряща соединяются с большими рогами подъязычной кости, нижние — с боковой поверхностью дуги перстневидного хряща. Верхний угол щитовидного хряща хорошо виден у мужчин, он называется кадыком, или адамовым яблоком (ротит Adami).
Надгортанный хрящ (cartilago epiglottica), или надгортанник (epiglottis), имеет вид лепестка и прикрепляется к щитовидному хрящу в участке его вырезки.
Черпаловидные хрящи (cartilaginesarythenoideae) получили свое название вследствие того, что напоминают черпак. В черпаловидном хряще различают основание, которое имеет два отростка — наружный (мышечный) и внутренний (голосовой), а также верхушку.
Рожковидные хрящи (cartilaginescorniculatae) размещены на верхушке черпаловидных хрящей.
Клиновидные хрящи (cartilaginescuneiformes) расположены в толще черпалонадгортанной складки. Эти хрящи являются сесамовидны- ми. Они укрепляют наружное кольцо гортани.

В гортани имеется еще один сесамовидный хрящ в толще латеральных отделов щитоподъязычной мембраны — зерновидный хрящ (cartilagotriticea).
Гортань имеет два парных сустава.

Перстнещитовидный сустав (articulatiocricothyroidea) образован между боковой поверхностью дуги перстневидного хряща и нижними рогами щитовидного хряща. В результате движений в этом суставе щитовидный хрящ наклоняется кпереди и назад, что приводит к натяжению или расслаблению голосовых складок.
Перстнечерпаловидный сустав (articulatiocricoarytenoidea) образован соприкосновением верхней границы печатки перстневидного хряща и нижней поверхности черпаловидного хряща. В нем происходят движения двух видов: 1) вращение черпаловидного хряща вокруг вертикальной оси — при этом голосовые отростки, а с ними и голосовые складки сближаются или отдаляются; 2) скользящие движения черпаловидных хрящей по верхней грани печатки — хрящи расходятся и сближаются, т. е. голосовая щель расширяется или суживается.
В гортани находятся многочисленные связки.
Щитоподъязычная мембрана (membranathyrohyoidea) расположена между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Этой мембраной гортань подвешена к подъязычной кости. Через ее боковые отделы проходят сосудисто-нервные пучки гортани, что учитывают во время проведения анестезии верхнего гортанного нерва в случае его блокады.
С подъязычной костью связан также надгортанник, который соединен с ней подъязычно-надгортанной связкой (lig. hyoepiglotticum). Надгортанник соединен со щитовидным хрящом щитонадгортанной связкой (lig. thyroepiglotticum).
Перстнетрахеальной связкой (lig. cricotracheale) гортань соединена с трахеей. Выполняя трахеостомию, необходимо помнить, что эту связку и 1-е кольцо трахеи рассекать не следует, в противном случае трахеоканюля будет давить на перстневидный хрящ, вызывая образование его пролежня и впоследствии — рубцового стеноза.
К внутренней поверхности хрящей гортани прилегает фиброэластическая мембрана (membranafibroelasticalaryngea). Она состоит из двух частей: 1) четырехугольной мембраны (membranaquadrangularis), верхний край которой представляет собой черпалонадгортанную связку (lig. aryepiglotticum), входящую в состав черпалонадгортанной складки, а нижний ее край является основанием вестибулярной складки (lig. vestibulare), которая снизу ограничивает преддверие гортани; 2) эластического конуса (cornselasticus), верхний свободный край которого образует голосовую связку (lig. vocale), а передненижние волокна являются перстнещитовидной, или конической, связкой (lig. cricothyroideum, seuconicum).

Разрез конической связки — коникотомия — является одной из разновидностей операций горлосечения. Ее проводят в экстремальных условиях, а затем в специализированных учреждениях выполняют классическую трахеостомию. Оставлять надолго трахеоканюлю между перстневидным и щитовидным хрящами нельзя, так как есть угроза возникновения пролежня хряща, хондроперихондрита и рубцового стеноза гортани.
Срединная и боковая язычно-надгортанные связки (lig. glossoepiglotticummedianumetlateralis) соединяют надгортанник с корнем языка. Углубления между срединной и боковыми связками называются валекулами. В них часто попадают инородные тела, преимущественно мелкие рыбьи кости.
Мышцы гортани делят на гортанно-скелетные (наружные) и собственные (внутренние).
Наружные мышцы гортани поднимают и опускают гортань. Они являются в определенной мере щитом гортани, так как располагаются впереди нее.
Наружные мышцы гортани также можно разделить на две группы. Первая характеризуется тем, что один конец мышцы прикрепляется к гортани, а другой — к костям скелета. Таких мышц три: грудиноподъязычная (т. sternohyoideus), грудинощитовидная (т. sternothyroideus) и щитоподъязычная (т. thyrohyoideus). Вторая группа состоит из трех мышц, влияющих на движение гортани опосредованно, в результате действия на подъязычную кость. Один конец этих мышц прикрепляется к подъязычной кости, а другой — к любой кости скелета. Это такие мышцы, как лопаточно-подъязычная (т. omohyoideus), шилоподъ- язычная (т. stylohyoideus) и двубрюшная (т. digastricus). В движении гортани некоторое участие принимает нижний сжиматель гортани.

Внутренние мышцы гортани приводят в движение хрящи гортани, изменяют ширину ее полости, а также ширину голосовой щели, ограниченную голосовыми складками. Они характеризуются тем, что один их конец прикрепляется к одному хрящу гортани, а второй — к другому хрящу (см. вклейку, рис. 42,43,44). Наиболее удобная классификация внутренних мышц гортани разработана М.С. Грачевой (1956). В ее основу положены функциональные особенности этих мышц. Согласно этой классификации внутренние мышцы гортани подразделяются следующим образом:
1.   Главный расширитель гортани — задняя перстнечерпаловидная мышца (т. cricoary’tenoideusposteriorsen т. posticus) — парная, берет начало от задней поверхности пластины перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща, сокращаясь, тянет мышечный отросток назад и медиально. Это приводит в движение голосовой отросток черпаловидного хряща, который поворачивается латерально и расширяет голосовую щель.
2. Основной суживатель гортани — перстнещитовидная мышца (т. cricothyreoideusseu т. anticus) — парная. Мышца одним концом прикрепляется к дуге перстневидного хряща, а другим — к пластине щитовидного хряща (прямая часть) и к нижнему его рогу (косая часть). Мышца наклоняет щитовидный хрящ вперед, таким образом отдаляя его от черпаловидных хрящей, что в свою очередь натягивает голосовые складки и суживает голосовую щель.
3. Мышцы-помощники помогают или основному расширителю, или основному суживателю гортани. За счет реципрокной иннервации одни из них сокращаются, а другие одновременно расслабляются. Это происходит автоматически, согласно сокращениям или расслаблениям задней перстнечерпаловидной или перстнещитовидной мышцы. Если срабатывает основной расширитель, то мышцы-помощники также способствуют расширению голосовой щели, а если срабатывает основной суживатель, то они содействуют сужению голосовой щели. Эту группу составляют 3 мышцы: перстнечерпаловидная боковая (т. cricoarytenoideuslateralis), черпаловидная поперечная (т. arythenoi- deustransversis), черпаловидная косая (т. arythenoideusobliguus).
Перстнечерпаловидная боковая мышца парная, берет начало от боковой поверхности перстневидного хряща, тянется кверху и назад, прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. Мышца тянет черпаловидный хрящ кпереди и книзу, при этом голосовые отростки и голосовые связки, которые прикрепляются к ним, сближаются и голосовая щель суживается.

Черпаловидная поперечная мышца является единственной непарной мышцей гортани, которая натягивается между задними поверхностями черпаловидных хрящей. Во время сокращения мышца сближает черпаловидные хрящи, в результате голосовая щель, главным образом ее задний отдел, суживается.
Черпаловидная косая мышца — парная, лежит позади черпаловидной поперечной мышцы. Черпаловидные косые мышцы тянутся от основания одного черпаловидного хряща к верхушке другого. При этом мышцы пересекаются друг с другом под острым углом. Их сокращение способствует сужению входа в гортань и ее преддверие.
4.   Мышцы, управляющие голосовыми складками. Они расслабляют или напрягают голосовые связки. К этой группе мышц относится голосовая (т. vocalis), щиточерпаловидная (т. thyroarytenoideus) и перстнещитовидная (т. cricothyreoideusseu т. anticus).
Голосовая мышца —- парная, лежит в толще голосовых складок (plicavocalis), тесно медиально прилегая к голосовой связке (lig. vocale), латерально сливается с волокнами щиточерпаловидной мышцы (т. thyreoarythenoideus), начинаясь от нижней части угла щитовидного хряща и направляясь назад, прикрепляется к латеральной поверхности голосового отростка (proc. vocalis). Сокращаясь, мышца тянет голосовой отросток кпереди, расслабляя голосовые складки.
Щиточерпаловидная мышца — парная, квадратной формы, берет начало от внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного. Во время сокращения мышц с той и другой стороны часть полости гортани над голосовыми складками (regiosupraglottica) суживается, голосовой отросток подтягивается кпереди, а голосовые складки расслабляются.
Перстнещитовидная мышца напрягает голосовые складки. Н.П. Си- мановский (1885, 1887) назвал эту мышцу музыкальной, так как она гипертрофирована у певцов.
5.   Мышцы, управляющие надгортанником. К ним относятся черпалонадгортанная (т. aryepiglotticus), черпаловидная косая (т. агу- tenoideusobliguus) и щитонадгортанная (т. thyroepiglotticus) мышцы.
Черпалонадгортанная мышца является парной, продолжает косую черпаловидную мышцу, начинается от верхушки черпаловидного хряща и прикрепляется к краю надгортанника. Черпалонадгортанная мышца опускает надгортанник, закрывает вход в гортань. Черпалонадгортанная и косая черпаловидная мышцы, сокращаясь, суживают вход в гортань и ее преддверие.
Щитонадгортанная мышца парная, лежит сбоку от щитонадгортанной связки (lig. thyreoepiglotticum), берет начало от внутренней поверхности пластины щитовидного хряща, прикрепляется к краю надгортанника и частично переходит в черпаловиднонадгортанную складку (plicaaryepiglottica). Сокращаясь, мышца оттягивает надгортанник и открывает вход в гортань, действует как расширитель входа и преддверия гортани.
Полость гортани (cavumlaryngis) по форме напоминает песочные часы: в среднем отделе она сужена, кверху и книзу расширена (см. вклейку, рис. 45).
Вход в гортань ограничен впереди надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей вместе со складкой слизистой оболочки между ними, по бокам — складками слизистой оболочки, натянутыми между надгортанником и черпаловидными хрящами (plicaaryepiglottica). По сторонам черпалонадгортанных складок лежат грушевидные карманы (recessuspiriformis), являясь частью глотки. Слю- ностаз в грушевидных карманах свидетельствует о нарушении проходимости пищевода, в частности о наличии инородных тел в пищеводе. Слизистая оболочка гортани выстлана многорядным мерцательным эпителием в отличие от голосовых складок, язычной поверхности надгортанника и черпаловидного пространства, где эпителий является многослойным плоским. Рак гортани чаще всего возникает именно в этих отделах.
Слизистая оболочка гортани в участке надгортанника, голосовых складок плотно сращена с подлежащими тканями. В других местах (черпаловидные хрящи, грушевидные карманы, подскладочное пространство) под слизистой оболочкой расположен слой рыхлой клетчатки, что может стать причиной развития отеков.
Различают три этажа гортани: верхний, средний и нижний. Верхний, или преддверие гортани (vestibulumlaryngis), тянется от входа гортани к вестибулярным складкам (plicavestibularis). В толще вестибулярных складок размещена функционально малоактивная вентрикулярная мышца (т. ventricularis), или мышца Симановского—Рюдингера, смыкающая вестибулярные складки. Эта мышца принимает участие в образовании псевдоголоса при нарушении подвижности голосовых складок.
Средний отдел гортани соответствует голосовым складкам, между которыми образуется голосовая щель (rimaglottidis).
Нижний отдел — подскладочное пространство, или подголосовая полость (cavuminfraglotticum), расширяется книзу в виде конуса и переходит в полость трахеи. Этот этаж гортани имеет свои особенности строения, под его слизистой оболочкой находится рыхлая соединительная ткань. В этом месте часто происходит отек, что особенно характерно для детей младшего возраста. Отек и инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя подскладочного пространства — один из основных компонентов обструкции дыхательных путей у детей с острым ларинготрахеитом.
Углубление между складкой преддверия (plicavestibularis) и голосовой складкой (plicavocalis) носит название желудочка гортани (ventriculumlaryngis). Это рудиментарные образования так называемых голосовых и горловых мешков обезьян, которые располагаются под кожей и служат резонаторами. При наличии патологии наблюдаются воздушные кисты гортани, которые выходят из гортанных желудочков, если при этом образуется клапанный механизм.
В гортани имеется лимфаденоидная ткань, которая подслизисто в виде скоплений находится в гортанных желудочках, грушевидных карманах и валекулах. Больше всего этих скоплений, получивших название гортанной миндалины, сосредоточено в гортанных желудочках. Воспаление лимфаденоидной ткани гортани называется гортанной ангиной.
Кровоснабжение гортани происходит за счет ветвей наружной сонной артерии (аа. thyroideasuperiores) и ветвей щитошейного ствола (аа. thyroideainferiores). От верхней щитовидной артерии отходят верхняя и средняя гортанные артерии (аа. laryngeasuperioretmedia). От нижней щитовидной артерии отходит нижняя гортанная артерия (a. laryngeainferior).
Венозный отток осуществляется через сплетение и одноименные вены во внутреннюю яремную вену.
Лимфатическая система гортани состоит из двух отделов, отделенных друг от друга голосовыми складками. Верхний отдел развит лучше, отток из него осуществляется в шейные лимфатические узлы по ходу внутренней яремной вены, из нижнего отдела — в узлы впереди перстнещитовидной связки или на перешейке щитовидной железы, вдоль внутренней яремной вены и в предтрахеальные узлы. Верхняя и нижняя сети анастомозируют между собой посредством немногочисленных сосудов голосовых складок. Так как верхний отдел лимфатической системы гортани развит лучше, в случае рака верхнего этажа гортани метастазы возникают раньше и чаще. Во время экстирпации гортани удаляют перешеек щитовидной железы, поскольку нередко случаются метастазы в расположенные на нем лимфоузлы.

Симпатическую иннервацию гортани осуществляет симпатический ствол (truncussympathicus). Симпатические нервы гортани отходят от верхнего шейного симпатического узла и звездчатого узла {ganglionstellatum).
Парасимпатическая иннервация гортани осуществляется за счет блуждающего нерва (см. вклейку, рис. 46).
От узловатого ганглия (ganglionnodosum) отходит верхний гортанный нерв (п. laryngeussuperior). Это смешанный нерв, состоящий из двух ветвей:
1)   внутренней (ramusinternus), проникающей в гортань сквозь щитоподъязычную мембрану и осуществляющей чувствительную иннервацию слизистой оболочки полости гортани и голосовой щели.
2)   наружной (ramusexternus) — подвижная часть верхнего гортанного нерва, который иннервирует лишь внутреннюю мышцу гортани — основной суживатель (т. crycothyroideusseuanticus) и нижний сжиматель глотки.
Все другие мышцы гортани иннервируются возвратным гортанным нервом (п. laryngeusrecurrens), ветвью которого является нижний гортанный нерв (п. laryngeusinferior). Нижний гортанный нерв содержит и чувствительные волокна, идущие к нему от верхнего гортанного нерва (и. laryngeussuperior) через петлю Галена. Они осуществляют чувствительную иннервацию слизистой оболочки ниже голосовых складок.
Подвижная иннервация гортани может нарушиться вследствие сдавления возвратного гортанного нерва (п. laryngeusrecurrens) на его протяжении в грудной полости опухолью средостения или верхушки легких, аневризмой аорты, увеличенными лимфатическими узлами средостения. При этом характерна ларингоскопическая картина: половина гортани ограниченно подвижна или неподвижна. Голосовая щель обретает форму прямоугольного треугольника.
Чувствительные нервные волокна распределяются в гортани неравномерно. В гортани выделяют три рефлексогенные зоны:
1-я — гортанная поверхность надгортанника, края черпаловидных складок.
2-я — передняя поверхность черпаловидных хрящей и пространство между голосовыми отростками, слизистая оболочка голосовых складок.
3-я — нижний этаж гортани.
Первая и вторая рефлексогенные зоны обеспечивают дыхательную функцию. Третья зона обеспечивает фонацию.