Инородные тела гортани, трахеи и бронхов

Аспирация инородных тел в дыхательные пути в основном наблюдается в детском возрасте (от 90 до 97 %), особенно часто у детей в возрасте до 2 лет (68 % всех случаев). Эта проблема касается врачей разных специальностей — оториноларингологов, педиатров, детских хирургов, анестезиологов, реаниматологов.
Частота локализации инородных тел в гортани составляет 13 %, в трахее — 22 %, в бронхах —- 65 %.
Для инородных тел гортани характерно острое, бурное начало заболевания, выраженные стеноз, инспираторная одышка, цианоз, приступообразный кашель. Во время осмотра больного привлекает внимание выраженная инспираторная одышка, втягивание податливых участков грудной клетки. Данные перкуссии и аускультации малохарактерны — вероятны жесткое дыхание и хрипы. Рентгенологическое исследование определяет равномерную повышенную прозрачность легочных полей.

 

Диагностика и удаление инородного тела гортани осуществляются с помощью ларингоскопии (у детей — во время прямой ларингоскопии).
Иногда наблюдается стремительно нарастающая асфиксия, в таком случае показана экстренная трахеостомия.
Иногда крупное инородное тело, застрявшее у входа в пищевод, может стать причиной тяжелого стеноза гортани. При этом прямая ларингоскопия не свидетельствует о наличии инородного тела. В таком случае необходимо ларингоскопом провести прямую гипофарингоскопию, чтобы осмотреть вход в пищевод.

 

Инородные тела трахеи также сопровождаются бурным развитием симптомов. Характерен продолжительный, беспрерывный, приступообразный лающий кашель, нередко переходящий в рвоту. У детей старшего возраста отмечается тупая загрудинная боль.
Аспирированные инородные тела могут перемещаться в трахее, но иногда фиксируются возле ее стенки. Клинические проявления при этом варьируют.
Перемещение инородного тела может обусловить возникновение нарушения дыхания и спазм голосовых складок вследствие удара по ним аспирированного инородного тела. Патогномоническим признаком перемещения инородного тела в трахее является симптом хлопков во время дыхания.
Инородные тела в области бифуркации трахеи, изменяя положение, нарушают вентиляцию то в одном, то в другом бронхе, что находит отображение в меняющейся клинической картине. Физикальные данные быстро меняются.
Фиксированные инородные тела в трахее встречаются редко. Если баллотированное инородное тело имеет гладкую поверхность (семена тыквы или арбуза, подсолнечника, горох), то фиксированные — шершавую (мясные и рыбные кости, скорлупа орехов и пр.). Состояние больных с инородными телами, зафиксированными в трахее, бывает очень тяжелым. Их дыхание становится частым и затрудненным, наблюдается впадение податливых мест грудной клетки, цианоз. Больной занимает вынужденное положение, при котором ему легче дышать. Голос не изменен. Во время перкуссии отмечается коробочный звук над всей поверхностью легких, аускультативно — ослабленное дыхание с обеих сторон. Рентгенологически определяется повышенная прозрачность легочных полей. Очень опасны инородные тела над областью бифуркации трахеи. Такое инородное тело может полностью обтурировать вход в основной бронх и стать причиной ателектаза всего легкого. Это приводит к резкому ухудшению состояния больного, нарастанию одышки и цианоза.
Чрезвычайно опасно семя бобовых (горох, фасоль) — набухая, оно может полностью закрыть просвет трахеи.
Больным с инородными телами трахеи показана экстренная трахео- скопия с последующим удалением инородного тела. При застревании инородных тел в нижнем отрезке трахеи и в отделе ее бифуркации трахеостомия не приносит больному никакого улучшения. Методом выбора являются неотложное эндоскопическое обследование трахеи (верхняя трахеоскопия) и удаление инородного тела. У некоторых больных возможно удаление инородного тела трахеи во время прямой ларингоскопии.
Инородные тела бронхов наблюдаются преимущественно справа, что объясняется анатомическими особенностями бронхиального дерева: правый бронх более широкий, чем левый, отходит под значительно меньшим углом, является как бы продолжением трахеи. В правом бронхиальном дереве инородные тела определяются в 67 % наблюдений, в левом — в 33 %.
Инородные тела могут быть рентгеноконтрастными (21 %) и нерентгеноконтрастными (79 %), среди последних преобладают тела растительного происхождения (71 %).
В клиническом течении инородных тел бронхов можно выделить три периода: острых респираторных сдвигов, скрытый и период осложнений.
Период острых респираторных сдвигов соответствует моменту аспирации и прохождению инородного тела через гортань и трахею.
Ведущим симптомом является кашель, возникающий сразу после аспирации и нередко сопровождающийся рвотой. Такие явления у ребенка могут быть кратковременными, и родители не обращают на них внимания. В связи с этим в анамнезе не всегда имеется четкое указание на аспирацию инородного тела.
Скрытый период наступает после перемещения инородного тела в бронх, причем чем дальше от главных бронхов размещено инородное тело, тем менее проявляются его клинические симптомы. Этот период характеризуется исчезновением внешних проявлений аспирации инородного тела: дыхание ребенка стабилизируется, поведение становится обычным, единичные приступы кашля могут расцениваться как последствия простудного заболевания. В разные сроки после попадания инородного тела и в зависимости от его величины и происхождения наступает частичный, вентильный или полный бронхостеноз.
Полный бронхостеноз обусловливает ателектаз соответствующей доли легких.
Чаще всего встречается вентильный бронхостеноз, когда инородное тело превращается в клапан. Воздух поступает в легкие в большем количестве, чем выходит. Это способствует развитию эмфиземы легкого на той стороне, где находится инородное тело, смещению средостения в здоровую сторону и колабированию здорового легкого. При рентгеноскопии у таких больных типичным является смещение средостения при вдохе в сторону бронхостеноза, т. е. инородного тела (положительный симптом Гольцкнехта—Якобсона). Выявление данного симптома дает особо ценную информацию в случае нерентгеноконтрастных инородных тел.
В результате продолжительного пребывания инородного тела развиваются осложнения: нарушение вентиляции, исключение из дыхания участков легочной паренхимы, повреждение стенок бронхов, инфицирование. В зависимости от характера развивающегося осложнения клинические проявления могут нарастать бурно, остро или постепенно (иногда на протяжении многих месяцев и лет). Чаще всего встречается такое осложнение, как ателектаз соответствующей доли легкого с последующим развитием тяжелой пневмонии, нередко деструктивного характера. Постепенно развивается типичная картина хронического нагноительного легочного процесса или ателектатичес- кого пневмосклероза.
Поздняя диагностика попадания инородных тел в дыхательные пути приводит к тому, что в легких развиваются необратимые изменения, нуждающиеся в сложных хирургических вмешательствах. Поэтому врачи всегда должны помнить о возможности аспирации ребенком инородных тел, особенно при условии развития хронических воспалительных процессов в легких с вялым и продолжительным течением, частыми рецидивами и резистентных к антибактериальным препаратам.
Для исключения ошибок во время диагностики инородных тел бронхов необходимо, во-первых, старательно собрать анамнез заболевания (должно настораживать острое начало заболевания); во-вторых, в случае подозрения на наличие инородного тела необходимо всегда проводить рентгенологическое обследование, включая рентгеноскопию (выявление симптома Гольцкнехта—Якобсона), рентгенографию и томографию; в-третьих, следует помнить, что воспалительное заболевание легких с вялым рецидивирующим течением, резистентное к антибактериальной терапии, является абсолютным показанием к бронхоскопии.
В настоящее время у большинства больных инородные тела бронхов удаляют путем верхней бронхоскопии с помощью дыхательного бронхоскопа. Манипуляция выполняется под наркозом с использованием миорелаксантов короткого действия. После введения в практику дыхательных бронхоскопов специалисты практически отказались от нижней бронхоскопии.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.