Поделиться

Хроническое воспаление среднего уха

Одним из осложнений острого гнойного среднего отита является его переход в хроническую форму. Это случается при условии высокой вирулентности микроорганизмов и ослабления защитных сил макроорганизма.
Хронический гнойный средний отит (otitis mediapurulenta chronica) является длительным, вялотекущим воспалительным инфекционным заболеванием полости среднего уха. Характеризуется чередующимися периодами ремиссий и обострений. Начало заболевания связано с острым отитом, который часто возникает в детском возрасте. В период ремиссий хронического гнойного среднего отита процесс в среднем ухе словно отграничивается.
Это заболевание имеет социальное значение, так как может привести к тугоухости. Около 18 % больных, страдающих тугоухостью, потеряли слух в результате хронического среднего отита. Хронический гнойный средний отит может давать очень тяжелые осложнения: нарушение вестибулярной функции, парез лицевого нерва, внутричерепные осложнения.

В настоящее время заболеваемость хроническим гнойным средним отитом составляет 1 случай на 1000 населения.
Этиология. Непосредственной причиной заболевания является патогенная микрофлора: стафилококки, стрептококки, синегнойная и кишечная палочки, палочка протея, фузоспирохетоз, вирусы.
Наряду с аэробными возбудителями из барабанной полости больных хроническим гнойным средним отитом выделены разные анаэробы. В этиологии хронического гнойного среднего отита определенную роль играют патогенные грибы, среди которых преобладают плесневые. Вероятно поражение грибами послеоперационной полости уха.

 

Патогенез. Переход острого гнойного заболевания уха в хроническую форму является следствием ослабления защитных сил организма в результате других хронических заболеваний, например, у детей — катарально-экссудативного и тимико-лимфатического диатеза. С другой стороны, переход заболевания в хроническую форму обусловлен вирулентностью патогенной микрофлоры. Эти факторы могут обусловить затяжное, рецидивное течение острого среднего отита и дальнейший его переход в хроническую форму.
Важным патогенетическим фактором является состояние носа, околоносовых пазух и глотки, что определяет состояние слуховой трубы. Определенную роль могут играть тип строения сосцевидного отростка и другие особенности строения среднего уха — наличие карманов слизистой оболочки, образование рубцов в результате перенесенного ранее острого отита. Так, при склеротическом типе строения сосцевидного отростка чаще всего встречаются внутричерепные осложнения, при пневматическом типе — субпериостальные абсцессы.

 

Патологическая анатомия. Важнейшую роль в воспалительном процессе играет подэпителиальный слой слизистой оболочки полости среднего уха. Слизистая оболочка гранулирует и превращается в сое: динительную ткань. В запущенных случаях кариозным процессом повреждаются слуховые косточки и костные стенки барабанной полости. Утолщение слизистой оболочки ухудшает дренаж клеток сосцевидного отростка. Большинство его клеток заполнено слизисто-гнойными выделениями.

 

Клиническая картина. Обязательными признаками хронического гнойного среднего отита являются: наличие продолжительного гноетечения из уха (6 нед и более), это заболевание длится годами; наличие стойкой перфорации барабанной перепонки с омозолевшими краями. ухудшение слуха, часто и шум в ухе.

 

Классификация. Выделяют две формы хронического гнойного среднего отита: мезотимпанит и эпитимпанит.
Мезотимпанит — относительно доброкачественная форма отита, при которой повреждается средний (mesotympanum) и нижний (hypotympanum) отделы барабанной полости. Повреждается только слизистая оболочка полости среднего уха.
Больной мезотимпанитом жалуется на гноетечение из уха и ухудшение слуха. Боль в ухе появляется только при обострении. В период ремиссии общее состояние удовлетворительное.
Диагностику проводят на основании данных отоскопии. При отоскопии в наружном слуховом проходе обнаруживают слизисто-гнойные выделения без неприятного запаха. Запах может появиться в том случае, если плохо проведен туалет уха, в результате к гною присоединяются примеси в виде разложившейся чешуи. Сохраненная часть барабанной перепонки может быть обычного цвета с несколько инъецированными сосудами. Перфорация барабанной перепонки является центральной или ободковой, т. е. вокруг всей ее площади сохраняется ободок барабанной перепонки, перфорация нигде не доходит до барабанного кольца, до кости (см. вклейку, рис. 76). В барабанной полости обнаруживается гной, утолщенная слизистая оболочка, возможны грануляции. Большая грануляция определяется как полип уха. Она обычно бывает на ножке, которая исходит из стенки барабанной полости.
При исследовании слуха у больного мезотимпанитом определяют тугоухость по типу нарушения звукопроводящей функции: повышены пороги восприятия звуков при условии воздушного проведения, при этом более повышены на низкие тона, пороги восприятия по костной проводимости в пределах нормы, всегда имеется костно-воздушный интервал разной степени выраженности.

 

Эпитимпанит — злокачественная форма хронического среднего отита, при котором повреждаются все три отдела барабанной полости и непременно верхний отдел (epitympanum). Другое название этой формы — мезоэпитимпанит, тотальный хронический отит. Для эпитимпанита характерно повреждение не только слизистой оболочки, но и кости.
Больные эпитимпанитом, кроме жалоб, характерных для больных мезотимпанитом, жалуются на головную боль и головокружение. Кариес стенок барабанной полости служит причиной перехода процесса на твердую мозговую оболочку, происходит раздражение окончаний тройничного нерва, что и вызывает головную боль.
Токсины проникают во внутреннее ухо, вызывают раздражение вестибулярных рецепторов, и в результате возникает головокружение.
Общее состояние в период ремиссии удовлетворительное. Диагноз ставится на основании отоскопической картины. Перфорация барабанной перепонки краевая, поскольку она граничит с краем кости (см. вклейку, рис. 77). Возможен тотальный дефект барабанной перепонки. Характерна перфорация в расслабленной части барабанной перепонки (pars flaccida). Разрушению могут подвергаться слуховые косточки, разрастаются грануляции. В барабанной полости появляется гной в значительном или незначительном количестве. Характерен неприятный запах гноя, что объясняется выделением пуринов (индол, скатол) при кариесе. Если через перфорацию в ее верхних квадрантах ввести зонд Воячека, то можно определить ход в надбарабанное пространство (аттик). Двигая зонд вперед и назад, можно определить шершавость крыши барабанной полости, что свидетельствует о наличии кариеса.
Из осложнений эпитимпанита следует назвать холестеатому. Это образование, состоящее из наслоений эпидермальных слоев и холестерина. Оно может находиться в плотной оболочке — матриксе. Оболочка холестеатомы образуется вследствие реакции грануляционной ткани на врастание эпидермиса. Часто холестеатома находится в состоянии гнойного расплавления, что сопровождается значительным выделением гноя с неприятным запахом. Если нагноение отсутствует, то холестеатомные массы имеют жемчужный цвет.
Существует две теории образования холестеатомы: 1-я — метапластическая, она объясняет образование холестеатомы метаплазией однорядного кубического эпителия, который выстилает слизистую оболочку полости среднего уха, в многослойный плоский ороговевший эпителий, с последующим слущиванием эпидермиса; 2-я — врастание эпидермиса, т. е. эпидермальных чешуек с кожи слухового прохода через краевую перфорацию барабанной перепонки.
Холестеатома разрушает кость и может привести к развитию ото- генных внутричерепных осложнений. Механизм разрушения кости хо- лестеатомой следующий: во-первых, холестеатома осуществляет давление на костные стенки, тем самым утончая их, во-вторых, в холесте- атоме образуются протеолитические ферменты, лизирующие кость.

В зависимости от направления роста холестеатомы бывают следующие осложнения: разрушение канала лицевого нерва, образование фистулы бокового полукружного канала, обнажение мозговых оболочек и стенок сигмовидного синуса. Холестеатома может разрушить также кортикальный слой сосцевидного отростка или заднюю стенку слухового прохода. В последнем случае при отоскопии наблюдается симптом Ундрица: сужение наружного слухового прохода в перепончато-хрящевом отделе за счет нависания его задневерхней стенки.
Ухудшение слуха у больных эпитимпанитом выражено сильнее, чем у больных мезотимпанитом. К кондуктивной тугоухости присоединяется сенсоневральная, т. е. ухудшение слуха происходит по смешанному типу. Аудиограмма характеризуется следующими особенностями: пороги восприятия звуков повышены как при воздушном, так и при костном проведении, кривые имеют нисходящий характер, существует костно-воздушный интервал.
Течение хронического гнойного среднего отита у 60 % больных осложняется аллергическим компонентом: в ухе появляется большое количество выделений серозного характера, слизистая оболочка и грануляции бледного цвета, отоскопическая картина быстро изменяется, в выделениях из уха обнаруживают эозинофилы, наблюдается быстрый положительный лечебный эффект благодаря общему и местному применению гипосенсибилизирующих средств.
Состояние полости среднего уха позволяют определить рентгенограммы по Шюллеру (рис. 78) и Майеру (рис. 79, 80). На рентгенограммах можно увидеть костные разрушения, в частности полость в сосцевидном отростке, образованную холестеатомой.

 

Лечение хронического гнойного среднего отита. Обследование больного должно включать консультацию невропатолога и окулиста, чтобы не пропустить начало внутричерепного осложнения.
Общее лечение хронического отита в стадии ремиссии заключается в назначении препаратов, нормализующих реактивность организма, улучшающих трофические процессы (витамины, элеутерококк, пантокрин, китайский лимонник и т. п.), биостимуляторов, антигистамин- ных препаратов. Антибактериальное лечение показано только в период обострения процесса.
Исключительно большое значение имеет санация носовой полости, околоносовых пазух и глотки. Местная санация состоит из двух этапов: механического удаления гноя из уха (туалет уха); введения в барабанную полость лекарственных веществ.

 

 

 

Рентгенограмма височной кости по Шюллеру у больного эпитимпанитом

Рис. 78. Рентгенограмма височной кости по Шюллеру у больного эпитимпанитом: склероз височной кости; большая полость, образованная холестеатомой в сосцевидном отростке и надбарабанном пространстве

 

 

 

 

Рентгенограмма височной кости по Майеру. Норма

Рис. 79. Рентгенограмма височной кости по Майеру. Норма. Пневматический тип строения сосцевидного отростка

 

 

 

 

Рентгенограмма височной кости по Майеру у больного эпитимпанитом: склероз височной кости
Рис. 80. Рентгенограмма височной кости по Майеру у больного эпитимпанитом: склероз височной кости; большая полость, образованная холестеатомой в сосцевидном отростке, резкое расширение участка надбарабанного углубления и сосцевидной пещеры 

 

 

Туалет уха проводят с помощью зонда и ваты. Перед этим желательно закапать в ухо 3 % раствор водорода пероксида для размягчения гноя. Для вымывания гноя из барабанной полости широко применяют дезинфицирующие растворы. Это делают с помощью шприца Жане. Для промывания надбарабанного пространства используют канюлю Гартмана (аттиковую канюлю). Загнутый конец канюли через перфорацию барабанной перепонки вводят в надбарабанное пространство и жидкостью, которая подается под давлением с помощью шприца, вымывают патологическое содержимое — гной и холестеатомные массы (см. вклейку, рис. 81). Для промывания барабанной полости используют следующие растворы: фурацилин, этакридина лактат, калия перманганат, 0,5—1,0 % раствор формалина, протеолитиче- ские ферменты — трипсин, химотрипсин и т. п. Растворы необходимо подогреть до температуры 37—38 °С, т. е. близкой к температуре тела. При несоблюдении данного правила и использовании неподогретого раствора можно вызвать раздражение рецепторов вестибулярного анализатора и связанные с этим вестибулярные расстройства. Если эта манипуляция вызывает боль, необходимо провести поверхностную анестезию барабанной полости. Для этого чаще всего используют 5 % раствор дикаина, который на турунде вводят в наружный слуховой проход и барабанную полость. После промывания ухо следует высушить с помощью ушного зонда с ватой или аспирацией жидкости с помощью канюли, подключенной к электроотсосу.

 

После туалета уха в барабанную полость вводят лекарственные вещества в следующих лечебных формах: растворы (капли), порошки, мази. Большинство растворов готовят на 70 % этиловом спирте: 3 % борный спирт, 5 % сульфациловый спирт, 5 % салициловый спирт, спиртовые растворы антибиотиков — 2,5 % раствор грамицидина,
флавофунгина, экстракты и соки растений — спиртовой раствор хло- рофиллипта. Если у больных спиртовые растворы вызывают боль в ухе, нужно использовать водные растворы антисептиков. В ухо можно вводить соки алоэ, ромашки (ромозулан), чистотела. Растворы антибиотиков назначают после определения чувствительности флоры. Группу ототоксических антибиотиков не используют. Успешно применяют вяжущие средства: 1—2 % раствор серебра нитрата, протаргол, колларгол, трихлоруксусную кислоту.
Для лечения гнойного среднего отита грибковой природы (отомикоз) назначают антимикотические препараты: генцианвиолет, бриллиантовый зеленый, нитрофунгин, резорциновый спирт, флавофунгин, нистатиновую мазь, конестеновую мазь (клотримазол), амфотерицин В.
Грануляции в барабанной полости прижигают 20—50 % раствором серебра нитрата. Большие грануляции или полип удаляют с помощью конхотома, кюретки или петли (см. вклейку, рис. 82).
Если в воспалительном процессе присутствует аллергический компонент, то для местного лечения используют 5 % раствор димедрола, дексаметазон, суспензию гидрокортизона, мази, содержащие кортикостероиды, — оксикорт, лоринден, преднизолоновую мазь и т. п.
Лекарственные вещества можно вводить в барабанную полость с помощью эндаурального электрофореза, а также через слуховую трубу. Из физиотерапевтических процедур таким больным назначают УВЧ, аэроионотерапию, электрофорез эндоназально (для санации слуховой трубы) и электрофорез эндаурально — антибиотиков, 1—2 % раствора цинка сульфата, 1—2 % раствора серебра нитрата. Используй ется грязелечение: аппликации на участок сосцевидного отростка. Грязелечение назначают только в период ремиссии.
Лекарственные вещества необходимо менять каждые 2—3 нед., чтобы не происходило привыкания к ним микрофлоры. Продолжительное использование спиртовых растворов вызывает образование рубцов и спаек в барабанной полости, фиброзное перерождение слизистой оболочки барабанной полости, что создает неблагоприятные условия для проведения в будущем реконструктивной операции на ухе.
Залогом успешного лечения больных хроническим гнойным отитом является четкое выполнение рекомендаций: беречь ухо от попадания воды. Во время купания и мытья головы больной должен прикрывать ухо ватой, пропитанной каким-либо маслом.
Указанное лечение проводят, как правило, у больных мезотимпанитом. Лечение больных эпитимпанитом можно начать с консервативного метода, но основным остается хирургический.
В хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита выделяют два типа операций: санирующие и слуховосстанавливающие. Санирующая операция практически всегда предшествует слуховосстанавливающей. Исключение могут составлять некоторые виды мирингопластики — закрытие перфорации барабанной перепонки.
Показанием к санирующим вмешательствам на ухе являются кариес стенок полостей среднего уха, холестеатома, хронический мастоидит, парез лицевого нерва, лабиринтит; абсолютным показанием — отогенные внутричерепные осложнения. Цель этих операций — санация уха, ликвидация гнойного очага в организме и предотвращение возможного развития отогенных внутричерепных осложнений.
Основной санирующей операцией является радикальная, или общеполостная, операция на ухе. Техника этой операции заключается в следующем. Проводится разрез мягких тканей до кости по заушной складке. После этого мягкие ткани с помощью распатора сдвигают назад и вперед, отсепаровывают мягкие ткани задней и верхней стенок наружного слухового прохода вплоть до барабанного кольца. Края раны расширяют лировидным ранорасширителем. Трепанацию сосцевидного отростка проводят с помощью боров или специальных долот. Снимают кортикальный слой и расширяют трепанационное отверстие, раскрывают антрум. Затем удаляют заднюю костную стенку слухового прохода и барабанной полости. В результате образуется одна большая общая полость, которая включает барабанную полость, полость сосцевидного отростка и наружный слуховой проход (рис. 83). Во время операции удаляют кариозную кость, холестбатому, грануляции, т. е. проводят санацию полостей среднего уха.
Такие большие санирующие операции, как радикальная операция на ухе, в последние годы проводят все реже, отдавая преимущество щадящим санирующим операциям, которые часто выполняют эндаурально. Это связано с органосберегающим подходом к структурам среднего уха с целью последующего проведения слуховосстанавливающих операций. К таким щадящим санирующим хирургическим вмешательствам относятся следующие.

 

 

 

 

Полость в височной кости, образованная в результате радикальной

Рис. 83. Полость в височной кости, образованная в результате радикальной (общеполостной) операции на ухе

 

1.   Аттикотомия (аттикоадитотомия), при выполнении которой удаляют наружную стенку аттика, а при необходимости — и часть задней стенки барабанной полости над входом в пещеру. Это позволяет провести санацию верхнего этажа барабанной полости и входа в пещеру.

2.   Аттикоантротомия — операция, во время выполнения которой проводят санацию аттика и антрума.

3. Консервативная радикальная операция на ухе. Во время этой операции удаляют заднюю костную стенку наружного слухового прохода, образуя общую полость, как при радикальной операции на ухе. Она отличается от классической операции тем, что сохраняются все микроскопически жизнеспособные элементы барабанной полости, в том числе и натянутая часть барабанной перепонки. В данном случае речь идет о санирующей и слухосохраняющей операции.

4. Антродренаж. Во время проведения этой операции вскрывают антрум, куда вводят полиэтиленовую трубку. Через трубку-дренаж ретроградно промывают антрум и барабанную полость. Наличие холестеатомы является противопоказанием к этой операции.

 

Одним из недостатков классической радикальной, или общеполостной, операции на ухе является образование большой полости сосцевидного отростка, уход за которой сложен и требует специальной подготовки врача. В связи с этим в настоящее время в качестве заключительного этапа радикальной операции проводят мастоидопластику. При этом восстанавливают заднюю стенку наружного слухового прохода, а полость сосцевидного отростка заполняют фрагментами аутокости, образованной вследствие трепанации сосцевидного отростка заушным мышечным лоскутом или какой-либо консервированной тканью, чаще всего хрящом или деминерализованной костью.

 

Если в прошлом задачей хирургического лечения хронического гнойного среднего отита было элиминировать гнойный очаг и предотвратить внутричерепные осложнения, то на современном этапе развития медицинской науки и техники любое подобное вмешательство должно рассматриваться с точки зрения возможного сохранения или улучшения слуховой функции. Поэтому кроме санирующей операции проводят еще и слуховосстанавливающую, которая называется тимпанопластикой.
Тимпанопластикаэто хирургическое восстановление разрушенной патологическим процессом звукопроводящей системы среднего уха для улучшения слуховой функции. Общепринятой классификацией тимпанопластики является классификация, предложенная Вуль- штейном, согласно которой выделяют 5 основных типов операции.

Операцию I типа (мирингопластика) проводят при повреждении только барабанной перепонки; освежив края перфорации, ее закрывают трансплантатом (рис. 84).
Операция II типа (большая тимпанальная полость) показана при повреждении рукоятки молоточка, но при сохраненных и подвижных других слуховых косточках. В этом случае барабанную перепонку или лоскут, который ее заменяет, кладут на сочленение молоточка с наковальней, при этом немного уменьшая размеры барабанной полости (рис. 85).
Операцию III типа (малая тимпанальная полость, или колумелла- эффект) выполняют при повреждении молоточка и наковальни, если сохранена подвижность стремени (рис. 86). Создается звукопроводящая система, аналогичная птичьей, когда есть только одна слуховая косточка — колумелла, напоминающая стремя.
Операцию IV типа (редуцированная барабанная полость) выполняют при отсутствии всех слуховых косточек, за исключением основания стремени, сохранившего подвижность. При этом пластическим лоскутом закрывают устье слуховой трубы и окно улитки, создавая неотимпанальную полость, в которую открываются устье слуховой трубы и окно улитки. Окно преддверия остается неэкранированным (рис. 87). За счет увеличения разницы звукового давления на окна лабиринта слух улучшается.

 

 

 

 

 

 

 

Тимпанопластика Рис. 84. Тимпанопластика I типа
Рис. 85. Тимпанопластика II типа (большая тимпанальная полость)
Рис. 86. Тимпанопластика III типа (колумелла-эффект)
Рис. 87. Тимпанопластика IV типа (редуцированная тимпанальная полость)

 

 

К операции V типа прибегают при выявлении неподвижности основания стремени. В таком случае предложено проводить фенестрацию (образование окна) горизонтального полукружного канала. Операция V типа является недостаточно эффективной, поэтому в настоящее время не применяется.
Широко используют варианты тимпанопластики, которые носят название «косточковая интерпозиция» (аутотрансплантация). Реконструкция звукопроводящей системы осуществляется методом перемещения (интерпозиции, репозиции, транспозиции) слуховых косточек. Одним из вариантов такой операции при условии разрушенной наковальни является укладывание молоточка на головку стремени. Такая операция называется малеостапедопексией.
Следует помнить, что барабанное отверстие слуховой трубы является обязательным элементом любой сформированной полости. Без воздуха в новообразованной полости не будет колебаться лоскут, заменяющий барабанную перепонку. В новообразованную полость обязательно входят оба или одно окно лабиринта.

 

Перед тем как рекомендовать больному тимпанопластику, проводят следующие обследования: аудиометрию, определение проходимости слуховой трубы. Противопоказанием к тимпанопластике является резкое нарушение звуковоспринимающего аппарата и непроходимость слуховой трубы. Временным противопоказанием к тимпанопластике является обострение воспалительного процесса в ухе, а также наличие внутричерепных осложнений.
В качестве трансплантата, заменяющего барабанную перепонку, предлагаются разные ткани: твердая мозговая оболочка, слизистая оболочка щеки, кожа, стенка вены, фасция, роговица. По мнению многих специалистов, наилучшим пластическим материалом является фасция височной мышцы. Трансплантат проходит следующие стадии приживления: плазматического питания, сосудистого питания и органического сращения.
В случае если тимпанопластика не показана, рекомендуют проводить слухопротезирование.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.