Экссудативный отит (Острый и хронический катар среднего уха)

Катар среднего уха — заболевание, характеризующееся катаральным воспалением слизистой оболочки среднего уха, обструкцией или обтурацией слуховой трубы, ухудшением слуха и очень часто — наличием жидкости в среднем ухе (транссудата или экссудата). Следует отметить терминологические расхождения в наименовании данного заболевания. Всего предложено около 20 названий, чаще всего применяют следующие: hydrops ex vacuo, отосальпингит, острый негнойный средний отит, стерильный средний отит, «липкое» ухо (glye ear). В англоязычной литературе чаще всего применяют термин «серозный отит», а в немецкоязычной — «секреторный отит».

Заболевание распространено у лиц всех возрастных групп, но особенно часто встречается у детей.
Главную роль в этиологии катара среднего уха играют факторы, влияющие на защитную, дренажную или вентиляционную функции слуховой трубы и связанные, прежде всего, с патологией носа, околоносовых пазух, глотки или собственно слуховой трубы.

К таким факторам относятся аллергическая риносинусопатия, острый и хронический синуит, аденоидные вегетации, инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, резкие перепады атмосферного давления, опухоли носовой части глотки.

Вентиляция среднего уха нарушается также при наличии препятствий, которые мешают носовому дыханию: при врожденной узости носовых ходов, искривлении носовой перегородки, гипертрофических и вазомоторных ринитах, присасывании крыльев носа (нарушение носового клапана). Реже всего вентиляция и дренаж барабанной полости страдают из-за наличия рубцов в области глоточного отверстия слуховой трубы в результате перенесенной аденотомии, инфекционных гранулем.

Следует выделить факторы, которые встречаются наиболее часто: аллергия, аденоидные разрастания и аденовирусные инфекции. Роль аллергических реакций в возникновении катара среднего уха можно рассматривать с трех точек зрения: как фон для развития заболевания, как причину отека слизистой оболочки слуховой трубы, как причину экссудации в полости среднего уха. Аденоидные вегетации могут вызвать как механическую, так и функциональную обструкцию слуховой трубы, нарушить носовое дыхание, вызвав рефлюкс слуховой трубы, быть резервуаром для патогенной микрофлоры. ОРВИ являются пусковым механизмом, который может сработать на фоне нарушений функции слуховой трубы или может сыграть непосредственную роль в развитии катарального среднего отита.
Как видим, катар среднего уха — заболевание полиэтиологическое/ Каждый из приведенных факторов не играет ведущей роли, а патогенетические механизмы запускаются в случае разнообразного их сочетания.
В связи с этим возникло три теории патогенеза заболевания, которые дополняют друг друга.
Наиболее распространенной является теория «hydrops ex vacuo», которая сводится к тому, что возникшая дисфункция слуховой трубы препятствует выравниванию экстра- и интратимпанального давления. Кислород из состава интратимпанального воздуха активно резорбиру- ется, соответственно интратимпанальное давление падает (до -100...- 450 мм вод. ст.), что вызывает втягивание барабанной перепонки.
Естественно, чем мобильнее и эластичнее барабанная перепонка и чем больше суммарный объем воздухоносных полостей среднего уха («воздушный резервуар»), тем более плавными становятся последствия перепада давления в среднем ухе и наружной среде. Тем не менее уже при условии давления -40 мм вод. ст. возникает гиперемия муко- периоста барабанной полости и пропотевание жидкой части крови через капиллярную стенку наружу с образованием транссудата.
Эта теория не универсальна, так как у некоторых пациентов (около 1 %) слуховая труба остается открытой, а интратимпанальное давление может быть даже повышенным. В таком случае скопление транссудата (экссудата) в барабанной полости объясняется нарушением дренажной функции слуховой трубы.

Согласно воспалительной теории, воспалительный процесс из носовой части глотки распространяется в барабанную полость, захватывая мукопериост среднего уха. Одновременно возникает снижение интратимпанального давления вследствие возникновения блока слуховой трубы из-за отека ее слизистой оболочки. Это вызывает застойные явления в мукопериосте, усиливает процесс транссудации и воспаления в нем. Продолжительное воспаление приводит к метаплазии покровного эпителия и деструкции клеточных элементов мукоперио- ста, продукты распада которых присоединяются к транссудату, приобретая желеобразную консистенцию. В процесс вовлекается слизистая оболочка барабанного отверстия слуховой трубы, в результате вентиляционная функция еще больше ухудшается, замыкая порочный круг.
Секреторная теория объясняет развитие заболевания активным вовлечением в процесс секреторных элементов среднего уха, представленных небольшим количеством бокаловидных клеток и слизистых желез, размещенных преимущественно в слуховой трубе и передних отделах барабанной полости. В случае воспаления мукопериоста происходит метаплазия эпителия с образованием новых бокаловидных клеток и слизистых желез (этот процесс может распространяться на слизистую оболочку пещеры и воздухоносных ячеек сосцевидного отростка). Повышенная функциональная активность секретирующих клеток поддерживается вялотекущим воспалением. В целом жидкость, которая накапливается в среднем ухе на экссудативной стадии катара среднего уха, представляет собой смесь транссудата, продуктов секреции желез среднего уха, бактериальных организмов. Состав жидкости отражает клеточную активность и патологические изменения в слизистой оболочке и субэпителиальном пространстве.

Местная иммунная система среднего уха состоит из макрофагов, обеспечивающих фагоцитоз лимфоцитов, и плазматических клеток, вырабатывающих антитела. Разумеется, она является частью общей системы защиты организма, которая, как известно, обусловлена количественными и качественными показателями Т- и В-клеток, моноцитов, макрофагов, концентрацией иммуноглобулинов. Локальный воспалительный очаг в среднем ухе индуцирует системную иммунологическую недостаточность клеточных показателей, дисбаланс иммунных глобулинов, а также накопление нейтрофилов, эозинофилов и плазматических клеток в экссудате барабанной полости. Катар среднего уха сопровождается формированием вторичной иммунологической недостаточности, в основном по В-звену.

 

Клиническая картина катара среднего уха проявляется неярко, в связи с этим заболевание распознается реже, чем возникает на самом деле. В зависимости от симптоматики в клиническом течении можно выделить две стадии: застойную и экссудативную (экссудативный отит).
Субъективные симптомы — ухудшение слуха и/или шум в ухе — возникают быстро, чаще с одного стороны. Характерен симптом флюктуации — изменение остроты слуха и интенсивности шума при форсированном выдохе (чиханье, сморкание) или спонтанно. При наличии жидкости в барабанной полости флюктуация возможна в результате смещения массы транссудата. Кроме того, появляются ощущения заполнения уха, давления, переливания жидкости, редко — неинтенсивной боли. Возможна аутофония.
Объективные симптомы: в острой стадии наблюдаются инъекция сосудов барабанной перепонки, укорочение светового рефлекса, барабанная перепонка теряет блеск и втягивается, сквозь нее иногда можно рассмотреть розовое пятно — гиперемированную слизистую оболочку медиальной стенки барабанной полости. При заполнении барабанной полости жидкостью часто просматривается ее граница в виде тонкой линии с оттянутыми книзу краями. При заполнении жидкостью всей барабанной полости барабанная перепонка становится мутной и желтой, при интенсивном наполнении может выпячиваться. Если воздух все-таки проходит через слуховую трубу, за барабанной перепонкой можно наблюдать скопление пузырьков газа.

У большинства больных с исчезновением воспалительных явлений в верхних дыхательных путях функция слуховой трубы восстанавливается и развитие заболевания прекращается без какого-либо вмешательства. Но при наличии стойких сопутствующих этиологических факторов заболевание может приобретать затяжное и даже хроническое течение. В таком случае возникает отек слизистой оболочки среднего уха с последующей гипертрофией, подслизистый слой утолщается и фиброзно перерождается. В результате склерозирования сосуды слизистой оболочки могут частично запустевать. Вследствие продолжительного втягивания мышца, натягивающая барабанную перепонку (т. tensor tympani), сокращается, а стойко смещенные вглубь слуховые косточки могут стать малоподвижными в суставах. Кроме того, экссудат со временем имеет тенденцию к сгущению и организации вплоть до фиброзной облитерации полостей среднего уха. Указанные процессы приводят к стойкому ухудшению слуха по типу нарушения функции звукопроводящего аппарата.
Идиопатический гемотимпанум является разновидностью катара среднего уха, который характеризуется наличием в барабанной полости густого и тягучего экссудата грязновато-коричневого цвета (из-за примеси гемосидерина). Источником крови, очевидно, являются тонкостенные сосуды слизистой оболочки среднего уха, которые лопаются под действием вакуума. Они «подготовлены» к такой реакции сопутствующим вирусным поражением или аллергией. В таком случае наблюдается посинение барабанной перепонки (так называемое синее ухо). Если имеющийся в полости среднего уха экссудат перенасыщен липидами, в осадок выпадают многочисленные кристаллы холестерина, провоцируя рост грануляций, богатых сосудами. Конгломерат таких грануляций с холестериновой основой носит название холестериновой гранулемы. Такая гранулема может образовываться не только из-за блока слуховой трубы, но и по причине блока входа в пещеру (aditus ad antrum). Холестериновая гранулема может заполнить все воздухоносные полости сосцевидного отростка, привести к деструкции кости и даже представлять опасность для жизни в связи с внутричерепным осложнением. Такое состояние называется черным мастоидитом.

 

 

Диагностика катара среднего уха основана на изучении анамнеза, осмотра верхних дыхательных путей и уха, результатах исследования с помощью инструментальных методов — аудиометрии, импедансометрии, эхотимпанометрии и отомикроскопии.

Сбор анамнеза ориентирован прежде всего на выяснение причины заболевания. Обращают внимание на длительность заболевания, динамику нарастания симптомов, жалобы в отношении состояния верхних дыхательных путей и уха, на наличие или отсутствие флуктуирующего слуха, ощущение переливания жидкости. Учитывая, что чаще всего именно патология верхних дыхательных путей приводит к развитию катара среднего уха, их необходимо осматривать особенно тщательно, включая переднюю, среднюю и заднюю риноскопию, исследование (рентгенологическое, ультразвуковое, термографическое) околоносовых пазух. Во внимательном осмотре нуждается глоточное отверстие слуховой трубы, которое может прикрываться гипертрофированной слизистой оболочкой трубных валиков, грануляциями, гиперплазированной лимфатической тканью, рубцами и опухолевидными образованиями. Обязательно необходимо провести исследование проходимости слуховой трубы, наилучшим вариантом которого со всех точек зрения является импедансометрия. Кроме того, возможно проведение диагностического зондирования слуховой трубы, рентгеноконтрастное исследование (с введением йодолипола во время тимпанопункции).
Отоскопию удобнее проводить с помощью воронки Зигле или микроскопа, что позволяет обнаружить плохо видимый за барабанной перепонкой экссудат. У больных с острым катаром среднего уха барабанная перепонка втянута, четко контурируется молоточек, сосуды возле него инъецированы, световой конус укорочен. Подвижность барабанной перепонки, которую можно наблюдать визуально во время проведения пробы Вальсальвы, помогает оценить проходимость слуховой трубы. При отсутствии экссудата барабанная перепонка имеет тускло-перламутровый цвет, а в случае если барабанная полость заполнена экссудатом полностью, барабанная перепонка приобретает цвет от желтоватого до синюшного (в зависимости от состава экссудата). При неполном заполнении барабанной полости экссудатом можно увидеть уровень жидкости, часто (при неполном блоке слуховой трубы или после ее активного продувания) с пузырьками газа (см. вклейку, рис. 90).
Значительную помощь в диагностике катара среднего уха может оказать импедансометрия. Тимпанометрическая кривая у таких больных смещена влево, в сторону отрицательных значений шкалы, фиксируя снижение интратимпанального давления. На наличие экссудата в барабанной полости указывает уплощенная кривая, что свидетельствует об уменьшении податливости барабанной перепонки. Эти данные имеют очень большую важность, так как дают четкое представление о процессах, происходящих в барабанной полости.
Наконец ультразвуковое (УЗ) исследование (эхотимпанография, сонография), основанное на принципе фиксации отраженного УЗ-сигнала, который по-разному проходит через среды с неодинаковой акустической плотностью, позволяет четко определить наличие или отсутствие экссудата в барабанной полости.
Очень важная роль принадлежит аудиометрическому исследованию. Анализ тональных пороговых аудиограмм больных катаром среднего уха свидетельствует, что у 35 % из них наблюдается двускатная кривая воздушной проводимости с повышением порогов восприятия на низких и высоких частотах. Кривая костной проводимости в таких случаях идет горизонтально, с пологим снижением, начиная с 4000 Гц. Костно-воздушный интервал составляет 30—40 дБ. У 34 % больных наблюдается кривая горизонтального типа с костно-воздушным интервалом 30—40 дБ и пологим снижением (повышение порогов), начиная с 4000 Гц. Наконец, около 30 % аудиограмм демонстрируют картину смешанной тугоухости с выраженным перцептивним компонентом, что, очевидно, может объясняться наличием интратим- панальной балластной жидкости и блокадой окон лабиринта (рис. 91).

 

 

 

Варианты аудиограмм больных с секреторным отитом
Рис. 91. Варианты аудиограмм больных с секреторным отитом

 

 

Дифференциальную диагностику проводят с отогенной ликвореей, адгезивным отитом, отосклерозом, сенсоневральной тугоухостью, кровоизлиянием в барабанную полость, смещением внутренней сонной артерии в барабанную полость, высоким размещением луковицы яремной вены, эндауральной мозговой грыжей, хемодектомой среднего уха.

 

 

 

 

Лечение катара среднего уха

Тактику лечения больного катаром среднего уха необходимо подбирать индивидуально с учетом стадии заболевания, этиологических факторов, придерживаясь принципа «шаг за шагом», который предусматривает начало лечения с наиболее щадящих вариантов. В первую очередь следует стараться устранить причины тубарной дисфункции. У большинства больных (40—50 %) достаточно удалить аденоидные разрастания, которые блокируют глоточные отверстия слуховых труб, чтобы излечение катара среднего уха состоялось спонтанно без каких-либо вмешательств. То же касается и синуитов, искривлений носовой перегородки, разных форм хронического ринита. Важная роль принадлежит санации небных миндалин и ротовой полости.
Комплекс лечебных мероприятий включает продувание ушей или катетеризацию слуховых труб, что обеспечивает подачу воздуха в полости среднего уха, а также (в случае катетеризации) лекарственных веществ. Наиболее рационально сочетание адреномиметиков и гидрокортизона, которые уменьшают отек слизистой оболочки слуховой трубы и разрывают таким образом порочный круг патогенеза заболевания. Продувание ушей чаще всего проводят по методу Политцера с контролем эффективности процедуры с помощью выслушивания посредством отоскопа. Если слуховая труба непроходима для воздуха, поступающего через катетер, то через него в барабанную полость на некоторое время можно ввести эластичный катетер. Хороший эффект дает пневмомассаж барабанной перепонки, который проводят с помощью воронки Зигле (рис. 92). Лечение проводят параллельно с назначением сосудосуживающих средств в нос (мази, капли, порошки), гипосенсибилизирующей терапии и физиопроцедур на уши — синий свет, соллюкс, УВЧ, «Луч-2», электрофорез эндоназально димедрола и кальция хлорида, фонофорез гидрокортизона на область носа, аэро7 зольтерапию гипосенсибилизирующими средствами, антисептиками, настоями лекарственных растений. Если и эти средства не дают результата, то необходимо применить тимпанопункцию, миринготомию, тимпанотомию с установлением дренажных трубок или без них.

 

 

 

Пневмомассаж правой барабанной перепонки с помощью воронки Зигле

Рис. 92. Пневмомассаж правой барабанной перепонки с помощью воронки Зигле

 

 

 

Тимпанопункции достаточно в том случае, если транссудат (экссудат), который содержится в барабанной полости, имеет достаточно жидкую консистенцию для того, чтобы его можно было аспирировать через тонкую иглу. Удаление транссудата (экссудата), аэрация среднего уха и введение антибиотика, гидрокортизона и адреномиметика в комбинации (очень желательно достичь при этом проходимости слуховой трубы), как правило, обеспечивают устранение тубарной дисфункции и выздоровление больного.

Если катар среднего уха носит продолжительный рецидивирующий характер и добиться нормализации функции слуховой трубы не удается или экссудат очень густой и продуцируется в количествах, которые превышают ее дренажную возможность, применяют миринготомию (разрез барабанной перепонки). Это позволяет удалить густой экссудат и вставить в парацентезное отверстие дренажную пластиковую трубку-шунт (см. вклейку, рис. 93). Данный метод лечения катара среднего уха был предложен еще в XIX в., но дашь в 1954 г. Armstrong предложил его современную модификацию. Через отверстие дренажной трубки выравнивается экстра- и интратимпанальное давление, условия для образования транссудата (экссудата) исчезают со всеми вытекающими из этого последствиями. Обычно продолжительность дренирования составляет 1—2 мес., реже — до 6 мес., но при необходимости возможно сохранение дренажа до 18 мес. Эффективность такого метода лечения составляет 95—97 %.

 

Если существует необходимость детального осмотра содержимого барабанной полости и удаления организованного транссудата, то проводят тимпанотомию. При этом разрезают кожу задней стенки костного отдела наружного слухового прохода параллельно барабанному кольцу, вместе с последним ее отсепаровывают, таким образом открывая широкий доступ в барабанную полость. При введении дренажа через такой доступ шунт плотно фиксируется, меньше раздражает ткани, дает возможность исключить вероятные стойкие перфорации после миринготомии.

 

 

Профилактика. Прежде всего, она касается детей — необходимо проводить санацию очагов инфекции, устранять причины, способствующие нарушению носового дыхания, своевременно удалять аденоидные вегетации. Во избежание осложнений не следует допускать лиц с нарушением функции слуховой трубы к занятиям, связанным с перепадами атмосферного давления (то же самое касается и гипербарической оксигенации).

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.