Поделиться

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз — одна из наиболее частых форм злокачественной лимфомы, в основе которой лежит гиперпластически продуктивное поражение ретикулярной ткани, главным образом в лимфатических узлах.

 

Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени остается невыясненной. По этому поводу существует 3 теории: инфекционного происхождения, вирусная и опухолевая.
Об инфекционно-воспалительной природе его свидетельствуют четко очерченная клиническая картина (волнообразность температурной реакции, профузные поты, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ), системный характер поражения ретикулоэндотелиальной ткани и, наконец, образование типичных гранулем по аналогии с туберкулезом, сифилисом и другими заболеваниями. Вместе с тем против инфекционной теории выдвигают такие принципиальные возражения, как отсутствие указаний на заразительность лимфогранулематоза, неэффективность противовоспалительной терапии и разногласие во взглядах на природу возбудителя заболевания.
После работ G. Sternberg (1932), нашедшего сходство гистологической структуры лимфогранулематозной ткани с туберкулезной гранулемой, утвердилось мнение о туберкулезной этиологии заболевания. Этому способствовало также частое сочетание лимфогранулематоза и туберкулеза (примерно у 15— 20% больных). Однако причастность лимфогранулематоза к туберкулезной инфекции была отвергнута экспериментальными исследованиями 3. В. Манкина (1938).
Возбудителями лимфогранулематоза считали также и многие другие микроорганизмы (псевдодифтерийную палочку, стрептококки, стафилококки, пневмококки, грибы, дизентерийную инфекцию и т. д.). Сам факт множественности микрофлоры свидетельствует о случайности находок, что объясняется снижением защитных сил организма — анергией, наблюдаемой уже в самом начале заболевания и связанной, по-видимому, с нарушением фагоцитирующей функции ретикулоэндотелиальной системы.
В последнее время появились работы, в которых лимфогранулематоз рассматривается как заболевание вирусной этиологии. Однако попытка найти специфический вирус методом тканевых культур и другими вирусологическими исследованиями оказались безрезультатными.

 

В отношении патогенеза лимфогранулематоза большинство авторов в настоящее время придерживаются опухолевой теории, в подтверждение которой выдвигают такие доводы, как инфильтрирующий рост лимфогранулематозной ткани, наличие переходных форм между лимфогранулематозом и лимфо(ретикуло)саркомой, опухолевая природа которой не подлежит сомнению, и, наконец, характер обменных процессов, свойственных злокачественным новообразованиям (высокое содержание рибонуклеиновой кислоты и кислой фосфатазы в клетках Березовского — Штернберга).
По вопросу распространения патологического процесса существуют 2 точки зрения. Согласно одной из них лимфогранулематоз характеризуется системным поражением лимфатической ткани. Но в последние годы преобладает концепция об уницентрическом происхождении лимфогранулематоза с метастатическим путем его распространения.

 

 

Патоморфология. Издавна укоренилось мнение о существовании 3 стадий лимфогранулематоза: гиперпластической, гранулематозной и стадии рубцевания — склеротической. Для первой стадии считалось характерной гиперплазия лимфоидноретикулярной ткани. Во второй стадии отмечалось развитие грануляционной ткани, уменьшение лимфаденоидной ткани и «стирание» общей структуры лимфатического узла. Грануляционная ткань представлялась полиморфноклеточной, содержащей нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы и макрофаги, часть из которых гигантских размеров, часто с множественными и разнообразными по форме ядрами (клетки Березовского — Штернберга). Наконец, в третьей стадии наблюдалось рубцевание и сморщивание гранулемы с развитием соединительной ткани.

 

 

Морфологический диагноз считался доказательным лишь при наличии клеток Березовского—Штернберга. В первой и третьей стадиях патологические изменения были неспецифичны. Согласно существовавшему представлению речь шла не столько о морфологических типах лимфогранулематоза, сколько о разных фазах патологического процесса.
В настоящее время общепризнанной считается гистологическая классификация, предложенная в 1966 г. американскими патологоанатомами (R. J. Lukes и соавт.), согласно которой выделяют 4 варианта лимфогранулематоза:
лимфоидно-гистиоцитарный, характеризующийся пролиферацией лимфоцитов и частично гистиоцитов;
склеро-нодуллярный, характеризующийся развитием фиброзных тяжей, разделяющих ткань лимфоузла на отдельные участки, в которых встречаются немногочисленные клетки Березовского— Штернберга;
смешанный, представленный клеточным полиморфизмом (с наличием клеток Березовского — Штернберга) в сочетании с выраженным фиброзом;
ретикулярный вариант с преобладанием атипичных ретикулярных клеток, в том числе Березовского — Штернберга.

 

Как утверждают авторы, первые два гистологических варианта сопутствуют начальным стадиям лимфогранулематоза с благоприятным его течением, тогда как два других (с так называемым лимфоидным истощением) наблюдаются во второй- третьей стадиях заболевания, свидетельствуя о неблагоприятном его течении. Однако вряд ли с этим можно согласиться, так как склонность к прогрессии, характер течения и исхода лимфогранулематоза определяются не только гистологическим его типом, но также реактивностью самого организма, эффективностью применяемой терапии и присоединением осложнений. И все же данная классификация способствует оценке распространенности процесса, выбору адекватной терапии и до некоторой степени суждению о прогнозе заболевания.

 

 

Клиника. Лимфогранулематоз встречается в различных возрастных группах, у мужчин вдвое чаще, чем у женщин. Одним из наиболее ранних и частых его симптомов является увеличение лимфатических узлов, преимущественно шейных, наблюдаемых примерно в 50—75% всех случаев. Пораженные узлы вначале эластической консистенции, безболезненны на ощупь, не спаяны с окружающими тканями, как правило, не нагнаиваются. На более поздних этапах они становятся множественными, различной величины и плотности, в зависимости от давности поражения (чем старее узел, тем больше в нем рубцовой ткани). Вследствие перехода процесса на капсулу лимфоузлы спаиваются в массивные конгломераты.

Обычно локализованная форма представляет только определенный этап развития заболевания, которое рано или поздно принимает генерализованный характер с вовлечением новых лимфатических узлов, селезенки и других органов. Лишь в редких случаях наблюдаются изолированные формы с длительным многолетним течением. В 10% случаев наблюдается первично множественное поражение периферических лимфатических узлов.
В связи с генерализацией лимфогранулематозного процесса в клинической картине появляются симптомы постепенно нарастающей интоксикации. К ним относятся лихорадка, общая слабость, потливость, кожный зуд, исхудание, иногда боли в костях и суставах. Одновременно отмечается прогрессирующее увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени. Примерно у 1/3 больных заболевание возникает с общих симптомов.
Ф. В. Курдыбайло (1961) выделяет 4 варианта начала заболевания: 1) локальное увеличение лимфатических узлов с последующим повышением температуры и появлении других общих признаков; 2) одновременное развитие интоксикации и увеличение лимфатических узлов; 3) лихорадка, предшествующая появлению увеличенных лимфоузлов (что свойственно в большей степени висцеральным формам); 4) генерализованное увеличение лимфатических узлов с самого начала заболевания. Возможен и 5-й вариант, когда заболевание возникает первично с изменения других органов (легких, желудочно-кишечного тракта, костей).
Наиболее постоянный признак лимфогранулематоза — лихорадка. Температура чаще всего имеет волнообразный характер со снижением до нормы в периоды ремиссии. Только при позднем процессе она остается непрерывно высокой. Ознобы наблюдаются редко, наоборот, сильные ознобы скорее свидетельствуют об отсутствии лимфогранулематоза. Нередко больные жалуются на общую слабость и потливость, которая особенно ярко выражена в развернутом периоде болезни (ночные проливные поты). Необязательным симптомом является кожный зуд, наблюдаемый примерно в 1/3 случаев, часто исчезающий в период ремиссий и вновь возобновляющийся при очередном обострении заболевания. Наличие общих симптомов должно наводить на мысль о возможности скрытой локализации лимфогранулематозного процесса, недоступной выявлению обычными общепринятыми методами исследования.

 

Второе место по частоте поражения после лимфатических узлов занимает селезенка. На разрезе она имеет характерный вид: на фоне темно-красной пульпы разбросаны серовато-желтые очаги грануляционной ткани различной величины (в связи с этим она получила специальное название — «порфирная селезенка»), При пальпации селезенка гладкая, плотной консистенции и иногда болезненная, что объясняется растяжением капсулы вследствие быстрого увеличения органа при обострении заболевания.

Поражение легких и плевры связано обычно с распространением лимфогранулематозного процесса с лимфатических узлов средостения и корней легких. В исключительных случаях наблюдается изолированное поражение легких в виде ограниченных опухолевых образований или диссеминированных очагов, локализующихся преимущественно в средних и нижних отделах, вблизи корней легких и нередко симулирующих диссеминированный туберкулез или карциноматоз легких. Легочному лимфогранулематозу обычно присущи такие симптомы, как кашель, одышка, боли в грудной клетке, иногда кровохарканье, что, однако, не патогномонично только для лимфогранулематоза.
Поражение желудочно-кишечного тракта чаще всего вторичное, обусловленное изменением мезентериальных лимфоузлов и непосредственным прорастанием лимфогранулематозной ткани различных отделов пищеварительного тракта (в большинстве случаев тонкой кишки и желудка). Однако не исключена возможность первичного развития лимфогранулемы в подсли- зистом слое, богатом лимфоидными элементами.
Основными клиническими симптомами лимфогранулематоза желудочно-кишечного тракта являются диспепсические явления, боли в животе, метеоризм, похудание больных, а осложнениями его — перфорация лимфогранулематозной язвы или пенетрация ее в соседние органы, кровотечение, кишечная непроходимость.
Ведущее значение в диагностике лимфогранулематоза желудочно-кишечного тракта принадлежит рентгенологическому исследованию. Рентгенологически различают 4 формы изменений: инфильтративную (наиболее часто), язвенную, полиповидную и смешанную.
Поражение печени наблюдается преимущественно в конечных стадиях заболевания. В одних случаях патологический процесс так же, как и при поражении селезенки, носит «порфирный» характер (за счет инфильтрации лимфогранулематозной ткани преимущественно вокруг мелких желчных ходов и вдоль сосудов), в других — проявляется в виде токсического гепатита. Не исключается развитие механической желтухи и в результате сдавления общего желчного протока лимфатическими узлами в воротах печени.
Костный скелет вовлекается в патологический процесс преимущественно вторично вследствие перехода лимфогранулематозного процесса с близлежащих лимфатических узлов. Это приводит к деформации и разрушению костей. Наиболее частая локализация костных поражений — позвоночник. Второе место по частоте поражения занимают ребра, затем грудина и тазовые кости. Трубчатые кости и кости черепа, как правило, не поражаются. Возможно гематогенное поражение костей, исходящее из лимфогранулематозных очагов в отдаленных органах. В этом случае процесс носит обычно множественный характер без изменения формы костей, в частности без поражения тел позвонков и межпозвоночных дисков.
Со стороны кожи наблюдаются токсико-аллергические изменения (крапивница, папулезные высыпания, опоясывающий лишай). В исключительно редких случаях возможны специфические поражения в виде отдельных узелков или обширных инфильтратов. Особой разновидностью лимфогранулематоза является грибовидный микоз.
Изменения со стороны нервной системы чаще вторичного характера, обусловлены сдавлением нервных структур или токсическим поражением. Специфические изменения в нервной ткани наблюдаются очень редко.
При лимфогранулематозе возможны также изменения со стороны почек за счет лимфогранулематозной их инфильтрации, токсико-аллергического поражения почечных мембран, развития амилоидоза.

 

 

Внешний вид больного прилимфогранулематозе. Поражение шейных лимфатических узлов справа

Рис. Внешний вид больного прилимфогранулематозе. Поражение шейных лимфатических узлов справа

 

 

 

Картина крови при лимфогранулематозе зависит от степени генерализации, стадии и локализации процесса. Обычно отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом формулы влево, абсолютная лимфопения, особенно в разгаре болезни (вследствие замещения лимфоидной ткани гранулематозным процессом) и примерно у 25% больных — эозинофилия и моноцитоз. При абдоминальных формах, которые сопровождаются поражением селезенки, наблюдается тенденция к уменьшению количества лейкоцитов, вплоть до развития резко выраженной лейкопении. Анемия развивается в поздних стадиях заболевания. На протяжении всей болезни и особенно в период обострения может наблюдаться повышение количества тромбоцитов (до 600 000 и более) и, как правило, увеличение
СОЭ.
Изменения со стороны крови в основном связаны с токсическим поражением костного мозга. Роль иммуногематологических сдвигов в генезе цитопении при лимфогранулематозе невелика (Ф. В. Курдыбайло, 1961). Характер изменений системы крови в известной степени зависит и от терапевтических воздействий. Под влиянием рентгенотерапии или химиотерапевтических средств лейкоцитоз часто сменяется лейкопенией, уменьшается ядерный сдвиг и нарастает лимфопения.
Дифференциальная диагностика лимфогранулематоза проводится в первую очередь с заболеваниями, сопровождающимися увеличением лимфатических узлов (хронический лимфолейкоз, туберкулез лимфатических узлов, лимфо(ретикуло) саркома, саркоидоз Бенье — Бека — Шауманна, метастазы рака в лимфатические узлы и, наконец, макрофолликулярная лимфома — болезнь Брилля — Симмерса).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пунктат лимфатического узла при крупноклеточной лимфосаркоме (акварельные зарисовки)

Рис. 25. Пунктат лимфатического узла при крупноклеточной лимфосаркоме (акварельные зарисовки).

 

 

 

 

 

Пунктат лимфатического узла при лимфогранулематозе (акварельные зарисовки). В центре гигантская клетка Березовского — Штернберга, вокруг клеточный полиморфизм
Рис. 26. Пунктат лимфатического узла при лимфогранулематозе (акварельные зарисовки). В центре гигантская клетка Березовского — Штернберга, вокруг клеточный полиморфизм.

 

 

При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать клинико-гематологические особенности, а также данные цитологического и гистологического исследований лимфатических узлов. Иногда диагноз может быть поставлен только на основании цитологического исследования пунктата, наличие в котором клеток Березовского — Штернберга может считаться достоверным морфологическим признаком лимфогранулематоза (рис. 26). Если же результаты пункции вызывают сомнения, рекомендуется биопсия лимфоузла. В этом случае наряду с гистологическим исследованием необходимо чаще использовать метод отпечатков лимфатических узлов.
К сожалению, определенной, строго специфической клинической картины органных проявлений лимфогранулематоза не существует. Если, например, поражен желудок, то к общему комплексу симптомов лимфогранулематоза могут присоединиться еще признаки, типичные для рака желудка — диспепсические явления, боли в подложечной области, кровотечения и т. п. Если лимфогранулематозный узел развивается в легком, появляются симптомы, напоминающие злокачественную опухоль: упорный кашель, одышка, боль в груди, нарушение проходимости бронха, ателектаз, плевральный выпот и т. п. При медиастинальной форме лимфогранулематоза могут наблюдаться компрессионные явления (отек шеи и верхних конечностей, застойная венозная сеть на коже груди, синдром Горнера и т. д.). В таких случаях возникают затруднения при дифференциации первично-медиастинальной формы лимфогранулематоза с другими опухолями средостения, такими, как лимфосаркома, метастазы злокачественной опухоли в лимфоузлы средостения, тератома, аневризма аорты, опухоль вилочковой железы и др. Опорными пунктами являются характер тени, ее локализация, отношение опухоли к соседним органам и чувствительность ее к рентгеновым лучам. При абдоминальной форме клиническая картина лимфогранулематоза может напоминать брюшной тиф, сепсис или бруцеллез, а иногда симулирует различные заболевания брюшной полости — острый аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс или абсцесс печени. Своевременному распознаванию скрытых локализаций лимфогранулематоза способствует рентгенологическое исследование, позволяющее диагностировать поражение лимфатических узлов средостения, легочной ткани, желудочно-кишечного тракта. В частности, для выявления пораженных внутригрудных лимфатических узлов необходимо провести послойное рентгенологическое исследование (томография) в прямой и боковой проекциях. Это диктуется тем, что лимфатические узлы подразделяются на различные группы (паратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные), которые подчас глубоко расположены в корнях легких и средостении, вследствие чего не выявляются рентгенографически. Наряду с общепринятыми клинико-рентгенологическими методами исследования в последнее время широко используются контрастная лимфография нижних конечностей, что позволяет судить
о состоянии тазовых и забрюшинных лимфоузлов, сканирование печени и селезенки, внутривенная урография и др. При необходимости допустима торакотомия с биопсией и диагностическая лапаротомия со спленэктомией и биопсией печени и доступных лимфатических узлов. Комплексное применение различных рентгено-радиологических методов, а в отдельных случаях диагностической лапаротомии необходимо как с диагностической целью, так и для определения распространенности процесса, иначе говоря, для оценки стадии заболевания (в соответствии с международной классификацией лимфогранулематоза).

В основу современной классификации лимфогранулематоза положены 2 критерия — острота течения и распространенность патологического процесса. Различают острую, подострую и хроническую формы заболевания. Острая форма характеризуется внезапным началом, высокой температурой (до 40°), проливными потами, резкой слабостью, адинамией, мышечно-суставными болями, что симулирует подчас клинику острого сепсиса или коллагеноза. При подострой форме отмечается поражение не только периферических лимфоузлов, но и висцеральных органов. Подострому течению лимфогранулематоза свойственно неудержимое прогрессирование процесса с нарастающей адинамией, анемией и истощением. Проводимое лечение при этой форме болезни малоэффективно. Хроническая форма лимфогранулематоза (наблюдаемая в преобладающем большинстве случаев) характеризуется длительным локальным увеличением лимфатических лимфоузлов, не причиняющим больным никаких беспокойств. Лишь с течением времени (иногда спустя годы) наблюдается постепенная генерализация процесса с появлением симптомов интоксикации. Эта форма болезни, как правило, протекает волнообразно с чередованием периодов ремиссий и очередных обострений.
В зависимости от распространенности патологического процесса выделяют 4 стадии заболевания, согласно международной клинической классификации лимфогранулематоза (принятой в 1965 г. в Париже и Нью-Йорке):
I стадия — локальная, характеризующаяся поражением одной или двух смежных групп лимфатических узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы;
II стадия — регионарная, когда поражены более двух соседних групп лимфатических узлов или две несмежные группы их по одну сторону диафрагмы;
III    стадия — генерализованная, характеризующаяся поражением по обе стороны диафрагмы, но не выходящим за пределы лимфатических узлов, селезенки и вальдейерова кольца;
IV стадия — диссеминированная, когда в патологический процесс помимо лимфатической системы вовлечены другие органы (легкие, желудочно-кишечный тракт, кости и т. д.).
В свою очередь в каждой стадии различают две подгруппы: а) без клинических симптомов интоксикации; б) с наличием последних.
Данная классификация — весьма прогрессивна, так как способствует выбору правильной тактики лечения и адекватной оценке существующих методов лечения лимфогранулематоза. Однако подразделение на вышеуказанные стадии доступно при хронической и подострой формах заболевания, тогда как при быстротекущей форме стадийность течения практически определить невозможно.
Длительность течения лимфогранулематоза зависит от клинической формы, распространенности патологического процесса, морфологического варианта, наличия или отсутствия симптомов интоксикации. При хронической форме она колеблется от 5 до 10 лет, а в отдельных случаях может достигать даже 20 лет, при подострой форме 1—2 года, а при острой — от 6 нед до 6 мес. Прогноз во всех случаях неблагоприятный. Больные погибают от упадка сердечно-сосудистой деятельности, связанного с интоксикацией организма и развитием на этой почве дистрофических изменений в сердечной мышце, пневмонии, обострения туберкулеза, амилоидоза и других причин.

 

 

Существует 3 основных метода лечения: хирургический, рентгено- и химиотерапевтический.
Хирургический метод показан при локальных формах лимфогранулематоза, а также при органном поражении с последующей рентгенотерапией. Если же солитарный узел локализуется в позвоночнике, средостении или воротах легкого, показана рентгено- или химиотерапия.
Рентгенотерапия в лечении лимфогранулематоза по-прежнему занимает ведущее место, так как лимфогранулематозные узлы весьма чувствительны к рентгеновым лучам и, что называется, «тают» после первых же сеансов. Действие их сводится к подавлению специфических разрастаний в пораженных органах с развитием соединительной ткани. Успех рентгенотерапии зависит от стадии и давности заболевания, а также общего состояния больного. Наилучший эффект достигается при хронических формах лимфогранулематоза, особенно в начальных его стадиях, где лучевая терапия является методом выбора.
Клинический опыт показал, что ранее применяемая методика рентгенооблучения поверхностных и глубоко лежащих очагов небольшими суммарными дозами (1500—2000 Р) не обеспечивает стойкой ремиссии. Вследствие частых и быстрых рецидивов процесса возникает необходимость повторного облучения. Однако при повторных курсах рентгенотерапии эффективность ее обычно снижается, вплоть до развития полной рентгенорефрактерности. В последнее время рекомендуется применение высоких суммарных доз на пораженные (в дозе 4000— 5000 Р) и внешне неизмененные регионарные лимфоузлы (3000— 3500 Р) с целью разрушения опухолевых элементов и для локализации патологического процесса. Эта терапия основывается на всеобщем признании опухолевой природы заболевания и возможности его метастатического распространения как в ближайшие, так и отдаленные лимфатические узлы. Поэтому радикальная лучевая терапия лимфогранулематоза должна широко применяться для лечения заболевания в I и II стадиях.

Лучевая терапия по радикальной программе в отличие от обычной рентгенотерапии позволяет получать ремиссии большей продолжительности (иногда до 10 лет и более), хотя отрицательной стороной ее является развитие цитопенического синдрома и кожных поражений на месте облучения. Для стимуляции гемопоэза помимо гемотрансфузии следует более широко использовать пересадки костного мозга. Противопоказанием к рентгенотерапии являются острые формы лимфогранулематоза, характеризующиеся значительной интоксикацией организма, терминальные стадии его, сочетание лимфогранулематоза с туберкулезом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких, поражение почек и, наконец, угнетение кроветворной функции (в частности, лейкопения ниже 3000).

 

В настоящее время для лечения лимфогранулематоза предложены различные цитостатические средства, которые можно подразделить на 5 основных групп:
1) анкилирующие соединения — производные β-хлорэтиламина и этиленамина (новэмбихин, допан, лейкеран, дегранол, циклофосфан и др.);
2) противоопухолевые алкалоиды (винбластин, винкристин);
3) производные метилгидразина (натулан);
4) противоопухолевые антибиотики (брунеомицин и др.);
5) кортикостероидные гормоны.

 

Разовая лечебная доза новэмбихина колеблется от 5 до 8 мг в зависимости от массы больного, индивидуальной чувствительности и функции кроветворения. Практически 1-я доза новэмбихина не должна превышать 5 мг, а при низких цифрах лейкоцитов (3000 в 1 мм3) она снижается до 3 мг. Препарат вводят внутривенно с промежутками в 2—3 дня, на курс лечения от 10 до 20 инъекций. При стойком эффекте (в течение 6— 8 мес), выражающемся в исчезновении симптомов интоксикации и уменьшении лимфатических узлов, проводят профилактический курс из 6—9 инъекций (по 1—2 инъекции в 10 дней). Вследствие резкой токсичности, проявляющейся угнетением гемопоэза и часто диспепсическими явлениями, новэмбихин в настоящее время не применяется.
Допан назначают внутрь из расчета 0,1 мг на 1 кг массы больного, но не более 10 мг на прием. Разовую дозу его для взрослых (6—10 мг) дают I раз в 4—8 дней (на курс 40— 60 мг), прекращая лечение при снижении содержания лейкоцитов до 3000 в 1 мм3 и тромбоцитов — до 100 000. Ремиссия после курса лечения допаном продолжается всего несколько месяцев. Он обладает также побочными свойствами (диспепсические явления, угнетение гемопоэза).

 

Лейкеран (хлорбутин) эффективен у больных начальными стадиями лимфогранулематоза, а иногда даже с тяжелыми проявлениями его. При обострении заболевания применяют более высокие дозы (15—20 мг в день), чем при хроническом лимфолейкозе (6—10 мг). Суммарная доза его на курс составляет 400—500 мг.

 

Циклофосфан (эндоксан) вводится внутривенно или внутримышечно по 200—300 мг в день (допустимо по 1000 мг 1 раз в 5—7 дней); на курс — 10—15 г. По мнению большинства исследователей, он обладает высокой противоопухолевой активностью и малой токсичностью, хотя не исключается угнетение кроветворения, а у некоторых больных временная алопеция.

 

Венгерский препарат дегранол применяют в разовой дозе 50 мг, которую вводят внутривенно на изотоническом растворе натрия хлорида ежедневно или через день. Курс лечения состоит из 20—25 вливаний (1000—1200 мг). Лечебный эффект от дегранола непостоянный и нестойкий.
Наряду с производными хлорэтиламинов высокую оценку получил противоопухолевый алкалоид растительного происхождения винбластин, который назначают внутривенно 1 раз в неделю в разовой дозе 10—15 мг (на курс 80—120 мг). После достижения клинического эффекта проводится поддерживающее лечение (еженедельно по 5—10 мг). Препарат хорошо переносится больными и при поддерживающей терапии способствует наступлению более или менее длительных ремиссий. Однако в случае применения винбластина возможны побочные явления (агранулоцитоз, выпадение волос, диспепсический синдром и др.), исчезающие при временной отмене препарата. Поэтому в процессе лечения винбластином необходимо проводить систематический контроль за составом крови. При наличии выраженной лейкопении (ниже 2500) лечение прекращают и назначают средства, стимулирующие лейкопоэз.

 

Винкристин дает несколько меньший терапевтический эффект, является нейротоксическим препаратом, хотя цитопенический эффект от него менее выражен, чем от винбластина
Одним из наиболее эффективных цитостатических средств при лимфогранулематозе является натулан. Его назначают с малых суточных доз — 50 мг, увеличивая их в течение 6—8 дней до 200— 300 мг (курсовая доза в среднем равна 6—8 г). Однако ценность препарата снижается из-за коротких ремиссий и неэффективности повторного применения.

Лечение химиопрепаратами следует проводить с учетом их определенной органотропности. Например, винбластин считается высокоэффективным при поражении легких и костей, циклофосфан — при серозитах, а натулан и винбластин быстро снимают общие симптомы интоксикации. Однако, на наш взгляд, это сугубо индивидуально. Поэтому в случаях отсутствия терапевтического эффекта от одного препарата допустима последовательная замена его другим, который может оказаться более эффективным, поскольку все они, как правило, не обладают перекрестной резистентностью.
Учитывая возможность развития устойчивости патологических элементов к мутагенному эффекту химиотерапии, следует назначать цитостатические средства в ударных дозах, сочетать несколько препаратов с различным механизмом действия (полихимиотерапия), а также проводить поддерживающее лечение в период ремиссии.
По сравнению с радикальной лучевой терапией химиотерапия дает преимущественно более короткие ремиссии с частыми рецидивами. По-видимому, несмотря на то что под действием химиопрепаратов лимфогранулематозные очаги подвергаются значительным дегенеративным изменениям, тем не менее в этом случае сохраняются участки грануляционной ткани, которая может стать причиной появления рецидивов. Поэтому химиотерапия является лишь дополнительным методом лечения лимфогранулематоза.
На основании анализа литературных данных и собственных наблюдений мы пришли к выводу, что в начальных стадиях лимфогранулематоза лечение лучше начинать с рентгенотерапии. Химиотерапия может быть рекомендована при генерализованных формах заболевания с последующим проведением радикальной лучевой терапии, направленной на оставшиеся пораженные узлы, не подвергшиеся обратному развитию под влиянием лекарственных средств; при недоступности очагов поражения воздействию рентгенотерапии или при развитии рефрактерности к последней.
Лечение химиопрепаратами и рентгенооблучением следует сочетать с кортикостероидной терапией (преднизолон по 30— 40 мг в сутки).
Прямым показанием к ней являются выраженная интоксикация организма, развитие цитопенического синдрома и аутоиммунных осложнений (в первую очередь гемолитической анемии), а также появление признаков функциональной недостаточности надпочечников.
В общей проблеме лимфогранулематоза недостаточно изучен вопрос о влиянии беременности на течение и прогноз заболевания. Как и при лейкозах, беременность в этом случае таит в себе опасность обострения и генерализации лимфогранулематозного процесса. Поэтому таким больным следует рекомендовать предохраняться от беременности. Доводить ее до родоразрешения допустимо при локальных формах заболевания (I и IIA стадии) и только по настоянию супружеских пар. При этом лактация должна быть прервана с целью избежания дальнейшей гормональной перестройки и сохранения защитных сил организма женщины. От больной матери ребенку заболевание не передается.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.