Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз — острое инфекционное заболевание, протекающее с преимущественным поражением лимфоидной ткани и специфическими изменениями в периферической крови.
В литературе эта болезнь имеет много (более 50 по Н. Б. Яхину) различных названий: железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Филатова — Пфейфера (по имени авторов, впервые описавших ее) и т. д.

Этиология инфекционного мононуклеоза окончательно не выяснена. Многочисленные попытки обнаружить возбудителя заболевания (не только в полости рта и глотки, лимфатической ткани, крови, но даже в содержимом двенадцатиперстой кишки и кале) не дали определенных результатов.
Большинство авторов в настоящее время считают возбудителем заболевания фильтрующийся вирус. В подтверждение вирусной теории приводят различные доказательства: воспроизведение инфекционного мононуклеоза у обезьян путем введения им крови или вытяжки из лимфатических узлов больных, передача вируса методом пассажа через обезьян, рост вируса на хориоаллантоисной среде; наличие эпизодических вспышек инфекционного мононуклеоза в коллективах; возникновение заболевания при переливании крови здоровым лицам, взятой от больных в разгаре заболевания или инкубационном периоде (Е. Т. Шпилевская, 1961; Р. Я. Херсонская с соавт., 1962; F. Herlemont, 1966, и др.). Однако вирус — возбудитель инфекционного мононуклеоза — еще не найден.
Инфекционный мононуклеоз передается, по-видимому, от больного человека здоровому при непосредственном контакте и воздушно-капельным путем. Об этом свидетельствуют многочисленные наблюдения, касающиеся развития данного заболевания не только среди нескольких членов одной и той же семьи, но даже среди целого коллектива (детсады, школы, военные госпитали и т. д.).
Распространение инфекционного мононуклеоза эпидемическим путем и его контагиозность в настоящее время являются неоспоримым фактом. Входные ворота — ротоглоточная полость и верхние дыхательные пути.
Патогистологически инфекционный мононуклеоз характеризуется универсальной реактивной гиперплазией ретикулярной и лимфоидной ткани (в лимфатических узлах, селезенке, костном мозге и печени), а также дегенеративными изменениями в паренхиматозных органах.

Клиника. Инфекционный мононуклеоз бывает преимущественно у детей и подростков, чаще в весенние месяцы, хотя спорадические случаи заболевания встречаются в любое время года.
Болезнь начинается обычно остро — с высокой температуры (39—40°), ангины, катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и увеличения лимфатических узлов. В других случаях заболевание развивается постепенно — появляется общее недомогание, мышечные боли и субфебрильная температура. Последняя держится в течение 1—4 нед (чаще 2—3 нед), сопровождаясь иногда потрясающими ознобами с последующим изнуряющим потом.
Повышение температуры при инфекционном мононуклеозе не представляет характерной кривой. Только при затяжном течении наблюдается волнообразная или рецидивирующая лихорадка. Очень редко температура остается нормальной в течение всей болезни.
Ведущим симптомом инфекционного мононуклеоза является увеличение периферических лимфатических узлов по типу полиаденита, наблюдаемого иногда даже в продромальном периоде и протекающего, как правило, с вовлечением заднешейных лимфоузлов (расположенных по заднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы). Пораженные лимфоузлы различной величины (от чечевичного зерна до грецкого ореха), плотные, подвижные, болезненные при пальпации и не нагнаиваются. Характерная их локализация и болезненность являются очень важным дифференциально-диагностическим признаком, который позволяет в ряде случаев отличать инфекционный мононуклеоз от острого лейкоза.
Частый симптом заболевания — ангина, которая в первые дни носит катаральный характер, сопровождаясь резкой гиперемией зева и носоглотки. С 4—6-го дня, а иногда и позже появляются налеты на миндалинах в связи с вторичной инфекцией. Ангина при этой болезни характеризуется большим полиморфизмом (катаральная, лакунарная, фолликулярная, дифтероидная, язвенно-некротическая), нередко распространенностью поражения, затяжным течением и отсутствием эффекта от сульфаниламидов и пенициллина. При бактериологическом исследовании мазков из зева обычно обнаруживают самую разнообразную флору: фузоспириллезный симбиоз, гемолитический стрептококк, ложнодифтерийную палочку и диплококки.
Довольно постоянными симптомами заболевания являются увеличенная плотная селезенка, болезненная при пальпации, а также диффузный гепатит, варьирующий от легких функциональных нарушений до явной желтухи. В исключительных случаях спленомегалия может быть единственным клиническим симптомом инфекционного мононуклеоза. При этом отмечается особая склонность селезенки к травматизации и разрыву, что заставляет соблюдать необходимую осторожность при ее пальпации. Наряду с этим наблюдаются изменения со стороны других органов и систем: конъюнктивит, отечность лица, особенно в области век, геморрагические проявления, пневмонии, различные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, поражение нервной системы (невриты, менинго-энцефалиты), кожные высыпания разнообразного характера — скарлатиноподобные, коревидные, розеолезные, эритематозные, уртикарии и т. д. Значительная эфемерность высыпаний, неоднократная смена одних форм другими у одних и тех же больных отличает их от кожных изменений, наблюдаемых при других инфекциях, где обычно сыпь имеет определенный характер на всем протяжении заболевания.
Следует иметь в виду, что не существует параллелизма между высотой температуры, степенью увеличения лимфоузлов, частотой поражения носоглотки и зева. Поэтому в зависимости от преобладания в клинической картине того или иного симптома условно выделяют 3 основные формы инфекционного мононуклеоза: железистую, ангинозную и фебрильную.
Однако клиническая картина заболевания отличается значительно большим разнообразием. В настоящее время описано около 25 вариантов клинического течения инфекционного мононуклеоза (Н. Б. Яхин, 1957; G. Marinescu, 1961).
В диагностическом отношении наиболее важны изменения со стороны крови, характеризующиеся выраженным лейкоцитозом (10 000—30 000) за счет абсолютного увеличения одноядерных клеток (отсюда и название — «мононуклеоз»). Лишь в единичных случаях инфекционный мононуклеоз протекает при нормальном числе лейкоцитов или даже на фоне лейкопении. Наряду с обычными лимфоцитами и моноцитами появляются плазматические клетки, но главным образом атипичные мононуклеары (рис. 33). Последние по гистогенезу являются клетками лимфоидного типа. По своей морфологии они представляют собой нечто среднее между лимфоцитом и моноцитом, округлой и реже вытянутой формы, с овальным или бобовидным ядром и резко базофильной (с сине-фиолетовым оттенком) цитоплазмой, в которой часто наблюдаются вакуоли. Многообразие качественных изменений атипичных мононуклеаров иногда затрудняет дифференциацию их с лейкемическими властными клетками.
До настоящего времени окончательно не установлено, какое количество атипичных мононуклеаров в периферической крови характерно для инфекционного мононуклеоза. Большинство авторов считают свыше 10%.
В период разгара болезни отмечается нейтропения, которая в половине случаев носит абсолютный характер, и ядерный сдвиг влево за счет палочкоядерных форм с высоким индексом сдвига (приближающимся иногда к единице). Весьма характерно наличие токсической зернистости в нейтрофилах.
Красная кровь и количество тромбоцитов обычно остаются в пределах нормы, за исключением тяжелых случаев болезни, когда могут наблюдаться умеренная гипохромная анемия и снижение кровяных пластинок до 100 000—60 000. К концу лихорадочного периода или в первые дни нормальной температуры общее количество лейкоцитов у большинства больных падает до нормы за счет резкого снижения количества атипичных мононуклеаров и плазматических клеток. Однако гранулоцитопения, ядерный сдвиг и особенно лимфоцитоз сохраняются более или менее длительное время (от 3 мес до года).
В пунктате костного мозга отмечаются ретикулярная и плазмоклеточная реакции при относительно нормальном миелоидном и эритробластическом кроветворении.
Важным диагностическим тестом является серологическая реакция Пауля — Буннелля, основанная на нарастании в крови больных гемагглютининов по отношению к эритроцитам барана. Положительной считается реакция с титром сыворотки не ниже
1 : 64. Наиболее высокий титр агглютининов отмечается на 6 — 7-й день болезни и держится на высоких цифрах до 21—24-го дня, а иногда — до нескольких месяцев. Однако эта реакция не является специфичной для инфекционного мононуклеоза, так как выпадает положительной и при других заболеваниях (лептофузоспирохетозе, лейкозах, краснухе, скарлатине, болезни Боткина, циррозах печени и др.), а также в течение года после введения лошадиной сыворотки. Наряду с этим реакция Пауля— Буннелля иногда дает отрицательные результаты в типичных случаях инфекционного мононуклеоза. Поэтому в настоящее время она не может быть использована для серологической диагностики данного заболевания.
В последние годы предложены ускоренные методы серологической диагностики инфекционного мононуклеоза, к числу которых относятся реакция гетерогемагглютинации на стекле с помощью папаинизированных бараньих эритроцитов, разработанная V. A. Lovric (1961), и аналогичная ей реакция со свежими и консервированными лошадиными эритроцитами, предложенная G. Hoff и S. Bauer (1965). Сущность и методики указанных реакций подробно описаны в монографии Н. И. Нисевич с соавторами (1975). Как указывают авторы, реакция Ловрик при инфекционном мононуклеозе выпадает положительной примерно в 80%, а при других заболеваниях — в 16% случаев, что значительно снижает ее диагностическую ценность. Реакция Гоффа—Бауэра, по нашим наблюдениям и данным литературы (Л. Н. Гусева, 1968, и др.), обладает высокой диагностической ценностью и специфичностью. Ввиду простоты методики, требующей небольшого количества крови, ее можно широко использовать в лабораторной практике в качестве метода экспресс-диагностики инфекционного мононуклеоза.

В дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза следует иметь в виду дифтерию, особенно при наличии некротических явлений в зеве, ангину Симановского—Венсана, заболевания кроветворного аппарата (агранулоцитоз, острый лейкоз, хронический лимфолейкоз) и ряд инфекционных заболеваний, протекающих с лимфаденитом (туберкулез, туляремия, болезнь кошачьей царапины). Фебрильные формы заболевания ошибочно принимают за сепсис или тифо-паратифозную инфекцию. Особые затруднения возникают при дифференциации с острым лейкозом и дифтерией.
Опорными пунктами в дифференциальной диагностике с лейкозами являются: характерная для инфекционного мононуклеоза локализация и болезненность лимфоузлов (при лейкозах они безболезненны), отсутствие выраженной анемии и тромбоцитопении, столь типичной для лейкоза, особенности морфологии крови, положительная реакция Пауля — Буннелля.
При дифференцировании с дифтерией следует учитывать поздние сроки развития некротической ангины, системное увеличение лимфоузлов, в первую очередь заднешейных, гепатолиенальный синдром, изменения со стороны крови.
Следует также иметь в виду, что при инфекционном мононуклеозе иногда оказываются положительными другие серологические реакции — Вассермана, Вейль — Феликса, Хеддлсона и т. д. Поэтому правильный диагноз заболевания возможен лишь при учете совокупности клинических, гематологических и серологических данных.

Течение болезни. Чаще острое, хотя в настоящее время допускается существование подострой и даже хронической форм инфекционного мононуклеоза. Заболевание, как правило, оканчивается полным выздоровлением, которое наступает обычно в течение 4—6 нед. Однако у ряда больных наблюдается медленное восстановление здоровья и трудоспособности с наличием в течение длительного времени (3—6 мес) остаточных клинических и гематологических проявлений (астении, болей в костях, увеличения лимфоузлов и селезенки, склонности к гранулоцитопении с относительным лимфоцитозом и т. д.).
Летальный исход наблюдается очень редко в результате разрыва селезенки, тяжелых осложнений со стороны центральной нервной системы, от асфиксии в связи с поражением глотки и гортани.

Рис. 33. Различные формы мононуклеаров при инфекционном мононуклеозе (акварельные зарисовки).

Лечение. Специфической терапии инфекционного мононуклеоза не существует. При легком течении заболевания особой надобности в лечении нет. Необходимо лишь соблюдение постельного режима до исчезновения клинических симптомов болезни. При наличии высокой температуры и тяжелой интоксикации, а также осложнений со стороны центральной нервной системы и выраженных аллергических проявлениях (отек зева, затруднение носового дыхания, отек типа Квинке) показаны кортикостероидные гормоны в течение 1—2 нед (преднизолон по 20—30 мг в сутки). Имеются сообщения об эффективности γ-глобулина (Н.И. Нисевич с соавт., 1975; G. Marinescu, 1961), что предпочтительно у ослабленных больных (главным образом у детей раннего возраста), с целью повышения неспецифической сопротивляемости организма. Для предупреждения вторичной инфекции необходимо полоскать горло растворами риванола (1 : 1000), грамицидина (1 : 50) или фурацилина (1 ; 5000). Применение пенициллина внутримышечно и антибиотиков широкого спектра действия допустимо в более тяжелых случаях, сопровождающихся массивными налетами на миндалинах. Переливания крови не показаны во избежание побочных аллергических реакций и возможного обострения процесса.
Госпитализация при инфекционном мононуклеозе не обязательна, поскольку контагиозность в этом случае невелика. Только больных с тяжелой формой заболевания следует госпитализировать для проведения гормональной и антибактериальной терапии с целью предупреждения возможных осложнений. Больные, перенесшие инфекционный мононуклеоз, требуют врачебного наблюдения не менее 3-х мес, так как в течение указанного периода у них еще сохраняются остаточные явления патологического процесса. После перенесенного инфекционного мононуклеоза остается прочный иммунитет.