Поделиться

Злокачественные опухоли (рак) толстой кишки

Этиология рака толстой кишки

Рак толстой кишки в 2 раза чаще поражает мужчин, чем женщин. Он может возникать в любом возрасте, включая детский и юношеский. Однако чаще его обнаруживают в старших возрастных группах (в 60—69 лет и 70—79 лет — 28 и 18 % соответственно). У лиц наиболее старшей возрастной группы (80—89 лет и старше) частота его снижается, приближаясь к таковой у лиц молодого возраста.

 

 

Этиология рака толстой кишки

Рис. Этиология рака толстой кишки

 

 

Злокачественные опухоли толстой кишки делят на два вида: рак и саркому. Раковые опухоли исходят из эпителиального покрова стенки кишки. В толстой кишке раковые опухоли составляют примерно 92,4 % всех злокачественных опухолей и имеют строение аденокарциномы. В 3—4 % случаев раковые опухоли имеют строение плоскоклеточного рака. Все остальные случаи приходятся на саркомы. Саркомы — это злокачественные опухоли, исходящие из неэпителиальных тканей стенки кишки — мышечной (лейомиосаркома), нервной (нейросаркома), фиброзной (фибросаркома), лимфоидной (лимфосаркома), жировой (липосаркома) и др. К числу редких опухолей относят меланому прямой кишки — пигментированную опухоль, которая развивается из пигментных клеток и получила название «черная смерть».

Макроскопически раковая опухоль в толстой кишке может иметь следующий вид:
1.   Полипообразная форма. Опухоль в виде узла на более или менее широком основании или ножке, растущего в просвет кишки. Прогностически — это наиболее благоприятная форма роста опухоли, встречается редко, обычно на ранних стадиях.
2.   Блюдцеобразная форма. Представляет собой опухоль в виде чаши, блюдца, с приподнятыми, валикообразными краями. Границы такой опухоли довольно четкие, без инфильтрации окружающих тканей. Это изъязвленный полипообразный рак.

3.         Язвенно-инфильтративная форма рака встречается в 60—70% случаев. Изъязвленная опухоль различной величины, края язвы без четких границ переходят в нормальные ткани стенки кишки. Опухоль легко кровоточит при дотрагивании, например, при пальцевом исследовании или ректоскопии.
4.   Диффузная, или инфильтративная, форма рака — диффузное утолщение стенки кишки, ткани стенки кишки инфильтрированы, просвет кишки сужен, стенка ригидная, но изъязвлений на стенке кишки обычно нет. Эта форма рака труднее всего поддается диагностике, встречается нечасто, прогностически наиболее неблагоприятная.
Некоторые проктологи (акад. В. Д.Федоров и др.) различают три формы роста опухолей прямой и ободочной кишок.
1.   Экзофитную форму роста опухоли — в просвет кишки (полипообразная и блюдцеобразная формы опухоли).
2.   Эндофитную форму роста опухоли — рост в глубину стенки кишки (диффузно-инфильтративная форма).
3.   Смешанную форму роста опухоли — сочетание эндофитной формы (язвенно-инфильтративная форма).
Рак прямой и ободочной кишок называют «колоректальным раком». Термин «колоректальный» образован от слов «колон» (греч.) — ободочная кишка и «ректум» (лаг.) — прямая кишка. Наиболее частая локализация опухоли—это прямая (около 40 %) и сигмовидная кишки (25—30 %). Некоторые авторы указывают на довольно высокую частоту рака слепой кишки. Все другие отделы толстой кишки поражаются раковой опухолью значительно реже.

 

Классификация колоректального рака по стадиям. Рак в своем развитии, в процессе роста в стенке кишки проходит несколько стадий. Первоначально опухоль локализуется только в пределах слизистого и подслизистого слоев стенки кишки, затем поражает другие слои, переходит на окружающие ткани, близлежащие органы (например, мочевой пузырь, матку, желудок и др.), дает метастазы в прилежащие лимфатические узлы, которые являются коллекторами для оттекающей из стенки кишки лимфы. Метастазы могут появиться и в отдельных органах — это так называемые отдаленные метастазы (в печени, легких, костях и др.). Они свидетельствуют об общей генерализации опухолевого процесса, переходе его в конечную, терминальную фазу. В 1985 г. утверждена следующая классификация колоректального рака:
I    стадия — опухоль небольших размеров, занимает менее полуокружности стенки кишки. Рост опухоли ограничен слизистым и подслизистым слоями, без поражения глубоколежащих тканей и органов. Метастазы отсутствуют.
II   стадия — опухоль занимает более половины окружности кишки, врастает в ее мышечный слой. Возможен единичный метастаз в прилежащие лимфатические узлы (регионарный метастаз).
III стадия—опухоль прорастает все слои стенки кишки, врастает в прилежащую жировую основу. Возможны множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия—опухоль прорастает в прилежащие органы (мочевой пузырь, матку, желудок, предстательную железу, влагалище и др.). Имеются метастазы в отдаленных органах (печени, легких, костях и др.).
Более точно отражает все многообразие первичного опухолевого процесса и метастазирования международная классификация TNM. В зависимости от величины первичной опухоли различают Tis (carcinoma in situ) и T,—Т4. Отсутствие или наличие метастазов в регионарных и отдаленных лимфатических узлах обозначают как N0—N1 и N4 (категории N2 и N3 не применяют); отсутствие или наличие отдаленных метастазов — как М0 и М1 Используют также гистопатологическую градацию рака (по данным гистологического исследования биоптатов) —G1, G2, G3, что означает высокую, среднюю и низкую дифференцировки раковых клеток.

 

Классификация рака толстой кишки

Рис. Классификация (стадии) рака толстой кишки

 

 

Клиника (симптомы) рака толстой кишки

Течение заболевания постепенно прогрессирует. Нарастает ане- мизация, увеличивается СОЭ, появляется лихорадка, прогрессирует раковая кахексия. Продолжительность жизни больных без лечения составляет 2—4 года. Смерть наступает от истощения или оеложнений: профузных кишечных кровотечений, перфорации кишки, кишечной непроходимости.

 

Клиника рака ободочной кишки включает:
1.   Общие проявления заболевания функционального (преходящего) характера: умеренная боль в животе, часто неопределенной локализации, потеря аппетита, тошнота, отрыжка, неприятные ощущения во рту, периодически возникающая рвота, вздутие живота, чувство тяжести в животе. Боль в животе бывает различной степени интенсивности, чаще постоянной, не связанной с актом дефекации и опорожнением кишок. Симптоматика довольно неопределенная и не позволяет сразу заподозрить у больного рак ободочной кишки. Указанные признаки заболевания входят в группу так называемых малых, или ранних, признаков рака ободочной кишки.

Интересно, что впервые группу малых признаков рака пищеварительного тракта подробно описал Л.Н.Толстой в знаменитой повести «Смерть Ивана Ильича». Описание признаков заболевания Л.Н.Толстым столь ярко, красочно, что нельзя не остановиться на некоторых из них. «Нельзя было назвать нездоровьем то, что Иван Ильич говорил иногда, что у него странный вкус во рту и что-то неловко в левой половине живота. Но случилось, что неловкость эта стала увеличиваться и переходить не в боль еще, но в сознание тяжести постоянной в боку и в дурное расположение духа. Дурное расположение духа это все усиливалось и усиливалось, стало портить установившуюся... приятность легкой и приличной жизни».

 

Одним из симптомов малых признаков является изменение самочувствия больного, ухудшение его настроения—«ипохондрия», как говорили древние.
2.   Кишечные расстройства. Больные отмечают нарушение функции кишок в виде упорного запора, не купирующегося принятием слабительных средств, послабляющей диеты и др. Иногда, наоборот,— понос, частый, жидкий стул. Причем появление такого жидкого стула больные связывают, как правило, с погрешностями в диете, пищевыми отравлениями. Иногда кишечные расстройства появляются в виде чередования поноса и запора, вздутия и урчания в животе.
3.   Нарушение кишечной проходимости. Этот симптом связан с тем, что опухоль в кишке достигает значительных размеров, перекрывает просвет кишки, препятствуя прохождению кала и газов. Это, как правило, симптомы поздних стадий рака ободочной кишки. Хотя иногда даже при сравнительно небольших опухолях, на ранних стадиях возможно появление клиники кишечной непроходимости, если опухоль инвагинирует стенку кишки, т.е. втягивает ее внутрь, образуя двойной цилиндр.

Следует отметить, что симптомы кишечной непроходимости чаще возникают при раке левой половины ободочной кишки: нисходящей кишки, сигмовидной кишки, селезеночного изгиба. Это связано с тем, что ширина левой половины ободочной кишки в 2 — 3     раза меньше, чем просвет правой половины, а консистенция кала в левой половине кишки значительно гуще, чем в правой половине.
4.   Патологические выделения во время дефекации (кровь, слизь, гной). Это наиболее яркие, тревожные симптомы, заставляющие больных задуматься о неблагополучии своего здоровья. Причем кровь обычно не алая, а темная, старая, разложившаяся, перемешанная с каловыми массами. Указанная группа симптомов имеет существенное значение в диагностике рака ободочной кишки, она наиболее характерна для рака левой половины ободочной кишки.
5.   Нарушение общего состояния больных: анемия, общее недомогание, слабость, снижение массы тела, повышение температуры тела (от субфебрильных цифр до 40—41 °С). Любое необъяснимое похудение требует онкологической настороженности, серьезного обследования на предмет возможного наличия онкологического заболевания. Анемия бывает иногда настолько выраженной, что заставляет больного обратиться к врачу, при этом кишечные симптомы иногда отсутствуют.

Сочетание вышеуказанных симптомов дает картину токсико- анемического синдрома. Последний характерен для рака правой половины ободочной кишки (слепая кишка, восходящая кишка, печеночный изгиб). Проявление этого синдрома возможно и при сравнительно небольших опухолях.

6.   Самостоятельное обнаружение пациентом у себя опухоли в животе. Как ни странно, иногда при полном кажущемся здоровье больной нащупывает у себя в животе «какую-то шишку», образование, опухоль. Диагностика заболевания в таких случаях уже целенаправленная и быстро дает результат.

Наличие пальпируемой опухоли в животе — это симптом, характерный для рака правой половины ободочной кишки, хотя может быть и при локализации опухоли в любом ее отделе.

При раке правой половины ободочной кишки выявляют следующие симптомы: 1) боль в животе, 2) нарушение общего состояния больного (токсико-анемический синдром), 3) наличие пальпируемой опухоли в животе;
при раке левой ее половины: 1) кишечные расстройства (запор, понос, чередование их и др.), 2) нарушение кишечной проходимости, 3) патологические выделения.

 

Для клиники рака прямой кишки характерны следующие симптомы.
1.   Патологические выделения. Это самый частый и наиболее характерный симптом рака прямой кишки. Наиболее характерны кровянистые выделения из заднего прохода. Они наблюдаются у 75— 90 % больных. Выделения крови бывают не только с калом при дефекации, но и вне этого акта. Причем в отличие от рака ободочной кишки кровь бывает не только старой, разложившейся, темной, но и свежей, алой, которая характерна, например, для геморроя. Геморроем страдает около 15 % взрослого населения, поэтому многие больные выделение алой крови при дефекации связывают с этим заболеванием.
Наблюдается также выделение слизи белого, желтого или грязнокоричневого цвета, иногда—гноя, если присоединяются вторичные воспалительные явления.
2.   Расстройства функции кишок: запор, понос или иногда чередования их.
3.   Частые ложные позывы на низ, так называемые тенезмы. У больного часто, иногда буквально постоянно возникает желание опорожнить прямую кишку, «манит на унитаз». Указанный симптом объясняется тем, что опухоль раздражает чувствительные рецепторы прямой кишки и создает впечатление о переполнении ее каловыми массами. Позывы возникают иногда до 15—20 раз (и более) в сутки.

4.         Боль в заднем проходе. В начале заболевания она возникает во время акта дефекации, прохождения каловых масс через раковую опухоль, раздражая ее. По мере роста опухоли боль в заднем проходе становится постоянной. При запущенных стадиях заболевания характерна ночная боль.
5.   Общих проявлений заболевания: анемии, снижения массы тела, плохого аппетита, слабости, землистого цвета лица — в начальных стадиях болезни практически не бывает. В начальных стадиях заболевания — это обычные, цветущие, здоровые на вид люди. В известной степени это дезориентирует врачей. При распространенных формах болезни, когда отмечается общетоксическое воздействие раковой опухоли на весь организм, возможно появление вышеуказанных симптомов. В запущенных стадиях заболевания могут присоединяться угнетенность, раздражительность, депрессия.

 

Клиника рака анального канала. Злокачественные опухоли анального канала—сравнительно редкие заболевания, они составляют 1—6 % всех злокачественных опухолей прямой кишки.

Рак анального канала — это рак практически визуальной локализации. Он имеет яркую клиническую картину, которая отличается от клиники рака ободочной и прямой кишок.

Практически не встречается рак анального канала с бессимптомным течением, чего не скажешь о других формах рака. Уже на самых ранних стадиях рак анального канала дает яркую клиническую симптоматику. Самый частый и ранний симптом — наличие примеси алой крови в кале. Этот симптом регистрируется у 93 % больных. Слизь, гной встречаются при раке анального канала очень редко.

Частым симптомом является боль в заднем проходе (у 84 % больных). Причем в отличие от рака прямой кишки боль при раке анального канала — довольно ранний симптом заболевания. Причина этого в том, что анальный канал имеет очень богатую чувствительную иннервацию, связанную с его особой, замыкательной функцией.

Такие симптомы, как запор, ложные позывы на низ), ощущение инородного тела в заднем проходе, зуд вокруг заднего прохода при раке анального канала наблюдаются редко.

 

 

Диагностика рака толстой кишки


Обследование проктологических больных начинают с осмотра и пальпации брюшной полости, паховых зон, осмотра зоны вокруг заднепроходного отверстия. Это позволяет иногда выявить опухоль в брюшной полости, зоне заднепроходного отверстия.

 

 

Диагностика рака толстой кишки. Колоноскопия

Рис. Диагностика рака толстой кишки. Колоноскопия

 

 

Обязательно и очень важно пальцевое исследование прямой кишки. Известно, что в 70 % случаев при раке прямой кишки и 100% случаев при раке анального канала опухоль определяется при пальцевом исследовании.
Ректороманоскопия позволяет осмотреть нижние 30 см толстой кишки, т.е. весь анальный канал, прямую кишку (ее длина 15— 20 см), а также дистальную (нижнюю) часть сигмовидной кишки.

При рентгенологическом исследовании определяют рельеф слизистой оболочки кишки, детали ее расположения и особенности, наличие изъязлений, опухолей и т.п.

Фиброколоноскопия — самый точный метод исследования толстой кишки, позволяющий выявить опухоль толстой кишки любых размеров, взять биопсию и биологически идентифицировать ее.

Наиболее эффективным методом раннего определения начального рака и предрака толстой кишки является тест на скрытую кровь в кале—гемокульт-тест. Метод основан на том, что самые маленькие полипы и опухоли при прохождении каловых масс травмируются и выделяют небольшое количество крови с калом. Гемокульт-тест — достаточно эффективный, дешевый и удобный метод исследования. Он отличается точно установленной чувствительностью именно на колоректальные опухоли, не дает положительных реакций на кровотечения при геморрое или язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. При взятии анализа нет необходимости придерживаться строгой диеты, как при других тестах на скрытую кровь в кале.

 

Лечение рака толстой кишки

Единственным радикальным методом лечения при раке прямой и ободочной кишок является хирургический.
При раке левой половины ободочной кишки (рак селезеночного изгиба, рак нисходящей кишки) выполняют левостороннюю гемиколэктомию. При этом удаляют левую половину поперечной кишки, селезеночный изгиб, нисходящую кишку, а также прилежащую жировую ткань вместе с лимфатическими узлами.

При раке правой половины ободочной кишки проводят аналогичную операцию.

При раке сигмовидной кишки производят резекцию сигмовидной кишки вместе с прилежащей жировой тканью и лимфатическими узлами.

 

 

Лечение рака толстой кишки

Рис. Лечение рака толстой кишки

 

 

Операции при раке прямой кишки технически сложнее, чем при раке ободочной кишки. Хирургом решается задача не только радикального удаления опухоли, но и сохранения естественного пассажа каловых масс по кишкам, без наложения противоестественного заднего прохода на переднюю брюшную стенку. Технически гораздо проще удалить всю прямую кишку с опухолью и вывести конец сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку в виде колостомы (противоестественного заднего прохода). Однако функционально эта операция приносит больному сильные нравственные мучения, иногда настолько сильные, что он отказывается от операции. Поэтому мастерство хирурга заключается в том, чтобы не только радикально удалить опухоль прямой кишки, но и провести сберегательную, функционально выгодную сфинктеросохраняюшую операцию.

 

При локализации опухоли в нижней трети прямой кишки и в анальном канале, когда поражены анальные сфинктеры, проводят брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Суть ее заключается в том, что удаляют всю прямую кишку, анальные жомы, прилегающую жировую ткань. Конец сигмовидной кишки оформляют в виде противоестественного заднего прохода (колостомы) на передней брюшной стенке.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.