Опухоли (рак) пищевода

В середине прошлого века рак пищевода считался большой редкостью. В настоящее время, согласно данным В.Х.Василенко и соавторов (1971), рак составляет 25 % всех заболеваний пищевода и 33 % случаев рака пищеварительного канала. По данным Д.И.Тамулевичуте, А.М.Витенаса (1986), рак пищевода и кардии встречается относительно редко (6 %), его частота равна частоте ахалазии, значительно уступая частоте грыж, эзофагита и функциональных расстройств. По нашим данным, рак пищевода занимает 7-е место (2 %) среди злокачественных опухолей всех органов.

Рис. Рак пищевода

Рак пищевода чаще поражает мужчин, преимущественно пожилого и старческого возраста. Заболеваемость раком пищевода связывают с употреблением очень горячей, жирной пищи, сырой и копченой рыбы, злоупотреблением алкоголем, курением. Раздражение и травматизация слизистой оболочки ведут к эзофагиту и создают почву для развития рака. К предраковым относят такие заболевания, как химический эзофагит, дивертикулит, ахалазию, доброкачественные опухоли, стриктуры, «пищевод Баррета», железодефицитную анемию и др. Имеет значение географический фактор: рак пищевода чаще всего встречается среди населения, проживающего на Каспийском побережье, в северном Китае и на юге Африки.
Вопрос о локализации рака пищевода противоречив. Наиболее точной является, по нашему мнению, статистика, основанная на прижизненной диагностике. По данным Д.И.Тамулевичуте, А.М.Витенаса (1986), П.Я.Григорьева, А.В.Яковенко (1997), чаще поражается средняя треть пищевода, реже — нижняя треть, совсем редко — верхняя треть.

По гистологическому строению опухоль пищевода в 90 % случаев является плоскоклеточным раком и в 10 % случаев — аденокарциномой. Плоскоклеточный рак поражает, как правило, верхнюю и среднюю трети пищевода, но может встречаться в нижней трети, кардии и даже в желудке. Аденокарцинома обычно локализуется в дистальном отделе пищевода, кардии и желудке, но может регистрироваться в других частях пищевода. Считают, что аденокарцинома возникает из эпителия желудка и распространяется на пищевод.
Макроскопически различают эндофитный и экзофитный рак, встречающийся приблизительно с одинаковой частотой, смешанные или сложные (осложненные) формы рака пищевода.
Рак пищевода метастазирует лимфогенно, реже гематогенно, а также прорастает в окружающие ткани и органы. Чаще прорастают опухоли средней трети, опухоль может поражать средостение, аорту, главные бронхи, реже трахею и перикард. Метастазы обнаруживают у трети больных. Рак пищевода метастазирует в лимфатические узлы, печень, легкие, плевру, поджелудочную железу.

Клиника и диагностика рака пищевода. Клинические проявления рака пищевода можно разделить на местные симптомы, связанные с поражением стенок пищевода, вторичные симптомы, связанные с вовлечением в процесс других органов, и общие симптомы (изменение самочувствия, аппетита, нарушение терморегуляции, реакция крови и т.д.).

Считают, что от момента возникновения рака пищевода до его первых клинических проявлений проходит обычно 1—2 года. Самым частым и нередко единственным симптомом рака становится дисфагия. Дисфагия развивается постепенно и незаметно, и больной за несколько месяцев теряет способность принимать твердую, а позднее и жидкую пищу. Дисфагия является первым, но, к сожалению, не ранним признаком болезни. Кроме дисфагии, отмечают боль за грудиной во время глотания. Больные ощущают ком за грудиной и боль при прохождении пищи всегда выше, чем есть на самом деле поражение органа. Это следует учитывать при поисках опухоли и бужировании пищевода. Возникновение боли связано с растягиванием пищей ригидных стенок и раздражением интрамурального нервного сплетения, а также со спастическими сокращениями стенок. Анальгетики и спазмолитики дают ничтожный клинический эффект, боль при раке пищевода не исчезает. К ранним симптомам рака пищевода относят усиленное слюнотечение. Гиперсаливация свидетельствует о стенозе пищевода и раздражении блуждающего нерва. Типичный симптом рака пищевода — потеря массы тела.
Поздними признаками рака пищевода являются постоянные отрыжки воздухом или пищей, регургитация и ночной кашель, кашель при глотании, осиплость голоса, икота, пищеводная рвота, гнилостный запах изо рта, скрытые кровотечения.
Иногда отмечают атипичные формы рака: ларинготрахеальную, кардиальную, плевропульмональную, гастритическую, невралгическую.
При подозрении на рак пищевода проводят рентгенологическое исследование. Этот метод позволяет изучить проходимость пищевода, состояние сфинктеров, стенок и рельефа слизистой оболочки, функциональные нарушения, изменение в окружающих органах. Основными признаками рака являются локальное сужение просвета, супрастенотическое расширение, отсутствие перистальтики, сглаженность складок, изменение рельефа слизистой оболочки в области сужения.
Эндоскопическое исследование с биопсией дополняют эти сведения и позволяют изучить микроскопическое строение опухоли.

Лечение при раке пищевода малоэффективно. Более половины больных неоперабельны и нуждаются в паллиативном лечении. Показаниями к хирургическому вмешательству являются возраст менее 70 лет, отсутствие данных о метастазах опухоли. Обычно операция состоит в субтотальной эзофагоэктомии и формировании искусственного пищевода. К паллиативным операциям относят: лазерную фотокоагуляцию, склеротерапию опухоли, эндоскопическую дилатацию, интубацию с использованием специальных трубочек и др.

Рис. Лечение рака пищевода

Профилактикой рака пищевода являются профилактические массовые эндоскопические осмотры и диспансеризация больных групп повышенного риска.

Рис. Профилактика рака пищевода. Считается, что ежедневное употребление вина значительно снижает риск развития рака пищеовда.