Поделиться

Хронический бескаменный холецистит

Хронический бескаменный холециститХронический бескаменный холецистит является широко распространенным заболеванием, поражающим лиц различного возраста. Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин, соотношение, согласно данным различных авторов, — 1:3, 1:4 (Н.А.Скуя, 1972; С.Г.Бурков, АЛ.Гребенев, 1995).

 

 

 

Этиология и патогенез хронического бескаменного холецистита

Хронический бескаменный холецистит — это воспалительное заболевание слизистой оболочки желчного пузыря, сопровождающееся болевым, диспепсическим синдромами и общими проявлениями. Заболевание полиэтиологично. В его развитии можно выделить несколько основных причинных факторов: инфекцию, наличие в желчи агентов, раздражающих слизистую оболочку желчного пузыря, пищевую аллергию. В настоящее время инфекционный фактор не считается ведущим. Патогенные стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и другие чаще являются причиной развития острого холецистита. Однако в некоторых случаях, особенно если в желчном пузыре имеет место маловирулентная микрофлора, особенно в сочетании с застоем желчи, возможно развитие инфекционных форм хронического холецистита. Развитию инфекции в билиарных путях способствуют снижение иммунитета, наличие очагов хронической инфекции, период после перенесенного вирусного гепатита.
Одной из основных причин возникновения хронического холецистита является раздражение слизистой оболочки различными агентами. К таким агентам чаще всего относят продукты жарения жиров, химические пищевые добавки, злоупотребление жирной пищей, приводящей к постоянному избыточному поступлению желчных кислот, особенно дезоксихолатов, раздражающих слизистую оболочку желчного пузыря. Значение имеют нарушения режима питания, редкие или очень частые приемы пищи, нерегулярность ее приемов, а также нарушение моторики желчного пузыря, особенно гипотонически-гипокинетическая дискинезия.

 

 

Классификация хронического бескаменного холецистита

I. В зависимости от клинических особенностей:
а)   хронический бескаменный холецистит, болевая форма;
б)   хронический бескаменный холецистит, диспепсическая форма;
в)   хронический бескаменный холецистит, атипические формы:
—  кардиальная,
—  поясничная,
—  гастродуоденальная.

II.  В зависимости от функционального состояния желчного пузыря:
а)   с нормально функционирующим желчным пузырем;
б)   с гипертонически-гиперкинетической дискинезией;
в)   с гипотонически-гипокинетической дискинезией.

III.            В зависимости от состояния холесекреторной функции печени:
а)   с нормохолией;
б)   с гиперхолней;
в)   с гипохолией.

 

IV.      В зависимости от стадии процесса:
а)   стадия обострения;
б)   стадия неполной ремиссии;
в)   стадия ремиссии.
V.  В зависимости от степени тяжести:
а)   легкая;
б)   средняя;
в)   тяжелая.

 

 

Клиника (симптомы) хронического бескаменного холецистита

 

Клиника хронического бескаменного холецистита в основном характеризуется наличием болевого, диспепсического синдромов и общих проявлений.
Боль локализуется в области правого подреберья, иногда в надчревной области, ближе к ее правой части. Она может быть различной степени выраженности, но в основном носит тупой, ноющий характер, иррадиирует в правую половину грудной клетки, в правую ключицу, шею справа, правое плечо, лопатку. Боль усиливается после приема пищи, особенно после употребления жиров и жареных продуктов. Усиление боли после еды связано с повышением давления в полости желчного пузыря, в результате выделения холецистокинин-панкреозимина под воздействием жиров, повышения тонуса желчного пузыря. Развитию боли способствуют наличие загибов и перетяжек в области шейки желчного пузыря, а также отек слизистой оболочки шейки желчного пузыря. В результате таких изменений нарушается выделение пузырной желчи, а если при этом накладывается действие холецистокинин-панкреозимина, который вызывает сокращение желчного пузыря, то боль может быть достаточно сильной.
В некоторых случаях боль может отсутствовать или появляться только после погрешностей в питании — прием жареной, жирной пищи, обильная еда. В этих случаях в клинике заболевания преобладает диспепсический синдром. Больные жалуются на чувство тяжести в правом подреберье, надчревной области, вздутие живота, тошноту, горький привкус во рту, нарушения стула. Развитие диспепсических явлений связано с нарушениями желчеотделения и изменениями биохимического состава желчи. Выделение желчи в межпищеварительный период может быть причиной билиарного рефлюкса, тошноты, горького привкуса во рту. Сниженное содержание в желчи желчных кислот приводит к нарушению пищеварения, особенно страдает гидролиз и всасывание жиров. Кроме того, желчные кислоты стимулируют моторику кишок, их дефицит может быть причиной гипотонического запора, а избыток вызывает хологенную диарею.
Аппетит у больных в основном сохранен, а иногда в стадии ремиссии повышен, и только при выраженном обострении может наблюдаться снижение его, которое быстро проходит.
Из общих проявлений возможны слабость, головная боль, периодические ознобы, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, боль в суставах, в области сердца, тахикардия.
В зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания, функционального состояния печени, поджелудочной железы, функционального состояния желчного пузыря различают легкую, среднюю и тяжелую форму хронического холецистита.

 

Для холецистита легкой степени тяжести характерны редкие и кратковременные обострения в течение 2—3 дней, в основном спровоцированные погрешностями в питании и легко поддающиеся диетологической коррекции. Под влиянием диеты через несколько дней проходят клинические проявления болезни. Общее состояние больных не нарушено, температура тела нормальная, аппетит сохранен. При обследовании отсутствуют значительные нарушения функционального состояния желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. При дуоденальном зондировании микроскопические данные желчи без особых изменений.

 

Хронический холецистит средней степени тяжести протекает с наличием четких периодов ремиссии и обострений. Обострения длятся 2-—3 нед, с наличием болевого синдрома, положительных пузырных симптомов, выраженным диспепсическим синдромом. Они, как правило, вызваны приемом жирной, жареной пищи, обильной едой. В некоторых случаях обострения могут быть спровоцированы перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей и др. Во время обострения у больных снижен аппетит, наблюдаются некоторая потеря массы тела, явления интоксикации (общая слабость, головная боль), может беспокоить боль в суставах.
Некоторые больные, кроме боли в правом подреберье, могут жаловаться на тяжесть и тупую боль в надчревной области, левом подреберье, верхней половине живота. Боль, как правило, иррадиирует в правую половину грудной клетки, иногда в область сердца.

 

При хроническом бескаменном холецистите средней степени тяжести отмечается наличие выраженного диспепсического синдрома. Больных беспокоят тошнота, усиливающаяся после приема еды, особенно жиров, тяжесть в надчревной области, метеоризм, нарушения стула. Изменения стула могут носить различный характер. У части больных отмечается запор, который иногда может сменяться послаблением стула. Такие изменения стула обычно связаны с резким сокращением желчного пузыря, переполненного желчью, и единоразовым поступлением в просвет кишки большого количества концентрированной желчи. У некоторых больных стул неоформленный, кашицеобразный, светловатый. Эти изменения стула связаны со значительным нарушением желчеотделения, а также переваривания жиров (не исключено снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы).

При обследовании больных хроническим бескаменным холециститом средней степени тяжести можно обнаружить ряд положительных пузырных симптомов (Кера, Ортнера, правосторонний френикус, Боаса и др.). При рентгенологическом исследовании желчного пузыря наблюдается снижение его концентрационной и моторно-эвакуаторной функций. При микроскопическом исследовании порций желчи находят увеличенное количество слизи, лейкоцитов, лейкоцитоидов, эпителия, а также осадочных элементов — кристаллов холестерина, билирубината Са, мыла, желчных солей, в ряде случаев микролитов. При бактериологическом исследовании желчи можно обнаружить микрофлору.
Во время обострения у больных можно выявить изменения некоторых функциональных проб печени. Чаще всего отмечают умеренную гипоальбуминемию, незначительное увеличение активности трансаминаз, в основном AJIT, умеренное повышение тимоловой пробы, активности щелочной фосфатазы. Изменения биохимических проб печени во время ремиссии проходят. В период ремиссии у больных может сохраняться умеренно выраженный диспепсический синдром в виде склонности к запору, диарее, часто после еды могут беспокоить тяжесть в верхней половине живота, метеоризм. Диспепсические изменения имеют четкую зависимость от характера питания. Обильная еда, прием грубой клетчатки, жирной и жареной пищи усиливают диспепсические явления и могут быть причиной возникновения боли, вплоть до обострения заболевания.

 

Хронический бескаменный холецистит тяжелой формы характеризуется непрерывнорецидивирующим течением, отсутствием четких и длительных ремиссий. Заболевание не ограничивается желчным пузырем. К клинике хронического холецистита присоединяется клиника хронического гепатита, панкреатита. Больные жалуются на сниженный аппетит, постоянное чувство тошноты, тяжесть и боль в верхней половине живота. Иногда боль носит характер опоясывающей. Из-за частого болевого и выраженного диспепсического синдрома больные вынуждены находиться на строгой диете, что в конечном итоге приводит к потере массы тела, развитию астенического синдрома. В ряде случаев заболевание сопровождается длительным субфебрилитетом и носит характер хронического сепсиса. При рентгенологическом исследовании функции желчного пузыря резко нарушены. На холецистограммах отмечают снижение интенсивности тени желчного пузыря, что свидетельствует об уменьшении его концентрационной функции. Нарушены также сократительная и эвакуаторная функции, возможно наличие признаков перипроцесса, утолщение стенки пузыря. Если у больных хроническим бескаменным холециститом средней степени тяжести обнаруживают нарушения некоторых функций печени во время обострения заболевания, то при тяжелой форме его выявляют хронический гепатит, а иногда и хронический холангит. При этом отмечают увеличение размеров печени, изменения ее функционального состояния: снижение уровня сывороточного альбумина, повышение глобулиновых фракций, увеличение концентрации общего билирубина, в основном за счет прямого билирубина, повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, тимоловой пробы.
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости наблюдают увеличение размеров печени, явления гепатита, расширение внутрипеченочных желчных протоков, увеличенный, застойный желчный пузырь.

 

При исследовании поджелудочной железы находят явления хронического панкреатита со сниженной внешнесекреторной функцией поджелудочной железы. Больные часто жалуются на выраженный диспепсический синдром, тошноту, потерю массы тела. У них выявляют копрологические изменения, характерные для внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: увеличение массы фекалий (полифекалия), стеаторею, в тяжелых случаях наличие креатореи и амилореи.
При тяжелом течении хронического бескаменного холецистита частыми являются нарушения сердечно-сосудистой системы: вегетососудистая дистония, миокардиодистрофия, усугубление течения хронической коронарной недостаточности с соответствующими изменениями на ЭКГ.
В некоторых случаях клиника хронического бескаменного холецистита может быть нетипичной. Наиболее частой среди нетипичных форм является диспепсическая форма, для которой не характерен болевой синдром и на первый план в клинической картине заболевания выступает диспепсический синдром: тяжесть в надчревной области, метеоризм, тошнота, нарушения стула. В подростковом и молодом возрасте хронический холецистит иногда по клинике напоминает латентно текущий ревматизм. Больных беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, боль в суставах, длительный субфебрилитет. При аускультации можно выслушать ослабленные сердечные тоны, систолический шум на верхушке.

 

У лиц среднего и пожилого возраста кардиальная форма хронического холецистита напоминает стенокардию или хроническую коронарную недостаточность. Больные жалуются на боль в области сердца, сердцебиение. На ЭКГ можно обнаружить снижение вольтажа зубцов, отрезка S-Т. Однако при этом отмечают нетипичное течение стенокардии, низкую эффективность лечения.
К нетипичным формам относят поясничную и пилородуоденальную форму хронического холецистита. Для поясничной формы характерна боль в позвоночном столбе, чаще на уровне ТIX—ТXII. Бсшь напоминает болевой синдром при спондилезе, остеохондрозе. Брюшная симптоматика отсутствует. В таких случаях необходимо рентгенологическое исследование позвоночного столба.
При гастродуоденальной форме клиника хронического холецистита напоминает клинику язвенной болезни или гастродуоденита с повышенной кислотообразующей функцией желудка. Больные жалуются на наличие голодной, иногда ночной боли. Для диагностики необходимо проведение гастрофибродуоденоскопии. Следует также помнить о том, что все вышеуказанные заболевания могут сочетаться и во всех случаях исследование желчного пузыря или проведение соответствующей терапии (диета, прием желчегонных средств) помогут в диагностике.

 

 

Диагностика хронического бескаменного холецистита.

 

В диагностике хронического бескаменного холецистита важное значение имеют исследование крови, проведение рентгенологического обследования, сонографии, дуоденального зондирования.
Для обострения хронического бескаменного холецистита, особенно вызванного патогенной микрофлорой, характерны умеренный лейкоцитоз, незначительное повышение СОЭ. Эти изменения общего анализа крови, как правило, сопровождаются выраженной клиникой холецистита, наличием субфебрильной температуры, положительных результатов бактериологического исследования желчи. Подобные формы холецистита в настоящее время встречаются редко. Чаще всего общий анализ крови находится в пределах нормы.
Важное место в диагностике занимает холецистография. При легкой форме хронического бескаменного холецистита можно использовать пероральную холецистографию, при средней степени тяжести и особенно тяжелом течении рекомендовано проводить внутривенную или инфузионную холецистографию. На холецистограммах оценивают размеры желчного пузыря, его форму, состояние стенки, наличие в полости теней, интенсивность тени желчного пузыря, а также его сократительную и эвакуаторную функции после приема желчегонного завтрака. О наличии холецистита свидетельствуют утолщение стенки желчного пузыря, снижение его концентрационной способности.
Чрезвычайно распространенным методом лабораторной диагностики является дуоденальное зондирование. Данный метод позволяет оценить тонус сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря, а также получить желчь для микроскопического, биохимического и бактериологического исследований.
При хроническом бескаменном холецистите часто возникает гипотония желчного пузыря, которая поддерживает воспалительную реакцию слизистой оболочки. Длительная задержка желчи в желчном пузыре приводит к изменению ее физико-химических свойств и биохимического состава. Отмечают сгущение желчи, увеличение ее относительной массы, сдвиг pH в кислую сторону. Все это способствует потере бактериологических и бактерицидных свойств желчи и создает благоприятные условия для развития микрофлоры.
У больных хроническим холециститом нарушена холесекреторная функция печени. Чаще всего наблюдается ее снижение, однако в некоторых случаях синтез желчных кислот в печени может повышаться и тогда их увеличенное количество в желчи оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку желчного пузыря. Особенно агрессивными в этом плане являются дезоксихолаты. Их повышенное поступление возможно путем всасывания в подвздошной кишке, вследствие усиленной деконъюгации первичных желчных кислот при наличии кишечного дисбактериоза.
Для диагностики хронического холецистита важно микроскопическое исследование порций желчи. При этом уделяют внимание наличию в повышенных количествах слизи, слущенного эпителия, лейкоцитов, лейкоцитоидов. В меньшей степени имеет значение определение осадочных элементов—билирубината Са, кристаллов холестерина, мыл, желчных солей и микролитов, повышение уровня которых в желчи свидетельствует о нарушении ее коллоидной стабильности.

 

Роль бактериологического исследования неоднозначна, и данные требуют тщательной интерпретации, так как собрать желчь стерильно чрезвычайно трудно и высеваемая микрофлора чаще всего поступает в пробирку из полости рта, тонкой кишки. Результаты бактериологического исследования, если они положительны, т.е. высеяна микрофлора, следует обязательно сопоставить с клиникой заболевания. При этом необходимо учитывать болевой синдром (при хроническом холецистите он носит постоянный характер, а не появляется только после еды), температуру тела (при наличии инфекции она повышается), явления интоксикации, а также изменения общего анализа крови (наличие лейкоцитоза и повышения СОЭ). В тех случаях, когда результаты бактериологического исследования сочетаются с вышеописанными изменениями, можно допустить инфекционную природу обострения хронического холецистита и назначать соответствующее лечение. В противном случае, когда эти данные не подтверждаются изменениями общего анализа крови и клиники заболевания, нет основания для назначения антибактериальной терапии.
При ультразвуковом исследовании желчного пузыря у больных хроническим холециститом выявляют утолщение его стенки, «замазку», наличие загибов. Однако эти изменения являются неспецифическими, и по одним данным ультразвукового исследования трудно поставить диагноз хронического холецистита.
Существующие методы обследования желчного пузыря в плане постановки диагноза хронического холецистита не являются достаточно информативными, поэтому данные исследований всегда необходимо сопоставлять с клиникой заболевания, эффектом от проводимого лечения. На основании одного метода нет возможности правильно поставить диагноз хронического бескаменного холецистита и провести разграничение с дискинезией желчного пузыря. Однако, учитывая специфическую клинику хронического холецистита, диагностика его на первый взгляд кажется простой, но в большинстве случаев данный диагноз сложно как отрицать, так и подтвердить.

 

 

Лечение хронического бескаменного холецистита.

 

Основу лечения больных хроническим бескаменным холециститом составляет диетотерапия. Соблюдение определенных диетических рекомендаций является также эффективным методом профилактики обострения заболевания.
Существующие в нашей стране диеты № 5а, 5 не в полной мере соответствуют тем изменениям в обмене веществ, которые часто сопровождают хронический бескаменный холецистит. По современным представлениям, больные нуждаются в индивидуальном подборе рациона с учетом пола, возраста, выполняемой работы, массы тела, состояния обмена веществ. Большинство больных — это женщины с избыточной массой тела или страдающие ожирением. В связи с этим наиболее калорийные компоненты рациона (углеводы и жиры) должны подбираться с учетом массы тела. Их квота должна быть регламентирована и не превышать необходимую. Ограничение углеводов лучше начинать с уменьшения легкоусвояемых, а при необходимости уменьшается потребление и полисахаридов (хлеб, каши, картофель и др.). Квоту жира желательно ограничить за счет уменьшения животных жиров. В среднем химический состав диеты следующий: белка—90—100 г, жира—60—70 г,углеводов—350— 400 г, энергетическая ценность рациона—9630—10 886 кДж. При избыточной массе и ожирении соответственно уменьшаются количество жира, углеводов и энергетическая ценность рациона.
Важное значение имеют режим питания и кулинарная обработка пищи. Наиболее оптимальным является 4—5-разовое питание, из способов кулинарной обработки—отваривание, тушение без предварительного, обжаривания, запекание, т.е. те виды кулинарной обработки блюд которые исключают жарение в жиру. В большинстве случаев соблюдение этого простого приема является достаточным для облегчения состояния больного и профилактики обострений заболевания. В питании больных хроническим бескаменным холециститом рекомендуют широко использовать овощи и фрукты как в сыром виде, так и в виде пюре, запеканок, соков и т.п. При использовании овощей и фруктов следует учитывать состояние кишок и индивидуальную переносимость пищевой клетчатки. При наличии синдрома раздраженного кишечника, хологенной диареи овощи и фрукты, богатые грубой клетчаткой, исключаются или ограничиваются (сухофрукты, кукуруза, фасоль, горох, редька, репа и др.). При хорошей переносимости некоторые из них, особенно у больных, которые страдают запором, нет основания исключать. Больным хроническим бескаменным холециститом показаны разгрузочные дни.

Несмотря на то что хронический холецистит инфекционной природы в настоящее время встречается нечасто, в некоторых случаях применяют антибактериальную терапию. Показанием к ее назначению является наличие постоянного болевого синдрома в сочетании с повышенной температурой тела, изменениями общего анализа крови, особенно в тех случаях, когда вышеуказанные изменения не поддаются лечению.
При проведении антибактериальной терапии обязательным является применение препаратов, которые концентрируются в желчи. По способности выделяться с желчью антибактериальные средства делятся на три группы. В первую группу входят препараты, которые находятся в желчи в высоких лечебных концентрациях (эритромицин, рифамицин, полусинтетические пенициллины). Вторую группу составляют антибактериальные средства, которые концентрируются в желчи в достаточных для лечебного эффекта количествах (антибиотики тетрациклинового ряда и нитрофурановые препараты). Третья группа — это средства, мало и непостоянно попадающие в желчь (левомицетин, канамицин, стрептомицин). Наиболее целесообразно использовать антибиотики первого и второго ряда или их комбинацию: амоксициллин (по 0,5—1 г 3 раза в сутки), ампициллин (по 0,25—0,5 г 4—6 раз в сутки), бенемицин (по 2—3 г 2—3 раза в сутки), доксибене (по 100—200 мг в сутки), олететрин (по 1—1,5 г в сутки), цефобид (по 2—4 г 2раза в сутки), стандациллин (по 250— 500 мг 6 раз в сутки), ципробай (по 750 мг 2 раза в сутки), эритромицин (по 200—400 мг 4—5 раз в сутки). Курс лечения в среднем составляет 5—7 дней. При проведении антибактериальной терапии желательно назначить витамины группы В.
Во время лечения не следует проводить тЮбажи, назначать холекинетики. После проведения курса терапии, который в основном длится 6—7 дней, целесообразно назначить бакпрепараты или ацидифицируннцую терапию в целях профилактики дисбактериоза кишечника. Рекомендовано назначение нормазе, дуфалака и др. Указанные препараты сдвигают pH кишок в кислую сторону и тем самым предотвращают развитие протеолитической микрофлоры.
На наш взгляд, антибактериальная терапия у больных хроническим бескаменным холециститом должна проводиться в крайних случаях. Вначале следует предпринять мероприятия, направленные на ликвидацию желчезастойного синдрома (снять спазм сфинктеров, усилить желчеотделение) путем назначения желчегонных средств. Для снятия спазма сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, кроме кратковременных курсов по 2—3 дня лечения спазмолитиками, можно использовать М -холинолитик гастроцепин. Ликвидация спазма и применение желчегонных средств на фоне диеты дают хороший терапевтический эффект. В тех случаях, когда предшествующее лечение на протяжении 5—6 дней не дало должного результата, следует при наличии соответствующих показаний прибегнуть к антибактериальным средствам.

 

Хронический бескаменный холецистит часто сочетается с лямблиозом. Наличие лямблиоза усугубляет клинику холецистита, а часто ее имитирует, и успешное лечение при лямблиозе может на длительное время снять диагноз хронического холецистита. При лямблиозе используют препараты нитрофуранового ряда—фуразо- лидон, а также трихопол, тинидазол, в упорных случаях рекомендуют делагил. Следует проводить по 3 курса лечения, длительностью 7 дней, с перерывом 9—10 дней между курсами. Необходимо больным напомнить о том, что лямблиоз—это болезнь грязных рук с фекально-оральным путем передачи и следует соблюдать правила личной гигиены.

 

Следующая группа препаратов — это средства, которые используют для снятия болевого синдрома, спазма сфинктеров билиарной системы (метацин, но-шпа, папаверин, платифиллин, бускопан и др.). Показанием к их применению является болевой синдром, поэтому при хроническом бескаменном холецистите спазмолитики целесообразно назначать недлительными курсами. После уменьшения боли следует их отменить, так как длительный прием данных препаратов усугубляет желчезастойный синдром. Для снятия боли в некоторых случаях, особенно при гипертонусе сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, рекомендовано применение гастроцепина.
Существенное влияние на клинику и течение хронического бескаменного холецистита оказывает состояние двенадцатиперстной кишки. Это связано с тем, что освобождение основного гормона, регулирующего сократительную функцию желчного пузыря,—холецистокинин-панкреозимина, под влиянием пищи происходит в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Влияние таких факторов, как высокая желудочная секреция, атрофические формы дуоденита, воспаление слизистой оболочки, нарушает гормональную функцию двенадцатиперстной кишки, что способствует изменениям) моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, а также вызывает
дуоденогастральный рефлюкс, синдром раздраженного кишечника. Известно, что такие распространенные при хроническом холецистите симптомы, как тошнота и горький привкус во рту, часто являются следствием рефлюксной болезни и в их развитии в основном принимает участие нарушенная моторика двенадцатиперстной кишки, а не желчный пузырь. С этой точки зрения у больных хроническим бескаменным холециститом при наличии явлений рефлюкса рекомендовано применение препаратов, которые оказывают нормализующее влияние на двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта. К таким препаратам относят метоклопрамид, эглонип, мотилиум, препульсид и др. Следует помнить о том, что рекомендованные дозы не всегда подходят для больных хроническим бескаменным холециститом, так как рассчитаны на снятие рвоты, поэтому их необходимо уменьшить и подбирать индивидуально. Данные препараты могут влиять на нейропсихическое состояние больных, что также следует учитывать и предупреждать больных об их возможном действии.

 

Центральное место в лечении больных хроническим бескаменным холециститом занимают желчегонные средства, которые в зависимости от механизма действия делятся на несколько групп: первая группа — это холеретики, вторая — холекинетики. Холеретики подразделяют на истинные холеретики и гидрохолеретики.
Механизм действия истинных холеретиков заключается в способности стимулировать образование желчных кислот. К ним относят препараты, которые содержат в своем составе желчь или отдельные желчные кислоты. Действие гидрохолеретиков связано с их способностью стимулировать выделение жидкой части желчи, они преимущественно влияют на эпителий желчных протоков. К гидрохолеретикам относят желчегонные препараты растительного происхождения, никодин, оксафенамид, циквалон, фламин и др. Холекинетики вызывают сокращение желчного пузыря, расслабление сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и способствуют эвакуации желчи в тонкую кишку. Наиболее мощным холекинетиком является холецистокинин. Холекинетические свойства хорошо выражены у многоатомных спиртов — сорбита, ксилита, раствора сульфата магния.
Разделение желчегонных средств на холеретики и холекинетики несколько условно, так как каждый из желчегонных препаратов в определенной степени дает как холеретический, так и холекинетический эффект. К отечественным препаратам, содержащим желчные кислоты, относят дегидрохолевую кислоту и дехолин. Эти препараты вызывают умеренную секрецию желчи, снижают в ней уровень холестерина. Выраженными желчегонными свойствами обладают препараты урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот: урсофальк, хенофальк, литофальк и др. Их используют в основном для растворения холестериновых желчных камней при холелитиазе. При хроническом бескаменном холецистите можно применять данные препараты в уменьшенных дозах для растворения микролитов, определяемых микроскопически в порциях желчи.

 

При хроническом бескаменном холецистите широкое применение нашли препараты желчи (аллохол, холензим, лиобил). Аллохол содержит сухую желчь, экстракты чеснока, крапивы и активированный уголь. Препарат подавляет процессы гниения и брожения в кишках, усиливает секреторную и двигательную функции органов пищеварения, дает умеренный холеретический эффект. Холензим, кроме желчи, содержит порошки из поджелудочной железы и кишечника убойного скота. Это препарат со слабыми холеретическими свойствами, однако улучшает пищеварение в тонкой кишке, уменьшает диспепсические проявления, оказывает слабо выраженное спазмолитическое действие, умеренно увеличивает содержание в желчи желчных кислот за счет повышения уровня таурохолевой кислоты. Он оказывает хорошее действие при хронических холециститах в сочетании с хроническими гастритами со сниженной кислотообразующей функцией желудка, с энтеритами. Препарат также улучшает аппетит.

 

Холецин — комплексное соединение холеината натрия и лецитина. Холеинат натрия является смесью натриевой соли дезоксихо- левой кислоты с натриевой солью пальмитиновой, олеиновой или стеариновой кислот в соотношении 8:1, благодаря чему препарат оказывает стабилизирующее влияние на коллоидное состояние желчи и предупреждает выпадение ее нерастворимых компонентов в осадок. Холецин можно использовать не только при хронических холециститах, но и при желчнокаменной болезни, особенно на ранних стадиях.

 

Лиобил—таблетки, содержащие сухую желчь (0,2 г лиофилизированной бычьей желчи), дает выраженный холеретический эффект, в некоторых случаях может вызывать диарею. Однако наличие гипохолической диареи, обусловленной дефицитом желчных кислот, не является противопоказанием к назначению препарата, и его использование в этих случаях уменьшает проявления диареи.

 

Применение препаратов желчных кислот и желчи зависит от тех целей, которые мы ставим. Если имеется необходимость улучшить процессы пищеварения, то их можно назначать после еды. В тех случаях, когда необходимо стимулировать холерез, целесообразно применять данные препараты за 30 мин до еды. Курс лечения — 20—25 дней.

Сильное холеретическое свойство выявлено у производных фенантрена — в подокарповой кислоте, которая является составной частью смолы яванских деревьев. По холеретическому действию она превосходит дегидрохолевую кислоту. Выраженное холеретическое действие обнаружено в продукте конденсации ванилина и циклогексанона. Ванилин является структурным фрагментом одного из действующих веществ куркумы — куркумина, дающего желчегонный эффект. Куркума входит в состав гепатофалька, оказывающего гепатопротективное и желчегонное действие.

 

Холеретические свойства выявлены у кофейной кислоты, которая входит в состав действующего вещества артишока — цинарина. Цинарин, кроме того, обладает свойством нормализовать липидный обмен путем усиления выведения холестерина с желчью. К желчегонным средствам относят никодин. В организме он расщепляется на форальдегид, оказывающий противомикробное действие, и амид никотиновой кислоты, положительно влияющий на функции печени. Его назначают внутрь по 0,5—1 гЗ—4 раза в день в течение 10—15 дней. При наличии инфекции в желчевыводящих путях дозу никодина можно увеличить до 8 г в сутки.
Холеретическое действие оказывают также некоторые производные масляной кислоты. Значительное влияние на желчеобразовательную функцию печени оказывает фенобарбитал. Его действие обусловлено свойством фенобарбитала повышать активность ферментов печени, связанных с процессами биотрансформации ряда лилофильных экзо- и эндогенных соединений. Этот эффект, названный энзиматической индукцией, повышает активность микросомальных ферментных систем, особенно цитохрома Р-450. Фенобарбитал положительно воздействует на обмен билирубина, усиливает его захват из кровотока, а также процессы конъюгации с плютатионом, увеличивает экскрецию с желчью экзогенных веществ, ускоряет восстановление ферментативной активности гепатоцитов и стимулирует их митотическую активность. Фенобарбитал оказывает разностороннее влияние на желчеобразование и желчевыделение: усиливает синтез первичных желчных кислот; их конъюгацию с таурином и глицином, стимулирует конъюгацию билирубина. Благодаря этим свойствам он показан при некоторых формах внутри- печеночного холестаза.
Из неорганических веществ положительное влияние на холерез оказывает селен. Под воздействием селенита натрия наблюдается повышение уровня в желчи билирубина, желчных кислот, холестерина, а также умеренно увеличивается холатохолестериновый коэффициент. Селен входит в состав многих препаратов (поливитаминные средства с макро- и микроэлементными добавками).

Кроме химических холеретиков, в медицине широко используют желчегонные средства растительного происхождения в форме галеновых и новогаленовых препаратов. В настоящее время насчитывается более 100 лекарственных растений, применяемых в качестве желчегонных средств. В большинстве случаев эти растения зачислены в разряд желчегонных на основании одного показателя — увеличения количества секретируемой желчи. Однако мало изучен вопрос о том, какое действующее начало обусловливает желчегонную активность. По-видимому, холеретические свойства растений связаны в первую очередь с наличием эфирных масел, смол, флавонов, фитостеринов. К наиболее популярным и известным желчегонным травам относят бессмертник песчаный. Используют бессмертник песчаный в виде отвара и гранул (10 и 2 г соответственно на 250 мл воды, принимать в теплом виде по полстакана), жидкого экстракта (1 чайная ложка), сухого экстракта (по 1 г). Фламин назначают по 0,05 г 2—3 раза в день. Курс лечения — 2—3 нед. У некоторых больных препараты бессмертника песчаного могут усилить или вызвать явления ацидизма, поэтому при сочетании язвенной болезни, гастродуоденита с высокой желудочной секрецией во время обострения назначать их не следует.
В качестве желчегонного средства используют кукурузные столбики с рыльцами, собранные в период созревания початков. Применяют их в форме отвара, настоя (10 г на 200 мл воды по 1—2 столовые ложки) и жидкого экстракта (по 30—40 капель) 2—3 раза в день перед едой. Кроме желчегонного эффекта, кукурузные рыльца обладают свойством повышать протромбинообразовательную функцию печени за счет высокого содержания витамина К, увеличивать количество тромбоцитов и усиливать свертываемость крови.
Барбарис используют в народной медицине при заболеваниях органов пищеварения, при туберкулезе. Кору применяют при раке печени, желудка. Препарат (25—30 капель в день) оказывает положительное влияние при дискинезиях желчного пузыря, хроническом холецистите, а также желчнокаменной болезни, не осложненной желтухой. Из алкалоидов барбариса применяют берберин в виде препарата берберина сульфат (по 5—10 мг 3 раза в день перед едой). Препарат также замедляет сердечную деятельность и способствует сокращению матки.
Шиповник используют в виде сиропов, таблеток, препарата холосас (по 1 чайной ложке 2—3 раза в день). Препарат богат витаминами, особенно витамином С. Пижма обыкновенная дает желчегонный эффект благодаря смолосодержащей фракции (спиртовой экстракт — по 1/2 чайной ложки 3 раза в день за 30 мин до еды).

Таблица 2
Клинико-фармакологическая характеристика основных желчегонных средств

 

Наименование

Основные клинико-фармакологические свойства

Терапевтическая доза

 

 

 

 

Аллохол

Умеренно повышает секрецию желчи, подавляет процессы брожения и гниения в кишках, усиливает секреторную и двигательную функции органов пищеварения. Стимулирует базальную желудочную секрецию

Внутрь по 1— 2 таблетки 3 раза в день после еды

 

Берберина
сульфат

Усиливает отделение желчи, понижает артериальное давление, замедляет сердечную деятельность, вызывает сокращение матки

Внутрь по 1— 2 таблетки 3 раза в день перед едой

 

 

 

 

 

Дегидро-
холевая
кислота

Оказывает сильное, но непродолжительное холеретическое действие путем усиления функциональной активности гепатоцитов и снижения реабсорбции

Внутрь по 0,2—0,4 г 3 раза в день

 

 

компонентов желчи в желчевыводящих путях; стимулирует образование желчных кислот, влияет на выделение с желчью холестерина и пигментов; оказывает дезинфицирующее действие при инфекциях желчного пузыря

 

 

 

и желчных путей; усиливает диурез

 

 

Кукуруз
ные
рыльца

Увеличивают секрецию желчи, уменьшают ее вязкость и относительную плотность, снижают тонус сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы,

Внутрь в виде отвара или настоя (10 г на 200 мл

 

 

ускоряют свертывание крови

воды) по 1— 3 столовые ложки 3—4 раза в день
Внутрь по 1 столовой ложке 20— 25% раствора.
При дуоденальном зондировании 50 мл 25% раствора или 100 мл 10 % раствора

 

Магния сульфат

Усиливает желчевыделительную функцию печени за счет повышения тонуса гладких мышц желчного пузыря и расслабления сфинктера печеночноподжелудочной ампулы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование

Основные клинико-фармакологнческие свойства

Терапевтическая доза

 

Никодин

Усиливает секрецию желчи, несколько снижает содержание в ней желчных кислот; обладает бактерностатнческнм и бактерицидным свойствами; улучшает метаболическую функцию печени

Внутрь по 1— 2 таблетки 3— 4 раза в день перед едой

 

Пижма

Увеличивает секрецию желчи и поступление ее в двенадцатиперстную кишку

Внутрь в виде отвара (10 г на 200 мл воды) по 1 столовой ложке 3—
4 раза в день

 

Фламин

Стимулирует отделение желчи, секреторную функцию желудка и поджелудочной железы, способствует увеличению в желчи содержания желчных кислот, повышает тонус желчного пузыря

По 1 таблетке 3 раза в день перед едой

 

Холагол

Оказывает холеретическое, спазмолитическое и противовоспалительное действие; усиливает моторную функцию кишок

Внутрь по 5 капель (на сахаре) 3 раза в день за 1/2 ч до еды, при приступах желчнокаменной болезни — 20 капель однократно

 

Холензим

Оказывает сильное, но непродолжительное холеретическое действие путем усиления функциональной активности гепатоцитов и снижения реабсорбцин компонентов желчи в желчевыводящих путях; стимулирует образование желчных кислот, влияет на выделение с желчью холестерина и пигментов; оказывает дезинфицирующее действие при инфекциях желчного пузыря и желчных путей; улучшает процессы пищеварения в тонкой кишке; усиливает диурез

Внутрь по 1—2 таблетки 1—3 раза в день

 

Наименование

Основные клинико-фармакологические свойства

Терапевтическая доза

 

Холосас

Увеличивает секрецию желчи и содержание в ней желчных кисло), уменьшает тонус желчного пузыря, протока н его сфинктера

Внутрь по 1 чайной ложке 2—3 раза в день

 

Цветки бессмертника пег чиною

Стимулируют отделение желчи, секреторную функцию желудка и поджелудочной железы, способствуют увеличению содержания в желчи халатов, повышают тонус желчного пузыря

Внутрь в вид< отвара (10 г на 250 мл воды) в теплом виде по полстакана 2—3 раза в день перед едой

 

 

 

 

 

Сорбит

Оказывает холекннсгшческое и холеретическое действие

Внутрь по 50 мл 10 % раствора 2—-2 раза в день до еды

 

Лиобил

Оказывает выраженное стимулирующее действие на синтез желчных кислот, является истинным холеретиком и активатором липолитической функции поджелудочной железы, усиливает моторную функцию желчного пузыря и кишок

Внутрь по 1—2 драже 2—3 раза в день после еды

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ксилит

Оказывает выраженное холекинетическое действие, а также оказывает влияние на холерез

Внутрь по 75—100 мл 20% раствора до еды

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Холецистокинин

Стимулирует желчевыделение путем сокращения желчного пузыря и расслабления сфинктера печеночно- поджелудочной ампулы, увеличивает секрецию желчных кислот, билирубина, бикарбонатов и ферментов поджелудочной железы

Внутримышечно 03— 0,5 кл.ед/кг в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, на курс — 10—14 инъекций

 

 

 

 

 

Наименование

Основные клинико-фармакологические свойства

Терапевтическая доза

Фебихол

Оказывает выраженный гидрохолеретический эффект, ускоряет отток желчи по желчным протокам, снижает литогенные свойства желчи

Внутрь по 2 капсулы 3 раза в день за 30 мин до еды
Внутрь по 1—2 капсулы 3 раза в день за 30 мин до еды

Холагогум

Оказывает противовоспалительное, гидрохолеретнческое действие, повышает в желчи концентрацию желчных кислот и холестерина

 

Вышеуказанные желчегонные средства растительного происхождения можно использовать также в виде различных сборов и в сочетании с другими травами или плодами растений, благоприятно действующими на органы пищеварения (табл. 2). Известно, что хронический холецистит часто сочетается с хроническим гастритом, гастродуоденитом, язвенной болезнью, хроническим гепатитом, заболеваниями тонкой и толстой кишок. Эффективность фитотерапии может быть высокой, если учитывать функциональное состояние всей пищеварительной системы и особенно печени. В ряде случаев, особенно при длительнотекущих холециститах, частых обострениях целесообразно в лечении больных использовать гепатопротекторы — силибор, карсил, легалон, ЛИВ-52, гепатофальк, эссенциале, липамид, гомеопатический препарат галстена. Улучшению функционального состояния печени будет способствовать нормализация процессов желчеобразования, устранение астенического синдрома. В целях устранения астенического синдрома рекомендуют витаминотерапию, бальзам Биттнера, настойку женьшеня, элеутерококка и др.
В фазе затихающего обострения и ремиссии больным хроническим бескаменным холециститом назначают физиотерапевтические методы (аппликации парафина, теплую грелку, диатермию, индуктотермию, токи УВЧ на область правого подреберья). При стойком болевом синдроме показана диадинамическая терапия или амшшпульс. Хороший эффект отмечается при применении микроволновой терапии и ультразвука. В период ремиссии рекомендуют лечебную физкультуру, упражнения для мышц туловища с постепенной нагрузкой на мышцы передней брюшной полости. Все это предупреждает желчезастойные явления, повышает тонус желчного пузыря. Хороший эффект дает санаторно-курортное лечение.
В профилактике обострений хронического бескаменного холецистита важное место занимают режим питания, исключение из рациона жареных и жирных блюд, употребление достаточного количества пищевых волокон, а также устранение очагов хронической инфекции, глистных и протозойных инвазий кишечного дисбактериоза.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.