Дискинезии желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей

Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей принадлежат к наиболее распространенным болезням органов пищеварения. Для них характерно поражение лиц различного возраста, однако заболевания чаще возникают у женщин, чем у мужчин, соотношение в среднем составляет 6—10:1. Чрезвычайно распространенными являются дискинезии желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей.

Этиология, патогенез.

Дискинезия желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей — это несвоевременное, неполное или чрезмерное сокращение желчного пузыря и сфинктеров. Широкое распространение ультразвукового метода исследования, при котором чаще желчный пузырь исследуют одномоментно, без учета динамики функционального состояния, в последнее время привело к гипердиагностике дискинезий желчного пузыря и хронического бескаменного холецистита. Диагностика дискинезий желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей представляет значительные трудности, которые возникают в результате анатомо-физиологических особенностей деятельности желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Внепеченочные желчные пути состоят из желчного пузыря, правого, левого и общего печеночных протоков, пузырного протока и общего желчного протока. В состав желчевыводящих путей входит также сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, который является составной частью большого дуоденального сосочка.

Деятельность желчного пузыря тесно связана с печенью и двенадцатиперстной кишкой. Печень выделяет желчь при секреторном давлении около 240—300 мм вод.ст. Давление в полости желчного пузыря после его сокращения, т.е. после приема пищи и освобождения от большей части желчи, составляет около 100 мм вод.ст.
Желчь согласно законам гидродинамики заполняет желчный пузырь. Поступление желчи в желчный пузырь осуществляется до тех пор, пока давление в его полости не достигнет секреторного давления в печени. Весь этот процесс происходит в межпищеварительный период. Для задержки желчи в желчном пузыре необходимо, чтобы система желчевыводящих путей была закрытой, поэтому сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы в этот период закрыт. В таком состоянии он выдерживает давление в дистальном отделе общего желчного протока от 90 до 250 мм вод.ст. В межпищеварительный период происходит подготовка желчи к процессам пищеварения.
В среднем желчный пузырь содержит до 50 мл желчи. Установлено, что он находится в постоянном движении. Двигательная активность желчного пузыря в межпищеварительный период способствует перемешиванию желчи и ее концентрации. Движения стенок желчного пузыря в этот период незначительны.
Первостепенное значение для двигательной деятельности желчного пузыря имеет состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и характера питания. Основным гормоном, вызывающим сокращение желчного пузыря, является холецистокинин-панкреозимин, который освобождается клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Освобождение холецистокинин-панкреози- мина происходит в основном под влиянием компонентов пищи — жиров, белков, в меньшей степени органических кислот. Под влиянием холецистокинин-панкреозимина происходит сокращение желчного пузыря, расслабление сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и эвакуация желчи в тонкую кишку. Весь этот процесс зависит от характера и объема принятой пищи, тонуса желчного пузыря и сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.
В зависимости от происхождения выделяют два основных вида дискинезий желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей — первичную и вторичную.
Развитие первичной дискинезии связано с нарушениями нейрогуморальной регуляции деятельности желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей, обусловлено наличием невроза, нейроэндокринных нарушений, заболеваний щитовидной железы, изменений половых желез в период полового созревания или в климактерический период, вегетососудистых дистоний, диэнцефального синдрома. В клинике данных болезненных состояний симптомокомплекс, характерный для поражения желчного пузыря, сочетается с клиникой неврозов, вегетососудистых дистоний, диэнцефальных синдромов, и даже после интенсивного лечения остаются нарушения сна, частое и быстрое изменение настроения, наличие психоневрологических синдромов, что резко затрудняет лечение таких больных.
Развитие вторичной дискинезии желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей связано с наличием патологических рефлексов и нарушений моторной и секреторной функции других органов пищеварения. Вторичные дискинезии развиваются на фоне хронических гастритов, гастродуоденитов, язвенной болезни, хронических заболеваний тонкой, толстой кишок. Особое значение в их развитии имеет состояние двенадцатиперстной кишки. Наличие воспалительных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, гипертрофия или атрофия слизистой оболочки ведут к нарушениям высвобождения основного регуляторного гормона— холецистокинин-панкреозимина. Часто вторичные дискинезии сопровождают органические заболевания желчного пузыря — хронический бескаменный холецистит и желчнокаменную болезнь.

Классификация дискинезии желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей.

В зависимости от характера нарушений моторной функции желчного пузыря и тонуса сфинктера печеночноподжелудочной ампулы выделяют следующие виды дискинезий желчного пузыря:
гипертонически-гиперкинетическую;
гипотонически-гипокинетическую;
смешанную.
Такое деление дискинезий в зависимости от состояния эвакуаторно-моторной функции желчного пузыря является рабочей классификацией дискинезий желчного пузыря.

Клиника (симптомы) дискинезии желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей.

Клинические проявления различных видов дискинезий желчного пузыря имеют свои характерные особенности. Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря чаще встречается улице преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы, астенического телостроения, возбудимых. Данный вид дискинезии желчного пузыря часто возникает в молодом и среднем возрасте, реже в пожилом. В основном он сочетается с наличием неврозов, диэнцефальных синдромов.
Вторичная гипертонически гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря может возникать на фоне язвенной болезни, первичного хронического гастродуоденита, т.е. при тех заболеваниях органов пищеварения, которые протекают на фоне повышенного тонуса блуждающего нерва и с повышением желудочной секреции. Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря относится к более редким видам дискинезии по сравнению с гипотонически-гипокинетической дискинезией желчного пузыря.

Основным клиническим проявлением гипертонии желчного пузыря является боль. Боль локализуется в области правого подреберья, надчревной области больше справа, иррадиирует в правую половину грудной клетки — правую ключицу, правую лопатку, правое плечо. Боль возникает внезапно, ее развитие могут провоцировать различные факторы, чаще — это прием большого количества пищи, жиров, жареного, а также психоэмоциональные нагрузки. Иногда трудно установить провоцирующий фактор, так как одна и та же причина в одно время переносится хорошо, в другое — может вызвать развитие болевого синдрома.

Боль при гипертонически-гиперкинетической дискинезии желчного пузыря может быть различной интенсивности, иногда по выраженности она напоминает приступ печеночной колики, что в ряде случаев может привести к необоснованной холецистэктомии. Следует отметить, что болевой синдром среди больных с гипертонической дискинезией желчного пузыря возникает у лиц с неврозами, у которых часто снижен порог болевой чувствительности, чрезмерное сокращение желчного пузыря воспринимается неадекватно. Среди других клинических проявлений возможна рвота, она связана с дис- моторикой двенадцатиперстной кишки и желудка. Приступ гипертонически-гиперкинетической дискинезии желчного пузыря может длиться от 20—30 мин до нескольких часов. В этот период больные беспокойны, жалуются на тахикардию, головную боль, иногда на повышенное мочеиспускание, чувство онемения конечностей. В межприступный период в клинике заболевания на первый план выходят такие общеневротические жалобы, как быстрое изменение настроения, возбудимость, бессонница, частая головная боль.

Гипертонически-гиперкинетическую дискинезию желчного пузыря прежде всего нужно дифференцировать с желчнокаменной болезнью, так как клинические проявления заболевания во время приступа напоминают неосложнившуюся печеночную колику. При этом следует помнить о том, что затянувшаяся печеночная колика часто осложняется развитием холецистита. У больных после приступа боли отмечается повышение температуры тела, в крови повышается содержание лейкоцитов, появляются симптомы интоксикации, иногда развивается механическая желтуха. Такие симптомы позволяют легко провести дифференциальный диагноз между желчнокаменной болезнью и гипертонически-гиперкинетической дискинезией.
Наиболее сложными для дифференциальной диагностики являются приступы печеночной колики, которые протекают без осложнений. В этих случаях большое значение имеют данные ультразвукового и особенно рентгенологического исследования. Наличие или отсутствие конкрементов в желчном пузыре или общем желчном протоке помогает правильно поставить диагноз.
Болевой синдром при гипертонически-гиперкинетической дискинезии желчного пузыря следует также дифференцировать с приступом почечной колики или загибом блуждающей почки при ее резком опущении и переполнении мочой. Боль почечного характера имеет некоторые свои особенности. Она, как коликообразная, локализуется глубоко внутри, охватывая при этом поясницу, иррадиирует в бедро, половые органы. В большинстве случаев почечная боль сопровождается болезненными позывами на мочеиспускание. Характерным является также метеоризм, иногда ложные позывы на акт дефекации. Больные не находят себе места, их беспокоит головная боль, иногда боль в области сердца.
Причиной болевого синдрома в правом подреберье могут быть осложнения остеохондроза. Непосредственной причиной их возникновения являются переохлаждение, подъем тяжестей, работа в неудобной позе. При этом болевой синдром не связан с приемом пищи. Боль носит постоянный характер, усиливается при движениях. Нажимание в местах нахождения нервных волокон, выхода нервных корешков мышц усиливает болезненность.

Клиническая симптоматика гипотонически-гипокинетической дискинезии желчного пузыря маловыражена. Данный вид дискинезии желчного пузыря чаще наблюдается у лиц, которые ведут малоподвижный образ жизни, имеют повышенную массу тела, у лиц, у которых преобладает тонус симпатического отдела нервной системы. Часто причиной развития гипотонии желчного пузыря является наличие хронического воспалительного процесса слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, особенно при атрофических формах хронического гастродуоденита. Частота гипотонически-гипокинетической дискинезии желчного пузыря возрастает с возрастом, что также можно объяснить увеличением частоты атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Известно, что сокращение желчного пузыря в основном происходит под влиянием холецистокинин-панкреозимина—гормона, который синтезируется слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки. В клинике мы часто наблюдаем сочетание гипотонии желчного пузыря с хроническими гастродуоденитами со сниженной желудочной секрецией. Развитию гипотонии желчного пузыря может способствовать длительный прием холинолитиков и седативных препаратов.

Хронический бескаменный холецистит и желчнокаменная болезнь также часто сопровождаются гипотонией желчного пузыря. Эти заболевания настолько тесно связаны между собой (особенно хронический бескаменный холецистит), что иногда разграничить их бывает чрезвычайно трудно. Кроме того, длительная гипотония желчного пузыря сама может быть причиной развития как холецистита, так и холелитиаза.
Наблюдения за больными с гипотонически-гипокинетической дискинезией желчного пузыря показали, что болевой синдром не является характерным для данного вида дискинезии. На первый план в клинике заболевания выходит диспепсический синдром, выраженность которого, как и выраженность болевого синдрома, зависит от степени снижения двигательной активности желчного пузыря.

Диспепсические проявления при гипотонии желчного пузыря обусловлены той ролью желчи, которую она занимает в процессах пищеварения. Роль желчи в процессах пищеварения зависит от концентрации в ней желчных кислот, которые эмульгируют пищевой жир и он становится легко доступным для действия панкреатической липазы. Жирные кислоты и другие липиды, которые поступают с пищей и образуются в результате гидролиза, в водной среде нерастворимы и самостоятельно не могут всасываться. Переносчиками липидных субстанций, жирорастворимых витаминов, холестерина, солей кальция являются желчные кислоты.
При гипотонии желчного пузыря в просвет тонкой кишки поступает недостаточное количество желчи, что приводит к развитию диспепсического синдрома, обусловленного нарушением гидролиза и всасывания жиров. Переедание, употребление в большом количестве жирных и жареных блюд ведет к появлению тошноты, метеоризма, нарушений стула. Все эти явления уменьшаются при приеме средств, содержащих желчь или желчные кислоты.
Среди диспепсических проявлений для гипотонически-гипокинетической дискинезии желчного пузыря наиболее характерны нарушения стула. Последние могут носить различный характер — от запора до гипохолической диареи. Развитие запора обусловлено недостаточным поступлением в толстую кишку желчных кислот, которые, как известно, обладают способностью стимулировать двигательную активность толстой кишки. Причиной запора при гипотонии желчного пузыря может быть ее сочетание с гипотонией толстой кишки. По крайней мере, гипотония желчного пузыря и недостаточное поступление желчи в кишки усугубляют запор при гипотонии толстой кишки. Значительные нарушения эвакуаторной функции желчного пузыря, особенно при снижении холатообразовательной функции печени, могут привести к развитию гипохолической диареи, обусловленной резким снижением концентрации желчных кислот в кишках, нарушениями процессов пищеварения и всасывания. При копрологическом исследовании обнаруживают увеличенное количество в фекалиях жирных кислот, нейтрального жира.

Наши наблюдения за больными с гипотонически-гипокинетической дискинезий желчного пузыря показывают, что запор, которым страдают больные с гипотонией желчного пузыря, может периодически сменяться послаблением стула, полифекалией. Подобные изменения обусловлены тем, что под влиянием различных факторов, чаще после приема жиров, обильной еды с употреблением растительного масла, сметаны, сливок, яиц, возникает выраженное сокращение желчного пузыря, который переполнен желчью. В просвет кишок одномоментно поступает большое количество концентрированной пузырной желчи, которая и вызывает диарею у больных.
Больные с гипотонией желчного пузыря могут жаловаться на тошноту, особенно после погрешностей в питании. Возникновение тошноты после еды объясняется нарушениями пищеварения.
У больных с гипотонически-гипокинетической дискинезией реже по сравнению с больными с гиперкинетически-гипертонической дискинезией наблюдают психоневрологические нарушения и чаще отмечают различные изменения обмена веществ. Особенно часто у таких больных обнаруживают избыток массы тела или ожирение, обменные полиартриты, остеохондроз, мочесолевой диатез или мочекаменную болезнь, жировую инфильтрацию печени. Все это свидетельствует о том, что в большинстве случаев больные гипотонически-гипокинетической дискинезией желчного пузыря не нуждаются в назначении транквилизаторов, которые, как известно, широко используются при многих функциональных заболеваниях. Наоборот, необоснованное применение транквилизаторов может ухудшить течение заболевания, так как большинство из них снижает мышечный тонус и сократительную функцию желчного пузыря.

Клинические проявления гипотонически-гипокинетической дискинезии желчного пузыря зависят от степени снижения двигательной функции желчного пузыря. В зависимости от степени снижения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря выделяют три степени его гипотонии: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.
Г.А.Анохиной (1992) разработаны клинико-рентгенологические критерии различных степеней гипотонии желчного пузыря и проанализированы клинические проявления. Наблюдения за больными с гипотонией желчного пузыря показывают, что наиболее частой является компенсированная гипотония желчного пузыря, для
которой характерно увеличение резервуарной емкости органа с удовлетворительной, т.е. компенсированной, сократительной способностью. Клинические проявления компенсированной гипотонии желчного пузыря минимальные, и их часто выявляют при комплексном обследовании больных, обратившихся за помощью по поводу других заболеваний органов пищеварения (хронического гастрита, гастродуоденита, заболеваний кишок и др.). Жалобы больных зависят от нарушений кислотообразующей функции желудка, секреторной функции поджелудочной железы, моторики пищеварительного тракта. Гипотония желчного пузыря диагностируется чаще всего случайно.

Диагностика дискинезии желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей.

Ультразвуковое исследование желчного пузыря у больных с компенсированной гипотонией желчного пузыря позволяет выявить увеличенный застойный пузырь, иногда с наличием утолщенных стенок и так называемую «замазку», что свидетельствует о сгущении желчи вследствие ее длительного нахождения в полости желчного пузыря. Утолщение стенки желчного пузыря, на наш взгляд, не всегда является следствием перенесенного холецистита или подтверждает его наличие, так как анамнез позволяет исключить такие признаки холецистита, как повышение температуры тела, значительная боль в области правого подреберья, и другие клинические симптомы холецистита. В большинстве случаев утолщение стенки можно рассматривать как реакцию мышечного аппарата желчного пузыря, ее гипертрофию вследствие переполнения органа желчью, что создает повышенную нагрузку на сократительную функцию. Известно, что повышенная нагрузка на мышцы вначале приводит к их утолщению и гипертрофии.
При холецистографии обнаруживают, что желчный пузырь у больных с компенсированной гипотонией имеет различную форму, чаще она может незначительно отличаться от нормальной формы, т.е. напоминает грушу, цилиндр, иногда бывает в виде висячей капли, однако при сохранении нормальной формы наблюдается увеличение размеров желчного пузыря. У части больных он может располагаться ниже положенного места. Следует отметить, что у больных с компенсированной гипотонией желчного пузыря концентрационная функция не страдает и на снимках тень желчного пузыря четкая. После приема желчегонного завтрака отмечается увеличение времени сокращения желчного пузыря, что объясняется увеличением его размеров. Естественно, что увеличенный в размерах желчный пузырь будет более длительно освобождаться от йодированной желчи, чем нормотоничный. Тень желчного пузыря после желчегонного завтрака, как правило, через продолжительное время сокращается на 1/2 первоначального размера. Все эти данные свидетельствуют о том, что на начальных стадиях гипотонии желчного пузыря отсутствуют выраженные нарушения сократительной и концентрационной функции органа. На наш взгляд, в развитии гипотонии желчного пузыря важную роль играет характер питания. Употребление большого количества жиров может вести к повышению желчеобразования, что способствует увеличенному поступлению желчи в желчный пузырь и может рассматриваться как адаптационная реакция желчевыводящих путей. Анализ характера питания больных хроническими заболеваниями желчевыводящих путей показал, что они, и в том числе с гипотонией желчного пузыря, употребляют с пищей повышенное количество жира.

При дуоденальном зондировании больных с гипотонически- гипокинетической дискинезией в стадии компенсации отмечается увеличение объема пузырной порции желчи, который значительно превышает нормальные показатели (80—120 мл, а иногда и больше, норма—30—60 мл). Все это еще раз подтверждает данные о том, что наиболее существенным признаком компенсированной гипотонии является увеличение резервуарной функции желчного пузыря при сохранении сократительной. Микроскопическое исследование желчи позволяет выявить повышенное количество таких осадочных элементов, как билирубинат кальция, кристаллы холестерина, желчные соли, мыла, иногда микролиты.
Субкомпенсированная гипотония желчного пузыря встречается значительно реже, чем компенсированная. Больные с субкомпенсированной гипотонией имеют четкую клинику заболевания желчного пузыря. Данный вид дискинезии часто может быть вторичным и сопровождать хронический холецистит, желчнокаменную болезнь, сочетаться с атрофическими формами хронического гастродуоденита. Больные отмечают чувство тяжести в правом подреберье, которое усиливается в вынужденном положении, тошноту, особенно после приема жиров и жареных блюд, метеоризм, различные нарушения стула—запор, неустойчивый стул, гипохолическую диарею.
При ультразвуковом исследовании можно отметить увеличение размеров желчного пузыря, иногда расширение внутрипеченочных протоков и умеренное расширение общего желчного протока. Это объясняется увеличением нагрузки на желчные протоки вследствие снижения функциональной способности желчного пузыря. Естественно, было бы ошибкой считать эти изменения желчных протоков холангитом, особенно при отсутствии соответствующих клиниколабораторных данных (повышение температуры тела, лейкоцитоз, изменения функциональных проб печени и др.).
При рентгенологическом исследовании при субкомпенсированной гипотонии желчного пузыря отмечают увеличение его размеров, изменения формы, чаще она приобретает вид висячей
водяной капли с удлиненной шейкой и растянутым дном. На холецистограммах желчный пузырь расположен низко. На снимках наблюдают снижение интенсивности тени желчного пузыря, что свидетельствует об уменьшении его концентрационной способности. Концентрационная функция желчного пузыря в основном зависит от двух моментов — состояния двигательной функции и слизистой оболочки. Причиной нарушения концентрационной функции желчного пузыря при субкомпенсированной гипотонии является снижение сократительной функции, что приводит к уменьшенному поступлению контрастированной желчи в орган.
После приема желчегонного завтрака наблюдается увеличение времени сокращения желчного пузыря, тень его в конце исследования по сравнению с исходными размерами уменьшается незначительно, менее чем на 1/2 изначальной, что свидетельствует о резком нарушении моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.
Дуоденальное зондирование также позволяет выявить изменения пузырной фазы: увеличение времени появления пузырной порции желчи после введения раздражителя в просвет тонкой кишки. Это время у больных с субкомпенсированной гипотонией желчного пузыря составляет 15—20 мин и более, а иногда на 1-й раздражитель пузырная желчь может отсутствовать, что указывает на резкое снижение пузырного рефлекса на вводимый раздражитель. Увеличивается также время истечения пузырной желчи (до 60 мин й более, норма — 20—30 мин). Часто пузырный рефлекс появляется на 2-й или 3-й раздражитель. Отделение пузырной желчи прерывистое, часто в виде примеси к печеночной желчи.
При микроскопическом исследовании желчи можно отметить увеличенное количество слизи, спущенного эпителия, кристаллов билирубината кальция, солей желчных кислот, мыл, кристаллов холестерина, а также микролиты. Все это указывает на то, что субкомпенсированная гипотония желчного пузыря в основном имеет вторичное происхождение и не может рассматриваться как чисто функциональное заболевание. Снижение сократительной и концентрационной функций желчного пузыря свидетельствует о наличии дистрофических изменений мышечного аппарата, невозможности его в полной мере осуществлять необходимые функции. Часто при субкомпенсированной гипотонии выявляют воспалительный процесс в желчном пузыре или находят в нем конкременты.
Наиболее редко встречается декомпенсированная гипотония или атония желчного пузыря. Она наблюдается у больных, перенесших острый холецистит, но у леченных консервативно, или у больных, перенесших шеечный холецистит, когда вследствие длительного отключения желчного пузыря развивается его атония.
Декомпенсированная гипотония желчного пузыря может осложняться развитием водянки или хронической эмпиемы желчного пузыря. При водянке желчного пузыря больные жалуются на тупую, ноющую боль в правом подреберье, чувство наличия инородного образования, диспепсические явления. Иногда можно пропальпировать увеличенный желчный пузырь, который, как известно, в норме не пальпируется. Клиника хронической эмпиемы напоминает непрерывнорецидивирующий хронический холецистит. Больных беспокоят боль в правом подреберье, тошнота, нарушения стула, метеоризм, длительный субфебрилитет, наблюдаются изменения общего анализа крови, умеренный лейкоцитоз, при длительном течении развивается анемия. Водянка желчного пузыря и хроническая эмпиема могут привести к склерозированию желчного пузыря. При хронической эмпиеме чаще всего проводят холецистэктомию. У больных с декомпенсированной гипотонией желчного пузыря при рентгенологическом исследовании тень желчного пузыря на снимках отсутствует, т.е. выявляют отрицательную холецистографию, а при дуоденальном зондировании отсутствует пузырная порция желчи

Гипотонически-гипокинетическую дискинезию желчного пузыря следует дифференцировать от хронического бескаменного холецистита, особенно при легком его течении. Если воспалительный процесс слизистой оболочки желчного пузыря не вызван патогенной микрофлорой, или заболевание имеет невыраженную клинику, или сочетается с гипотонией желчного пузыря, отличить эти болезни чрезвычайно сложно, так как они тесно связаны и не существует каких-либо сугубо специфических клинических, ультразвуковых и рентгенологических критериев, позволяющих их точно разграничить. В принципе это разграничение не имеет существенного значения, так как методы лечения больных с гипотонической дискинезией желчного пузыря и хроническим бескаменным холециститом легкой степени тяжести с гипотонией желчного пузыря не различаются.
Для дифференциальной диагностики гипотонической дискинезии желчного пузыря и хронического бескаменного холецистита важным является характер течения заболевания. В отличие от гипотонической дискинезии при хроническом бескаменном холецистите можно выделить период обострения и ремиссии заболевания. В период обострения появляется болевой синдром, ухудшается общее состояние больных, может отмечаться повышение температуры тела, снижаться аппетит, усиливаются диспепсические явления. При гипотонически-гипокинетической дискинезии клиника маловыра- жена и отсутствуют периоды обострения и ремиссии, состояние больного в основном зависит от характера питания. Погрешности в питании вызывают кратковременное ухудшение, которое не сопровождается изменениями общего состояния. Доя дифференциальной диагностики имеют значения изменения общего анализа крови.

У больных гипотонически-гипокинетической дискинезией желчного пузыря отсутствуют какие-либо изменения в составе форменных элементов крови, в то время как при обострении холецистита возможно умеренное повышение количества лейкоцитов и незначительное увеличение СОЭ.

Для дифференциальной диагностики имеют значение данные, полученные при микроскопическом исследовании желчи. При дискинезии отсутствует повышение количества «воспалительных» элементов, при хроническом холецистите в желчи находят увеличенное количество лейкоцитов, ^руглых клеток (лейкоцитоидов), скопления спущенного эпителия, большое количество слизи, отмечают также сдвиг pH желчи в кислую сторону, а в ряде случаев из желчи высевают патогенную микрофлору.
При наличии тупой боли в области правого подреберья, которая возникает у больных с гипотонией желчного пузыря, дифференциальный диагноз следует проводить и с правосторонним нефроптозом. Последний, как и гипотонически-гипокинетическая дискинезия желчного пузыря, чаще встречается у женщин. Кроме болевого синдрома, при нефроггтозе больные могут жаловаться на частую головную боль, тошноту, снижение работоспособности. Следует отметить, что при нефроптозе боль исчезает в горизонтальном положении больного. Хотя следует помнить о том, что и при гипотонии желчного пузыря она может усиливаться при длительном положении сидя, что значительно усложняет определение ее происхождения. Однако боль при гипотонии желчного пузыря также зависит от характера питания и она усиливается после переедания, употребления жиров и жареных блюд. Болевой синдром при нефроптозе усиливается при физической нагрузке. Клинические проявления при правостороннем нефроптозе зависят не только от мобильности почки, но и от нарушений уро- и гемодинамики. При исследовании мочи у таких больных можно обнаружить в моче эритроциты, лейкоциты, белок в повышенных количествах, чего, естественно, не отмечается при гипотонически-гипокинетической дискинезии желчного пузыря. При дифференциальной диагностике имеют значение также данные ультразвукового исследования органов брюшной полости, экскреторной урографии, проведенной в горизонтальном и вертикальном положениях, сцинтиграфии почек и ренографии.

Гипотонически-гипокинетическую дискинезию желчного пузыря следует дифференцировать с заболеваниями толстой кишки с преимущественным поражением правых отделов в области перехода восходящего отдела в поперечную ободочную кишку, т.е. с так называемым синдромом правого угла, который дает клиническую симптоматику, сходную с гипотонически-гипокинетической дискинезией желчного пузыря. Такие больные предъявляют жалобы на боль в животе справа, метеоризм, нарушения стула. Состояние ухудшается после приема грубой клетчатки, чаще во вторую половину дня. Однако боль при синдроме «правого угла» локализуется несколько ниже и у больных более выражена кишечная симптоматика по сравнению с больными с гипотонией желчного пузыря. В диагностике имеет значение рентгенологическое исследование толстой кишки.

Смешанная дискинезия желчного пузыря. Под данным видом дискинезии понимают сочетание нарушений функционального состояния желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей, в частности сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Наиболее частой смешанной дискинезией является сочетание гипотонии желчного пузыря с гипертонией сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Высокая частота такого вида дискинезии обусловлена особенностями функционирования внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря. Раскрытие сфинктера печеночноподжелудочной ампулы происходит во время сокращения желчного пузыря. При этом увеличивается давление в нижнем отделе общего желчного протока за счет поступления пузырной желчи из желчного пузыря, что ведет к расслаблению и открытию большого дуоденального сосочка. Подтверждением данного механизма является то, что все холекинетики, способствуя сокращению желчного пузыря, вызывают раскрытие сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. При гипотонически-гипокинетической дискинезии желчного пузыря из-за снижения его сократительной способности данный механизм функционирования сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы ослаблен, что может вести к развитию его гипертонии. Данный вид дискинезии неблагоприятно влияет на гепатобилиарную систему, может привести к развитию хронического холангита, панкреатита, желчезастойного синдрома.

Особенно неблагоприятным является сочетание гипертонии сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы с гипертонией желчного пузыря. Данная дискинезия способствует развитию желчной гипертонии, что, в свою очередь, при затянувшемся спазме может вызвать панкреатит, вплоть до острого, а также при наличии инфекции — острый холецистит. Развитию гипертонии сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы способствуют прием алкоголя, раздражающей и жирной пищи, высокая желудочная секреция. Смешанная дискинезия желчного пузыря, протекающая с гипертонией печеночно-поджелудочной ампулы, характеризуется выраженным болевым синдромом, который может нарастать во времени, если не снять спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, иногда явлениями преходящей механической желтухи, которая проявляется субиктеричностью склер, кратковременным осветлением стула.
Подобная клиника требует незамедлительного принятия мероприятий, направленных на снятие гипертонуса сфинктера печеночноподжелудочной ампулы (введение спазмолитиков, анальгетиков, транквилизаторов).
При гипотонии сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы болевой синдром не усиливается. Однако неконтролированное поступление желчи в межпищеварительный период может способствовать развитию у этих больных билиарного рефлюкса, синдрома раздраженной кишки.
Диагностика функционального состояния сфинктера печеночноподжелудочной ампулы сводится к диагностике функционального состояния большого дуоденального сосочка. Наиболее информативным является оценка состояния последнего при проведении восходящей эндоскопической холецистопанкреатографии. Однако данный метод используется только в случаях наличия механической желтухи неясного генеза, опухолей панкреатобилиарной системы, в целях удаления желчных камней из общего желчного протока, при наличии стенозирующего папиллита. Метод дорогостоящий и не всегда применим. Функциональное состояние большого дуоденального сосочка можно оценить при проведении дуоденального зондирования, путем регистрации времени закрытого сфинктера печеночноподжелудочной ампулы (в норме — 4—6 мин, при гипертонии — увеличивается, гипотонии — уменьшается). Можно также использовать метод эндоскопической регистрации времени закрытого сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Он заключается в том, что раздражитель вводят в просвет двенадцатиперстной кишки через биопсионный канал эндоскопа и регистрируют время выделения желчи из большого дуоденального сосочка визуально. В норме это время составляет от 2 до 3,5—4 мин, увеличение данного времени указывает на гипертонию сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

Лечение больных дискинезией желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящей системы

Лечение больных дискинезией желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящей системы требует систематического подхода. Основой является улучшение нейрогуморальной регуляции желчного пузыря и снятие факторов, которые способствуют развитию патологических воздействий на билиарную систему. Центральное место занимает нормализация алиментарного фактора, которая сводится к снятию стрессовых воздействий. Прием неадекватной пищи является одной из причин нарушения высвобождения холецистокинин-панкреозимина, основного гормона, вызывающего сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Особое значение имеет нарушение режима питания, при этом неблагоприятными являются как редкие, так и частые приемы пищи. При гиперкинетически-гипертонической дискинезии следует исключить из питания жареное, жирное, жиры в свободном виде, крепкие бульоны, алкоголь, острые приправы. Прием пищи должен быть 4—5 раз в сутки, в одно и то же время. При гипотонически-гипокинетической дискинезии режим питания является особенно важным. Блюда должны быть распределены таким образом, чтобы не менее чем 3 раза в сутки употреблялась пища с выраженными холекинетическими свойствами: яичные желтки, растительное масло, маргарин, сливочное масло, небольшое количество сливок, сметаны, свежего сала. Указанные продукты следует употреблять в умеренных количествах, не превышая суточной нормы потребления жиров. Хороший эффект дает прием кефира с растительным маслом, особенно в вечернее время. При ожирении, необходимости уменьшить энергетическую ценность рациона можно использовать в питании ксилит, сорбит, которые, как известно, вызывают хороший пузырный рефлекс. При гипотонии желчного пузыря в целях сокращения самого длительного межпищеварительного периода, которым является ночной период, и предотвращения повышения в это время суток литогенных свойств желчи рекомендовано употреблять поздно вечером блюдо с холекинетическим эффектом, например, кефир с растительным маслом, отвар шиповника с ксилитом и др.
Для нормализации функционального состояния ЦНС при гипертонически-гиперкинетической дискинезии желательно использовать успокаивающие средства, лучше растительного происхождения (валериана, отвар пустырника, боярышника, мелиссы), можно также применять препараты типа валокордина, корвалола, беллатаминал, белласпон и только в случаях выраженного невроза использовать транквилизаторы. Хороший эффект дают различные физиотерапевтические методы (электросон, электрофорез по Щербаку или Вер- мелю, парафиновые аппликации, озокерит, грязелечение, йодобромные, хвойные ванны). Больным с гипотонически-гипокинетической дискинезией желчного пузыря рекомендованы активный образ жизни, лечебная физкультура, препараты, дающие общестимули- рующий эффект (настойка элеутерококка, пантокрина, женьшеня, крепкий чай, кофе). Показаны минеральные воды. Больным с гипертонически-гиперкинетической дискинезией назначают минеральные воды слабой минерализации (2—5 г/л): моршинская источник № 6, феодосийская, березовская, маковская и др. Воду необходимо принимать подогретой, за 1 ч до еды. При гипотонически-гипокинетической дискинезии желчного пузыря хороший эффект наблюдается при приеме минеральных вод, богатых магнием: моршинская вода, минеральные воды других источников со средней и высокой минерализацией (7—14 г/л). Воду принимают в зависимости от состояния желудочной секреции.
При гипертонически-гиперкинетической дискинезии желчного пузыря используют препараты с холинолитическим действием (гастроцепин, платифиллин, препараты белладонны). При гипотонии желчного пузыря назначают желчегонные средства, преимущественно холекинетики. Рекомендуют также тюбажи. Больным с дискинезией желчного пузыря показана иглотерапия. Хороший терапевтический эффект как при гипотонически-гипокинетической дискинезии желчного пузыря, так и при смешанной дискинезии получен при использовании комплексного гомеопатического препарата фирмы «Биттнер» галстена, который назначается по 20 капель 3 раза в день на протяжении 8 нед, фебихола — по 1 капсуле 3 раза в день в течение 2—3 нед.
Широкое применение в лечении больных с дискинезией желчного пузыря нашли прокинетики, препараты, нормализующие моторную функцию верхних отделов пищеварительно тракта, двенадцатиперстной кишки, уменьшающие проявления дуоденогастрального рефлюкса (мотилиум по 1 таблетке 3 раза в день, церукал — по 10 мг
3 раза в день за 20 мин до еды на протяжении 7—10 дней, затем дозу можно уменьшить; эглонил — по 50 мг 2 раза в день на протяжении 7—14 дней). Назначают цисаприд (по 5—10 мг 2—3 раза в день за 15—30 мин до еды), препарат также оказывает нормализующее влияние на моторику кишок. При сочетании гипотонии желчного пузыря с гипотонией кишок рекомендовано назначение блюд, богатых пектином, а также форлакса, гуталакса, дуфалака. Нормализация стула у данных больных способствует уменьшению метеоризма и клинических проявлений гипотонии желчного пузыря.
Прогноз при дискинезии желчного пузыря благоприятный. Для профилактики функциональных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих путей первостепенное значение имеют соблюдение режима питания, труда и отдыха, выработка адекватных психоэмоциональных реакций на раздражители внешней среды, своевременная терапия хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, особенно двенадцатиперстной кишки—основного регуляторного органа, выделяющего большое количество интестинальных гормонов, влияющих на моторную функцию билиарной системы.