Дисбактериоз кишечника

В течение многих десятилетий, начиная с работ Л.Пастера и И.И.Мечникова, нормальная микрофлора кишечника является объектом пристального изучения. Установлено, что изменения нормального микробиоценоза пищеварительного тракта играют значительную роль в развитии гастроинтестинальной патологии. Состояние равновесия микрофлоры определяется термином «эубиоз». Термин «дисбактериоз» был впервые введен в 1916 г. A.Nissle и означал снижение антагонистических функций кишечной палочки. В настоящее время дисбактериоз рассматривают как нарушение подвижного равновесия кишечной микрофлоры, в норме заселяющей нестерильные полости и кожу человека, ее количественные и качественные изменения. Дисбактериоз кишечника можно определить как патологическое состояние кишечной микрофлоры, которое характеризуется уменьшением количества бифидо-, лактобактерий и типичных кишечных палочек, появлением лактозонегативных эшерихий, а также кишечных палочек, которые дают реакцию гемолиза на кровяном агаре, увеличением количества гнилостных, гноеродных, спороносных и других видов микробов.

На развитие микрофлоры в пищеварительном тракте влияют различные факторы: наличие питательных веществ, структура слизистых оболочек и строение органов (наличие крипт и карманов), состав слюны и желудочного сока, протеолитическне ферменты поджелудочной железы, значение pH в различных отделах пищеварительного тракта, состояние пищеварения и абсорбции, перистальтика кишок, всасывание воды, антимикробные факторы, взаимоотношения отдельных видов микробов и др.

Пищеварительный тракт человека является средой обитания огромного количества микроорганизмов. В различных отделах системы пищеварения количественный и качественный состав ее неодинаков. В полости рта в каждом миллилитре слюны содержится до 105 микробов. В желудке в норме количество микробов незначительное (лактобациллы, стрептококки, пилорические хеликобактеры, сарцины) за счет кислой среды. Двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тонкой кишки у здоровых людей стерильны за счет бактерицидного действия ферментов и желчи. Дистальная часть тонкой кишки содержит в 1 мл 105—106 микробов. В дистальном отделе толстой кишки в 1 мл содержится 109—1012 разнообразных микробов (около 400 видов). Микрофлора фекалий является фактически флорой дистального отдела толстой кишки.

Представители нормальной микрофлоры присутствуют в организме человека в виде фиксированных к определенным рецепторам микроколоний, заключенных в биопленку. Биопленка, покрывающая слизистые оболочки человека, состоит из экзополисахаридов микробного происхождения, микроколоний морфологически идентичных клеток, а также муцина, продуцируемого бокаловидными клетками. Число рецепторов на эпителиальных клетках, к которым адгезируются бактерии, ограничено.

Известно, что в организме наряду с микробной существует также нормальная вирусная симбиотическая микрофлора, однако она еще недостаточно изучена.

Разнообразные виды бактерий, заселяющие толстую кишку, условно подразделяют на три группы. Первая, основная, облигатная группа представлена микроорганизмами, постоянно входящими в состав нормальной микрофлоры и играющими важную роль в метаболических процессах и защите организма хозяина от инфекции. Доминирующими представителями облигатной микрофлоры являются неспорообразующие анаэробы: бактероиды, бифидо- и лактобактерии. Бифидобактерии и бактероиды составляют до 98 % микрофлоры кишок. Вторая, факультативная, группа состоит из бактерий, часто встречающихся у здоровых людей, но являющихся условно- патогенными в случае снижения резистентности макроорганизма. В эту группу входят кишечная палочка, стрептококк и другие микроорганизмы (около 1—4 %). Третью группу, так называемую остаточную микрофлору, представляют спорадически встречающиеся в кишках микробы (стафилококки, клостридии, протей, дрожжеподобные грибы, клебсиеллы и др.), удельный вес которых соответствует 0,01—0,001 %. Состав нормальной микрофлоры толстой кишки характеризуется определенным соотношением между отдельными ее представителями и значительным преобладанием анаэробных бактерий над аэробной микрофлорой. Количество бесспоровых анаэробов, прежде всего бифидобактерий, иногда в 1000 раз превышает численность аэробных бактерий.

Нормальная микрофлора кишок принимает участие в выполнении и регуляции многих функций организма. Представители сапрофитной микрофлоры, особенно бифидо- и лактобактерии, обладают выраженным антагонизмом по отношению к патогенной, гнилостной и газообразующей микрофлоре кишок. Создавая кислую среду в кишках, они сдерживают рост и размножение в них патогенных и условно-патогенных микробов, регулируют количественный и качественный состав нормальной микрофлоры. Высокая антагонистическая активность кишечной микрофлоры обеспечивается рядом факторов. Кишечные сапрофиты обладают большим набором ферментов по сравнению с патогенными бактериями, более активно размножаются, а также продуцируют антибиотикоподобные вещества, обладающие бактерицидными и бактериостатическими свойствами.

Нормальная кишечная микрофлора играет важную роль в поддержании иммунологической реактивности организма. Продукты жизнедеятельности сапрофитной микрофлоры стимулируют лимфатическую систему, повышают синтез иммуноглобулинов, интерферона, цитокинов, лизоцима, способствуют уменьшению проницаемости сосудистых тканевых барьеров для токсичных продуктов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, препятствуют проникновению микробов во внутренние органы и кровь. Кишечная палочка в организме здорового человека обладает канцеролитическими свойствами.
Бифидо- и лактобактерии, бактероиды способствуют ферментативному перевариванию пищевых ингредиентов: расщепляют белки, жиры, высокомолекулярные углеводы. Невсосавшиеся в тонкой кишке белки и углеводы в слепой кишке подвергаются более глубокому бактериальному расщеплению преимущественно кишечной палочкой и анаэробами.

Микробы, обитающие в кишках, выполняют детоксикационную функцию: инактивируют энтерокиназу, ЩФ, расщепляют целлюлозу. Микрофлора кишок играет важную роль на конечных этапах метаболизма холестерина и желчных кислот. Превращение холестерина в невсасываемый в толстой кишке копростанол происходит при участии бактерий кишок. Важным путем катаболизма холестерина является его превращение в желчные кислоты, которые в пищеварительном тракте также тесно связаны с жизнедеятельностью кишечной микрофлоры. В дистальной части кишок микрофлора осуществляет трансформацию билирубина в стеркобилин и уробилин. Однако в патологических условиях ферментативная деятельность микрофлоры становится одним из важных патогенетических механизмов нарушения всасывания и развития диареи.
Кишечные бактерии стимулируют перистальтику кишок, оптимизируют эвакуацию кишечного содержимого.
Эшерихии, бифидо- и эубактерии выполняют витаминообразующую функцию (участвуют в синтезе и всасывании витаминов К, группы В, фолиевой и никотиновой кислот). По способности синтезировать витамины кишечная палочка превосходит все остальные бактерии кишечной микрофлоры. Она синтезирует 9 витаминов: тиамин, рибофлавин, никотиновую, фолиевую и пантотеновую кислоты, пиридоксин, биотин, цианокобаламин и витамин К; аскорбиновую кислоту синтезируют бифидобактерии. Бифидо- и лактобактерии оказывают антнрахитическое действие: способствуют всасыванию кальция, витамина D. Кислая среда в кишках позволяет улучшить всасывание железа (антианемическое действие микрофлоры). Нормальная микрофлора толстой кишки участвует в выработке иммунитета. Так, бифидо и лактобактерии стимулируют лимфоидный аппарат, синтез иммуноглобулинов, интерферона, повышают активность лизоцима и способствуют уменьшению проницаемости сосудистых тканевых барьеров для токсичных продуктов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, препятствуют транспорту бактерий во внутренние органы и кровь.

Основные функции нормальной кишечной микрофлоры (нормобиоценоз):
♦ колонизационная резистентность организма (межмикробный антагонизм, активация иммунной системы),
♦ детоксикационная (гидролиз продуктов метаболизма белков, липидов, углеводов),
♦ синтетическая (синтез витаминов, гормонов, антибиотических и других веществ),
♦ пищеварительная (усиление физиологической активности пищеварительного тракта).

Этиология и патогенез дисбактериоза

На изменение нормального состава микрофлоры влияют возрастные, сезонные и климатические факторы, нарушения пищевого режима, длительное пребывание людей в экстремальных условиях, воздействие ионизирующей радиации, снижение общей резистентности организма. Дисбактериоз может осложнять течение многих заболеваний. При снижении или отсутствии соляной кислоты в содержимом желудка, а также при ослаблении ферментных систем других органов пищеварения происходит изменение бактериальной флоры. Дисбактериоз может возникать при заболеваниях желудка, протекающих с ахлоргидрией, патологии кишок, поджелудочной железы, печени, почек, злокачественных новообразованиях, после обширных операций на внутренних органах.

Особое значение имеет лекарственный дисбактериоз кишечника, возникающий при лечении антибактериальными препаратами. Нарушение симбионтного равновесия микрофлоры толстой кишки происходит под влиянием антибиотиков, сульфаниламидных препаратов и туберкулостатических средств (ПАСК, тубазид, канамицин, рифампицин и др.). Лекарственный дисбактериоз кишечника развивается при нарушении эубиотического равновесия микробов в результате побочных эффектов фармакопрепаратов, прежде всего токсического и аллергического их действия на организм больного. Токсическое повреждение слизистой оболочки, а также ее сенсибилизация создают благоприятные условия для нарушения эубиотического равновесия в толстой кишке. Антибактериальная терапия и прежде всего антибиотики широкого спектра действия (особенно тетрациклинового ряда, неомицин, синтомицин, полимиксина М сульфат, эритромицин, левомицетин) частично или полностью подавляют кишечную микрофлору, вследствие чего могут развиться резистентные к лечению штаммы. Кроме того, антибиотики способствуют присоединению суперинфекции и поливалентному дисбалансу витаминов. Нарушение симбионтного равновесия между отдельными микробными видами, микрофлорой и макроорганизмом приводит к развитию лекарственного кишечного дисбактериоза.

Изменения микрофлоры, свойственные дисбактериозу, проявляются перестройкой экологических соотношений между различными группами микробов. Среди облигатных микробов резко снижается количество бифидобактерий. На фоне этого заметно увеличивается содержание кишечной палочки с гемолизирующими свойствами, энтерококков и других кокковых форм бактерий. По количественному составу главной флорой становятся аэробные бактерии. Наиболее выраженные изменения происходят в остаточной группе микробов (условно-патогенных), которые становятся постоянными обитателями кишок. Они очень многообразны по своему видовому составу (протей, клостридии, грибы кандида, клебсиеллы, кишечная палочка и др.).
Не менее важным признаком дисбактериоза является изменение качественных особенностей отдельных групп микробов. Кишечная палочка и кокковые формы бактерий приобретают гемолизирующие свойства. Увеличивается содержание плазмокоагулирующих стафилококков, появляется значительное количество слабо и вообще не ферментирующих лактозу кишечных палочек.

Классификация дисбактериоза

Дисбактериоз кишечника является динамичным процессом, в котором можно условно выделить отдельные стадии заболевания. Различают 4 стадии (фазы) развития дисбактериоза. Первая, начальная, стадия характеризуется значительным увеличением числа нормальных симбионтов в местах их обычного обитания. Второй стадии свойственно исчезновение некоторых симбионтов за счет увеличения уровня других, а также появление таких представителей микрофлоры, которые в норме встречаются в небольшом количестве либо совсем не определяются. В третьей стадии изменяется локализация аутомикрофлоры, она появляется в нехарактерных для нее местах — в верхнем отделе пищеварительного тракта, желчном пузыре, желчевыводящих путях, мочевом пузыре, в бронхолегочном дереве, влагалище, на коже. Нередко это сопровождается проникновением симбионтов через защитные барьеры, они попадают в лимфу, кровь, внутренние органы. В четвертой стадии изменяется токсикогенность, вирулентность и патогенность отдельных представителей нормальных симбионтов или их ассоциаций. Это происходит на фоне выраженной аутоаллергизации макроорганизма, снижения его резистентности к специфическим и неспецифическим бактериальным агентам.

По клиническому течению выделяют компенсированную (латентную) форму дисбактериоза, когда макроорганизм не реагирует видимым патологическим процессом на нарушение равновесия микрофлоры; субкомпенсированцую форму, когда появляются локальные воспалительные процессы, занимающие строго ограниченные или более или менее распространенные участки, и декомпенсированную форму дисбактериоза, при которой резкое падение резистентности организма ведет к генерализации процесса с образованием метастатических очагов инфекции в различных паренхиматозных органах с интоксикацией и исходом в сепсис.

Клиника (симптомы) дисбактериоза

Клиника дисбактериоза зависит от его фазы и микробиологического варианта. Наиболее характерны расстройство стула, диарея. Второй симптом дисбактериоза — метеоризм. При кишечном дисбактериозе часто отмечается урчание в животе, которое возникает вскоре после приема пищи и сопровождается гастро- цекальным рефлексом. Наиболее часто при дисбактериозе кишечника появляется боль в животе. Она обычно монотонная, тянущая и распирающая, усиливается во второй половине дня, сопровождается метеоризмом, в некоторых случаях - сильная, коликообразная. При этом нарушается моторика кишок, развивается гиперкинезия кишок, наступает опорожнение и боль прекращается.

При дисбактериозе кишечника нарушение пищеварительных процессов приводит к расстройству абсорбции пищевых веществ, так как продукты неполного гидролиза плохо всасываются. Вследствие этого всегда страдает и общее состояние больных. При кишечном дисбактериозе нередко наблюдаются симптомы полигиповитаминоза, анемия, гипопротеинемия, возможно снижение массы тела.

Характерен астеноневротический синдром, проявляющийся слабостью, быстрой утомляемостью, снижением работоспособности, ухудшением сна, головной болью.

Синдром мальдигестии — недостаточности пищеварения — клинический симптомокомплекс, обусловленный нарушением переваривания пищевых веществ вследствие дефицита пищеварительных ферментов на клеточных мембранах энтероцитов (нарушение мембранного пищеварения) и в полости тонкой кишки (нарушение полостного пищеварения). Основной причиной этих изменений при дисбактериозе является заселение верхних отделов тонкой кишки большим количеством микроорганизмов, разрушающих пищеварительные ферменты, обусловливающих деконъюгацию желчных кислот и развитие бродильной и гнилостной диспепсии.

Синдром раздраженной толстой кишки, развивающийся на фоне дисбактериоза, —это нарушение функции толстой кишки без органических ее поражений. Однако при этом не исключается катаральное воспаление слизистой оболочки толстой кишки. В развитии синдрома раздраженной толстой кишки при дисбактериозе ведущая роль отводится воздействию на слизистую оболочку кишки патологической микрофлоры и ее токсинов, непереваренных ингредиентов пищи, желчных и органических кислот, газов, токсических продуктов и других агрессивных факторов.
К проявлениям дисбактериоза относят некоторые формы аллергии, в частности, хроническую пищевую крапивницу.
Клинические особенности дисбактериоза кишечника в определенной степени зависят от ведущего вида микробов. Стафилококковый дисбактериоз кишечника возникает обычно у больных, перенесших острые кишечные заболевания, страдающих хроническими заболеваниями органов пищеварения или другими болезнями, при которых снижаются защитные свойства организма.

По клиническому течению различают легкие формы стафилококкового дисбактериоза, среднетяжелые и тяжелые формы. Легкие формы течения стафилококкового дисбактериоза характеризуются субфебрильной температурой тела, незначительными симптомами интоксикации и маловыраженными воспалительными процессами кишок. Температура тела у больных — 37—37,5 °С, повышение ее сопровождается иногда ознобом. Среди общих симптомов интоксикации отмечаются лишь небольшая слабость, нарушение аппетита. Длительность повышения температуры и общих симптомов интоксикации обычно не превышает 10—12 дней.

Воспалительные процессы, развивающиеся в кишках, характеризуются незначительной болью в животе и обильным жидким стулом, в нем появляется слизь, частота его не превышает 4—5 раз в сутки. При объективном осмотре больных выявляют незначительную болезненность при пальпации отрезков толстой кишки, вздутие живота. Таким образом, при легком течении стафилококкового дисбактериоза наиболее характерным является незначительный воспалительный процесс слизистой оболочки толстой кишки. Полное разрешение процесса наступает через 18— 25 дней.

При стафилококковом дисбактериозе среднетяжелого течения наблюдаются более выраженные клинические проявления. Температура тела у таких больных достигает 38—39 °С, сопровождаясь ознобом и потливостью. Среди жалоб, характеризующих общую интоксикацию, больные отмечают выраженную слабость, нарушение аппетита, головную боль. Температура держится до 15—20 дней. Больные жалуются на боль в животе, обильный жидкий стул с примесью слизи, крови и гноя до 6—10 раз в сутки. При объективном осмотре отмечают болезненность при пальпации отрезков толстой кишки, метеоризм и спастически сокращенную сигмовидную кишку. При ректороманоскопическом исследовании выявляют наличие катарально-геморрагического воспаления и значительно реже — эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки. Исходом стафилококкового дисбактериоза среднетяжелого течения обычно бывает полное выздоровление, и только в единичных случаях может наблюдаться улучшение с последующими рецидивами.

Стафилококковый дисбактериоз тяжелого течения характеризуется значительной выраженностью всех симптомов, связанных как с интоксикацией, так и с местными воспалительными процессами в кишке. Температура тела при этой форме заболевания достигает 39—40 °С. У всех больных лихорадка сопровождается ознобом, выраженной потливостью. Общие симптомы интоксикации характеризуются резкой слабостью, снижением аппетита, бессонницей, головной болью. У части больных отмечают тошноту и рвоту. Симптомы интоксикации, в том числе повышение температуры тела, длятся дольше, чем при предыдущих формах. Длительность лихорадки в среднем составляет 14—20 дней. Проявления воспалительного процесса в кишках характеризуются сильной болью в животе и нарушением стула с появлением слизи, крови и гноя. Стул бывает от 7 до 12 раз в сутки и чаще. Ректороманоскопическое исследование показывает наличие эрозивно-язвенного характера воспаления. Нормализация стула, исчезновение боли в животе, прекращение выделения слизи, крови и гноя наблюдаются на 16—20-й день и позже. Слизистая оболочка восстанавливается в течение 30—45 дней.
При тяжелом течении стафилококкового дисбактериоза кишечника отмечается обезвоживание организма, развивающееся в результате появления рвоты, частого обильного стула, нарушаются функции сердечно-сосудистой системы: тахикардия, глухость тонов сердца, снижение артериального давления, цианоз. Больные могут погибнуть от инфекционно-аллергического шока. При тяжелых формах стафилококки длительно (в большом количестве) высеваются из крови, мочи, кала. В дальнейшем развивается стафилококковый сепсис. Особенно резко отягощается течение дисбактериоза, при котором стафилококк ассоциируется с протеем, палочкой параколи, дрожжеподобными грибами.

Грибковый дисбактериоз кишечника. Среди осложнений антибиотикотерапии видное место занимают кандидамикозы, связанные с обильным размножением дрожжеподобных грибов кандида на слизистых оболочках различных органов. Развитие этого дисбактериоза объясняется тем, что под влиянием антибиотиков исчезают бактерии, продуцирующие особые вещества, оказывающие фунгистатическое действие, и таким образом создаются благоприятные условия для перемещения и размножения грибов кандида альбиканс. Наиболее частой локализацией кандидамикозных поражений пищеварительного тракта является его верхняя часть, т.е. слизистая оболочка полости рта, зева, пищевода.

Клиническая картина грибковых поражений очень полиморфна. В одних случаях кандидамикоз, как отмечалось, протекает с поражением слизистых оболочек (полости рта, кишок, мочеполовых органов), в других—развивается генерализованный кандидамикоз, при котором помимо поражения слизистых оболочек поражаются те или иные внутренние органы (бронхи, легкие, почки, мочевой пузырь, головной и спинной мозг и др.). В некоторых случаях развивается кандидамикозный сепсис, почти всегда заканчивающийся летальным исходом.
При грибковом дисбактериозе кишечника, протекающем в легкой форме, температура тела нормальная, больные жалуются на небольшую боль в животе, жидкий или кашицеобразный стул до
3—5 раз в сутки, иногда со слизью, наличием беловато-серых микотических комочков. Картина крови не изменяется. Может незначительно повышаться СОЭ. При ректороманоскопии обнаруживаются преимущественно катаральные изменения. Прогноз при лечении благоприятный.

Дисбактериоз, обусловленный синегнойной палочкой, обычно возникает у лиц со сниженными защитными свойствами организма, ранее перенесших острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез и др.), длительно страдавших тяжелыми заболеваниями органов пищеварения или получавших антибиотики. Если синегнойный дисбактериоз является результатом пищевой токсикоинфекции, заболевание развивается остро, протекает с выраженной интоксикацией, болью в животе, повторной рвотой, частым жидким стулом с примесью комочков слизи. Больные могут погибнуть в 1-е или на 7—10-е сутки от начала болезни от сердечно-сосудистой недостаточности и паралитического илеуса. Синегнойный дисбактериоз, развившийся после применения антибиотиков, протекает более доброкачественно, клиническая картина менее выражена, исход благоприятный. Диагноз ставят на основании клинической картины и бактериологического исследования кала с выделением палочки синего гноя.

Диагностика дисбактериоза

Обязательным считают полное обследование пищеварительного тракта, выявление патологии желудка, поджелудочной железы, гепатобилиарной системы, тонкой и толстой кишок. Из рентгенологических методов следует использовать исследование желудка, двенадцатиперстной кишки с бариевой взвесью, проведение ирригоскопии. Эндоскопическая диагностика пищеварительного тракта входит в спектр необходимых исследований. Для оценки переваривания и всасывания жиров, белков и углеводов нужно широко применять ко про грамму.
При диагностике дисбактериоза необходимо использовать микробиологическое исследование фекалий путем посева на специальные питательные среды, позволяющее обнаружить достаточно широкий спектр условно-патогенной микрофлоры и снижение уровня нормальных симбионтов (бифидобактерий, лактобактерий и др.), изменение свойств микроорганизмов. При генерализованном дисбактериозе, вовлечении в патологический процесс кроме кишок других органов и систем следует производить бактериологическое исследование не только фекалий, но также крови и мочи. Кроме классического бактериологического анализа, проводят микроскопию фекального мазка.
Количественный состав представителей нормальной микрофлоры кишок здорового.человека дан в табл. 4 в колониеобразующих единицах (КОЕ) на 1 г фекалий (по В.М.Бондаренко, 1998).

Рис. Диагностика дисбактериоза

У большинства больных при дисбактериозе кишечника возникают не только количественные, но и качественные изменения нормальной микрофлоры. Дисбактериоз кишечника может проявляться повышенным количеством кишечной палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами (>10 %), лактозонегативных энтеробактерий (>5 %), гемолизирующих эшерихий и др.

Таблица 4
Содержание микрофлоры кишок в норме

Признаком дисбактериоза считается снижение способности микрофлоры инактивировать кишечные ферменты—энтерокиназу и ЩФ. Обычно в фекалиях здорового человека они присутствуют в незначительном количестве, а при наличии дисбактериоза концентрация их возрастает. Исследование индола, летучих фенолов, желчных и карбоновых кислот дает возможность косвенно оценить биохимическую активность микрофлоры кишок.
В диагностике дисбактериоза используются также серологические методы исследования — реакции агглютинации и преципитации с выделенной от больных культурой микроба.
Для экспресс-диагностики тонкокишечного дисбактериоза используют водородный дыхательный тест—метод оценки степени колонизации тонкой кишки микробами. Водород, один из продуктов бактериальной ферментации углеводов, образуясь в кишках, всасывается в кровь, затем выделяется с выдыхаемым воздухом. У больных с избыточным бактериальным ростом базальный уровень водорода в выдыхаемом воздухе повышен, а при микробной колонизации тонкой кишки отмечается не только повышенное, но и раннее выделение водорода с выдыхаемым воздухом после углеводной нагрузки.
В норме количество водорода в выдыхаемом воздухе возрастает через 2 ч и более после приема лактулозы или любого другого углевода, включая глюкозу, а при избыточном бактериальном росте в тонкой кишке — в пределах 1 ч после приема углевода.

Лечение дисбактериоза

Лечение больных, у которых выявлен дисбактериоз кишечника, должно быть комплексным и направленным не только на излечение основного заболевания, нормализацию микрофлоры, но и на повышение резистентности и иммунологической реактивности организма.

Рис. Лечение дисбактериоза

Важное значение имеет диета. Основное целевое назначение ее — обеспечение полноценного питания при нарушении процессов пищеварения, нормализация функционального состояния кишок и других органов пищеварения, стимуляция процессов регенерации и естественного иммунитета, уменьшение сдвигов в обмене веществ, возникающих при расстройствах пищеварения. В период обострения назначают диету № 4 (на 2—5 дней), при затухающем обострении — диету № 46, при развивающейся ремиссии — диету № 4в, в период ремиссии — диету № 15. При дисбактериозе, протекающем с запором, рекомендуют диету с повышенным содержанием стимуляторов перистальтики (диета № 3). Важное значение имеет использование овощей, фруктов и растений, обладающих антимикробной активностью. Многие антибактериальные вещества, выделенные из растительных продуктов, стимулируют иммунобиологические реакции организма, инактивируют бактериальные экзотоксины и гиалуронидазу. Выраженное антибактериальное действие оказывают: абрикос, барбарис, брусника, фанат, земляника лесная, клюква, малина, рябина красная и черноплодная, смородина черная, черника, шиповник, яблоки, чеснок, лук, хрен, перец стручковый, горчица, черная редька, гвоздика, корица, лавровый лист. Лекарственные травы оказывают не только антимикробное действие, но устраняют также боль и метеоризм. Наиболее часто употребляют следующие растения: корень аира, плоды фенхеля обыкновенного, календулу лекарственную, ромашку аптечную, полынь горькую, тысячелистник обыкновенный, тмин и др.
Для ликвидации витаминной недостаточности назначают весь комплекс витаминов группы В (В1, В2, В6, В12), аскорбиновую и фолиевую кислоты, витамины А, Е, К и др. (декамевит, юникап, триовит и др.).

При дисбактериозе первой и второй степени для нормализации микрофлоры, подавления роста патогенной и условно-патогенной микрофлоры кишок, учитывая ее антагонистическую активность, в ряде случаев достаточно использовать микробные биопрепараты, содержащие полноценную нормальную микрофлору. Антибактериальную терапию следует проводить при обнаружении высоких титров условно-патогенных микроорганизмов, при явных признаках воспаления, в случаях упорной диареи. В этом случае антибактериальная терапия является первым этапом лечения и назначается в зависимости от вида дисбактериоза и чувствительности выявленных штаммов бактерий, применяют короткие курсы (5—10 дней). Используют антибиотики различных групп,оксихинолоновые препараты, нитрофураны, производные налидиксовой кислоты. Обладают широким антибактериальным, антипаразитарным и противогрибковым спектром действия и не влияют на нормальную кишечную микрофлору интетрикс, энтеро-седив и др. Преимущественно следует применять оксихинолоновые невсасывающиеся из кишок антисептики с широким спектром антибактериального действия, но не влияющие на сапрофитную лакто- и бифидофлору (интетрикс). Интестопан, энтеросептол, мексоформ более токсичны в сравнении с интетриксом, поэтому их не используют. Нитрофура- новые препараты (фурадонин, фуразолидон, нифуроксазид, эрцефурил), производные налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм) обладают широким спектром действия, особенно эффективны в отношении протея, условно-патогенных эшерихий, клебсиеллы.
При патологических штаммах эшерихии эффективны стрептомицин (по 500 ООО ЕД 2 раза в день), интетрикс (по 1 капсуле 4 раза в день), фуразолидон (по 0,05 г 4 раза в день), нифуроксазид (по 2 таблетки 4 раза в день), невиграмон, нефам. При энтерококковом дисбактериозе показаны эрифомицин (по 0,25 г 4 раза в день), нифофураны (фуразолидон), левомицетин (по 0,25—Ь,5 г 4 раза в день).
При дисбактериозе, вызванном протеем, эффективно назначение препаратов налидиксовой кислоты—нефама, невифамона, нитро- фуранов, интефикса, нитроксолина (5-НОК), энтеро-седива, который включает антибиотик, эубиотик, адсорбент и витамин К. Используют протейный бактериофаг. Желательно включать в пищу блюда из черной редьки, хрена, специи (корица, лавровый лист), которые подавляют рост протея.
Лечение больных дисбактериозом кишечника, обусловленным стафилококком, следует проводить антибиотиками, к которым он чувствителен (полусинтетические пенициллины). Эффективно сочетание аминогликозидов (гентамицина, канамицина) с ампициллином. Высокой активностью по отношению к стафилококкам обладает клацид (кларитромицин, Франция), новый антибиотик, относящийся к классу макролидов. При стафилококковом дисбактериозе используют хлорофиллипт, получаемый из листьев эвкалипта, его назначают по 25 капель 1 % спиртового раствора 3 раза в день за 40 мин до еды в течение 5—7 дней. Эффективны также интетрикс, стафилококковый бактериофаг и анатоксин.
При выявлении иерсиниоза проводят курс лечения левомице- тином по 2 г в сутки в течение 7 дней, затем бисептолом по 2 таблетки
2 раза в день в течение 10 дней.

При дисбактериозе с преобладанием синегнойной палочки наряду с антибиотиками (карбенициллин, полимиксина М сульфат, рифампицин, канамицин, гентамицин, амикацин) в комплексную терапию включают нитроксолин (5-НОК), диоксидин, бисептол (бактрим), а также антисинегнойную сыворотку и противосинегнойный гамма-глобулин.
При дисбактериозе кишечника, обусловленном клебсиеллой, применяют гентамицина сульфат, кефзол, цепорин, полимиксины, карбенициллина динатриевую соль.
Специфические бактериофаги—протейный, стафилококковый, синегнойный,колипротейный — назначают по 20—30 мл за 1 ч до еды 2—3 раза в день в течение 2 нед. Проводят 2—3 курса с перерывами 3 дня.

При кандидамикозном дисбактериозе назначают:
♦ Нистатин — противогрибковый препарат, по 500 ООО ЕД 4 раза в день в течение 7—10 дней.
♦ Леворин — по 500 000 ЕД 2—4 раза в день в течение 7— 10 дней.
♦ Пимафуцин — содержит 100 мг фунгицидного антибиотика натамицина, по 1 таблетке (100 мг) 4 раза в день в течение 7 дней.
♦ Нитроксолин — эффективен в отношении грибов рода Candida, по 0,1 г 4 раза в день в течение 7—10 дней.
♦ Дифлюкан (флуконазол) — эффективен при грибковом поражении полости рта, глотки, пищевода, как профилактическое средство грибкового поражения при антибиотикотерапии, по 50— 400 мг 1 раз в сутки в течение 7 сут.
♦ Орунгал (итраконазол)—можно использовать при системном кандидозе, кандидозе полости рта по 0,1—0,2 г 1 раз в сутки в течение 15 дней.
При дисбактериозе кишечника, вызванном ассоциацией микробов, необходимо проводить комбинированное лечение, т.е. стремиться воздействовать на все виды микробов, что достигается сочетанием антибиотиков с препаратами противогрибкового действия, нитрофурановой группы, эубиотиками. Антибиотики назначают осторожно в зависимости от возбудителя и на короткий срок. Обычно больному проводят 2—3 курса антибактериальной терапии продолжительностью 5—7 дней каждый со сменой антибактериальных препаратов. Между курсами можно делать 5—7-дневные перерывы. Затем назначают биологические препараты с минимальным сроком на 3 нед, максимально — до 1,5 мес.

Назначение биологических препаратов (бифидумбактерин, колибактерин и др.) следует проводить после подкисления содержимого толстой кишки, что способствует «приживлению» и росту этих «живых» штаммов бактерий. При лечении применяют также синтетический дисахарид лактулозу (нормазе, дуфалак), который транзитом доходит до поперечной ободочной кишки и под действием сахаролитической флоры распадается до жирных кислот, подкисляющих среду кишки. В кислой среде угнетается рост протеоли- тической флоры, при этом активируется рост сахаролитической флоры, бифидумбактерий и др. Лактулозу назначают из расчета 1 г на 1 кг массы тела больного через 1,5 ч после еды, разделив на 2—
3 приема в день. Санации кишок способствует также препарат хи- лак, содержащий биосинтетическую молочную кислоту, его принимают по 20—40 капель 3 раза в день в небольшом количестве жидкости.
Основной этап лечения дисбактериоза кишечника заключается в назначении пробиотиков.
Пробиотики (синоним — эубиотики) — это вещества микробного или немикробного происхождения, которые при естественном способе введения оказывают благоприятное действие на гомеостаз посредством нормализации микрофлоры в организме хозяина. По определению Р. Фуллера, пробиотики — это живые микробиологические пищевые добавки, которые поражают вредные микроорганизмы, улучшая микробиологический баланс кишок. В качестве основы пробиотиков используют более 20 видов микроорганизмов.

Основные группы пробиотиков:
1.   Препараты, содержащие живые микроорганизмы и структурные компоненты микроорганизмов.
2.   Препараты, содержащие комплекс живых микроорганизмов, их структурных компонентов и метаболитов в различных сочетаниях.
3.   Препараты на основе живых генноинженерных штаммов микроорганизмов.
4.   Продукты функционального питания, способные восстанавливать микробную экологию организма хозяина.
Эффективность пробиотиков зависит от многих факторов: их состава, состояния микробной экологии хозяина, условий его проживания и др. Наиболее популярными и изученными являются пробиотики, изготовленные на основе бифидобактерий и лактобактерий.
Используемые пробиотики должны удовлетворять следующим требованиям:
1)   микроорганизмы должны положительно воздействовать на организм хозяина;
2)   при длительном использовании не оказывать побочных эффектов;
3)   обладать колонизационным потенциалом, т.е. сохраняться в пищеварительном тракте до достижения максимального положительного эффекта (быть устойчивыми к низкому pH, желчным кислотам, антимикробным субстанциям, продуцируемым эндогенной микрофлорой);
4)   обладать стабильными характеристиками.
Лактобациллы — необходимый вид кишечной микрофлоры. Основная защитная функция лактобацилл связана с их антимикробной активностью за счет способности продуцировать молочную кислоту, лизоцим, лактоцины и др. К препаратам, созданным на основе молочно-кислых бактерий, относятся линекс, лактобактерин, ацидофилин («Наринэ»), гастрофарм.

Линекс содержит 1,2 х 107живых лиофилизированных молочнокислых бактерий (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus, Bifidobacterium infantis v.liberorum, Streptococcus faecium). Назначают no 2 капсулы 3 раза в сутки с небольшим количеством воды.
Лактобактерин назначают по 5 доз 2 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 4—6 нед.
Йогурт содержит 200 000 000 активных клеток в 1 мл (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus, Lactobacillus bulgaricus, Streptococcus thermophilus). Назначают no 3—5 таблеток 3 раза в сутки во время еды в течение 10—14 дней с переходом на поддерживающую дозу по 1—2 таблетки 3 раза в сутки в течение 10—14 дней или по 1 капсуле в день в течение 14 дней.
Экстралакт содержит жизнеспособные клетки ассоциации Lactobacillus acidophilus, натуральные активированные пищевые волокна, витамины. Принимают по 5—10 г (3—5 г для детей) в сутки, запивая охлажденной кипяченой водой, перед приемом пищи (рекомендуется разделить на 3 приема по чайной ложке). Курсовая доза для взрослых составляет 90—180 г, для детей — 45—90 г.
Как известно, бифидобактерии составляют основную часть микрофлоры кишок и являются важным показателем состояния микрофлоры; бифидосодержащие лекарственные препараты — основное средство коррекции микрофлоры.
Бифидумбактерин, бификол назначают по 5 доз 2 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 4—6 нед.
Бифиформ содержит 107 активных бактерий в 1-й капсуле (Bifidobacterium longum, Enterococcum faecium). Назначают по 2 — 3        капсулы ежедневно.
Бифидумбактерин экстра содержит высушенную микробную массу живых бактерий, иммобилизованных на натуральном сорбенте. Одна доза содержит 107 живых бактерий. Применяют по 15— 25 доз в сутки, запивая водой, молоком, соком. Рекомендуется принимать с прохладной пищей или через 30—60 мин после еды.
Препараты колибактерин, лактобактерин и бифидумбактерин менее эффективны в сравнении с йогуртом, линексом, бифиформом, так как содержат недостаточные дозы микробных клеток.

Установлено, что бациллы не являются представителями микрофлоры человека, но в больших количествах поступают в организм человека из окружающей среды (бациллы содержатся в почве). Учитывая их высокую антагонистическую и ферментативную активность, их можно использовать для лечения дисбактериоза. К бациллосодержащим препаратам относят бактисубтил, биоспорин, споробактерин.
Биоспорин содержит 1 млрд живых микробных тел (B.subtilis, B.licheneformis). Назначают по 2 дозы 2 раза в сутки в течение 10— 14 дней.
Бактисубтил представляет собой высушенный порошок бактерий штамма Bacillus Cereus IP 5832 0,035 г (1 млрд зародышевых спор). Споры бактерий данной культуры устойчивы к желудочному соку и начинают прорастать в вегетативные формы бактерий в кишках. Назначают по 1—2 капсулы 4 раза в сутки.
В лечении больных дисбактериозом может использоваться препарат энтерол, содержащий особые дрожжевые грибы — сахаромицеты, выделенные из оболочки тропических растений, широко применяемых местным населением при диарее. Сахаромицеты обладают способностью связывать и выводить из кишок многие патогенные бактерии, разрушать бактериальные токсины, препятствуя развитию механизмов гиперсекреции в кишках, а также повышать активность секреторных иммуноглобулинов А, обусловливающих иммунную защиту слизистой оболочки кишок. Доза энтерола — 1—2 капсулы 1—2 раза в сутки в течение 10 дней.
Биопрепараты нецелесообразно применять вместе с антибиотиками и химиопрепаратами антибактериального действия. Их назначают в перерыве между двумя циклами приема антибиотиков или после окончания химиотерапии.
Для профилактики и лечения дисбактериоза первой степени показаны продукты функционального питания. Продукты функционального питания—особая форма пробиотиков. Это продукты питания, в состав которых входят вещества естественного происхождения, предназначенные для ежедневного употребления и оказывающие регулирующее действие на физиологические функции и биохимические реакции организма хозяина (человека). Возрастающая популярность и разнообразие продуктов питания, содержащих бифидобактерии и молочно-кислые бактерии, пищевые волокна и естественные антиоксиданты, объясняется тем, что их регулярное использование в течение длительного времени способствует поддержанию здоровья, смягчает воздействие неблагоприятных факторов.

Для изготовления продуктов функционального питания в качестве сырьевой основы применяют молоко, квас, растительные экстракты, чаи, прохладительные напитки и т.д. В нашей стране к продуктам функционального питания относят молочно-кислые продукты, содержащие бифидобактерии, — биокефир, бифидо- кефир; лактобактерии содержат «Наринэ», «Геролакт», «Стрептосан», «Йогурт», «Бифилайф», «Биокефир» и др. Анализ публикаций по длительному применению лакто- и бифидосодержащих продуктов функционального питания миллионами людей свидетельствует
об отсутствии каких-либо побочных явлений.
При всех видах дисбактериоза назначают иммуномодулирующую терапию. Для повышения реактивности применяют дибазол в дозе 0,02 г 3 раза в сутки, натрия нуклеинат по 0,5 г 2—3 раза в день после еды в течение 2 нед, тималин внутримышечно по 10 мг в 1—
2 мл изотонического раствора натрия хлорида через день в течение 12 дней (курс лечения—6 инъекций). Иммуномодулирующее, анти- оксидантное действие оказывают витаминные комплексы, содержащие витамины А, Е, С, а также микроэлементы, особенно цинк.
В целях стимулирующей терапии при стафилококковом дисбактериозе назначают антистафилококковую плазму и антистафилококковый гамма-глобулин.
Используют также иммуномодуляторы растительного происхождения: препараты эхинацеи пурпурной, элеутерококка, лимонника китайского, родиолы розовой, женьшеня.
При наличии аллергических проявлений назначают антигистаминные препараты — астемизол, диазолин, димедрол, супрастин, тавегил и др.
При сопутствующем нарушении процессов пищеварения целесообразно использовать ферментные препараты (фестал, панзинорм, мезим-форте, дигестал, креон, микреаз, панкреаль Киршнера и др.).
Профилактика дисбактериоза заключается в рациональном назначении антибактериальных препаратов, соблюдении правил гигиены, общеукрепляющей терапии и полноценном питании.