Стрептостафилодермии (смешанные пиодермии)

Вульгарное импетиго (стрептостафилококковое). Часто встречающаяся контагиозная форма импетиго, может носить характер эпидемической вспышки в детском коллективе. У взрослых встречается как осложнение при чесотке, вшивости, зудящих дерматозах. На фоне гиперемии появляется фликтена с серозным содержимым, которое в течение нескольких часов принимает гнойный характер. Основание пустулы становится инфильтрированным, окружено венчиком эритемы. Покрышка пустулы вскрывается, образуется эрозия, отделяемое которой ссыхается в сочные «медовые» корки, нередко - с наличием кровоточащих трещин. В течение недели корки отторгаются, обнажая эритематозные пятна, слегка шелушащиеся и постепенно исчезающие.

Вульгарная эктима - ограниченное язвенное поражение кожи стрептостафилококковой этиологии, возникающее у лиц со сниженной реактивностью (хронические болезни, авитаминозы, алкоголизм и др.). Излюбленная локализация - конечности. На месте фолликулярной пустулы или инфильтрированной фликтены возникает пузырь с гнойно-геморрагическим содержимым, после вскрытия которого образуется язва округлой формы с валикообразными краями, кровоточащим дном, покрытым гнойно-слизистым некротическим налетом, ссыхающимся в корку. На месте отторгнувшейся корки выявляется язвенный дефект без признаков регенерации, который вновь заполняется коркой в результате образования некротических масс с примесью крови. Процесс может длительный период протекать вяло. При благоприятном исходе язва заполняется грануляциями и заживает рубцом.

Хроническая диффузная пиодермия. Может развиться из очага затянувшейся острой диффузной стрептодермии или вялотекущего вульгарного импетиго (несколько месяцев). Излюбленная локализация - голени, стопы у лиц с ги- постатическим синдромом (варикоз, тромбофлебит, перенесенные травмы и др). В очагах развивается выраженная инфильтрация кожи с синюшным оттенком, эрозированными участками, мокнутием и слоистыми желтовато-серыми корками. Контуры очага - неправильных фестончатых очертаний с наличием венчика отслаивающегося эпидермиса. Очаги могут лихенифицироваться с наличием шелушения.

Хроническая глубокая пиодермия

Хроническая глубокая язвенно-вегетирующая пиодермия. На местах различных пустул в области волосистой части головы, подмышечных и паховых складок, лобка, голени появляются серпигинирующие изъязвленные бляшки синюшно-красного цвета мягкой консистенции, резко отграниченные от прилегающей к очагу здоровой кожи венчиком гиперемии, выступающим над их поверхностью, с неправильными округлыми (овальными) очертаниями, наличием веррукозных корковых наслоений, язв, вегетации, узлов, свищевых ходов, из которых при надавливании выделяется гнойно-кровянистая жидкость. Течение - месяцы, иногда - годы. Болеют чаще лица 40-60 лет.

Пиогенная гранулема (ботриомикома). В возникновении признается роль ассоциации стафилококка и вирусной инфекции; по гистологическим признакам относят к гемангиомам. Появление пиогенной гранулемы связывают с травматизациеи кожи области лица, красной каймы губ, кистей, стоп, слизистых оболочек. На коже возникает образование полушаровидной формы темно-красного цвета, умеренно болезненное, мягкой консистенции, с множеством поверхностно расположенных сосудов, дольчатой (сосочковой) поверхностью, легко кровоточащей, без тенденции к самостоятельному разрешению в течение длительного времени.

Шанкриформная пиодермия.Встречается у лиц различного возраста и пола на гениталиях или других участках тела. Элементы чаще единичные. В области вскрывшегося пузырька образуется безболезненная эрозия или язва в диаметре до 1 см, правильных очертаний, с приподнятыми краями, уплотненным основанием и геморрагической коркой. При снятии корки обнажается ровное дно красноватого цвета, покрытое скудным гнойным отделяемым. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотные, подвижные, безболезненные.

Гангренозная пиодермия (язвенный дерматит).Выявляются признаки аллергического васкулита с сенсибилизирующей ролью различных микроорганизмов. Сочетается с системными заболеваниями (язвенный колит, лейкоз и др.). Клиническая картина характеризуется обширными язвенными поверхностями с неровными подрытыми краями и нависающими обрывками эпидермиса, приподнятыми валикообразными краями и периферической зоной гиперемии. Дно покрыто сочными кровоточащими грануляциями и гнойно-кровянистым отделяемым с неприятным гнилостным запахом. Язвы имеют тенденцию к периферическому росту и рубцеванию. Очаги чаще располагаются на нижних конечностях, могут быть на туловище, верхних конечностях, лице. Заболевание рецидивирует, прогноз зависит от эффективности лечения системного заболевания.

Диагноз основывается на клинической картине, требует подтверждения данными лабораторных исследований (окраска мазка по Граму, посев). Рекомендуют обследование желудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов, эндокринной системы, иммунного статуса для последующей коррекции выявленных нарушений.

Лечениебольных пиодермиями должно быть комплексным - этиологическим, патогенетическим и одновременно индивидуальным.
Для лечения поверхностных пиодермий используются спиртовые растворы (1% салициловый спирт, камфорный спирт), анилиновые красители (фукорцин, 1% бриллиантовый зеленый). При необходимости, принимая асептические меры, вскрывают покрышку фликтен и пустул, с последующим промыванием 3% раствором перекиси водорода и смазыванием дезинфицирующими растворами. На распространенные множественные очаги наносят мази, содержащие антибиотики (фуцидиновая, эритромициновая, гиоксизон, гелиомициновая и др.), аэрозоли (лифузоль, оксициклозоль, полизоль), кремы (гентамициновый).
Для лечения абсцессов, фурункулов и карбункулов по показаниям прибегают к вскрытию элементов. В стадии инфильтрации возможно назначение чистого ихтиола в виде «лепешки» 1-2 раза в день. При необходимости волосы вокруг воспаленных элементов выстригаются, перифокальные участки кожи обрабатываются салициловым, борным или левомицетиновым спиртом. Мытье тела запрещается. После вскрытия инфильтрата проводят дренирование с помощью турунды, смоченной гипертоническим раствором натрия хлорида, этакридина лактата (1:1 ООО); стерильные салфетки прикрепляют к коже бактерицидным пластырем или фиксируют сетчатым эластическим бинтом. Перевязки проводят не менее 2 раз в сутки. После отторжения некротического стержня на язву наносят мази с антибиотиками, аргедин, орошение протеолитиками (1% трипсин, химотрипсин). Для ускорения заживления язвенного дефекта применяют местные средства, ускоряющие регенеративные процессы (ируксол, вулнузан, солкосерил, куриозин).
При отсутствии эффекта от наружной терапии, глубоких поражениях на лице, шее (фурункул, карбункул), пиодермиях, осложненных лимфангиитом или лимфаденитом, показано парентеральное, либо перорапьное использование антибиотиков широкого спектра действия.
В амбулаторной практике целесообразно применять только антибиотики для перорального приема с высокой биодоступностью, а также с длительным периодом полувыведения (что позволяет снизить количество приемов в течение суток), при этом воздействие на микрофлору кишечника должно быть минимальным.
При лечении в стационаре наиболее рационален выбор антибиотиков, выпускаемых в формах для парентерального и перорапьного введения. При ступенчатой терапии в начале курса антибиотик назначают парентерально, а при положительной динамике состояния больного (через 3-7 дней) переходят на его пероральное применение.
Широко применяются в настоящее время макролиды (кларитромицин - по 250 мг 2 раза в день в течение 7-10 дней, азитромицин - 1 г 1 раз в день в течение 5-10 дней, в зависимости от тяжести процесса, джозамицин - 0,5 г 2 раза в день в течение 10 дней, при необходимости назначения детям до 14 лет суточная доза составляет 30-50 мг на 1 кг массы тела, предпочтительно в три приема), тетрацикпины - юнидокс-солютаб (взрослым в первый день лечения назначают 200 мг/сут в 1 или 2 приема, в последующие дни лечения - по 100 мг/сут в 1 прием, курс лечения составляет 5-10 дней), цефапоспорины (зиннат по 250 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, цефалексин по 250-500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 дней), фторхинолоны (таривид по 250 мг 2 раза в день в течение 7-10 дней, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, 7 дней), линкомицин по 300 мг внутримышечно 3-4 раза в сутки, 3-7 дней, затем - внутрь в капсулах по 250 мг 3-4 раза в день, 5 дней, амоксициллин/кла- вуланат - 20 мг на 1 кг в сутки 3 раза в день 10 дней. Для устранения носи- тельства S. aureus рекомендуется прием рифампицина 600 мг/сут в течение
7-10 дней.
При тяжелом течении, в особенности у ослабленных больных, показано применение иммуномодулирующих средств (изопринозин 50 мг на 1 кг массы тела в 3-4 приема, Т-активин подкожно по 1,0 мл через день в количестве 3-4 инъекций, а затем по 1,0 мл 1 раз в неделю, 10-15 инъекций на курс и др.), витаминов группы В, антиоксидантов, адаптогенов.
В случае хронической язвенной пиодермии, курсы антибиотиков могут быть дополнены назначением глюкокортикостероидов в дозе, эквивалентной 20-50 мг преднизолона в сутки, в течение 3-6 нед. При наиболее тяжелом течении используются цитостатики.
При пиоаллергидах проводится гипосенсибилизация (препараты кальция, антигистаминные средства). Местно (на участки высыпаний): индифферентные болтушки, комбинированные кортикостероиды (тридерм, целестодерм с гарамицином, оксикорт и др.) в виде кремов, аэрозолей.

Профилактика при пиодермиях включает следующие мероприятия:
-     при стрептококковом и вульгарном импетиго - изоляция и лечение больных детей до выздоровления. Исключить контакт с водой пораженных участков кожи. Кожу вокруг очагов протирать лосьонами, содержащими 1-3% салициловой и борной кислоты, резорцина, левомицетина. Избегать повязок и компрессов;
-     предупреждение микротравматизма на производстве и в быту (санитар-
но-технические мероприятия);
-     санитарно-гигиенические мероприятия (личная гигиена, чистое белье и
спецодежда, уборка рабочих мест, вентиляция, индивидуальные пакеты и др.);
-     тщательное обследование беременных, медицинского и обслуживающего персонала на пиококковую инфекцию в родовспомогательных и детских учреждениях;
-     проведение мероприятий, повышающих общую сопротивляемость организма (закаливание, рациональное питание, уход за кожей, витаминизация, лечение сопутствующих заболеваний и очагов инфекции);
-     санитарно-просветительная работа, направленная на устранение факторов риска, связанных с характером образа жизни и окружающей среды.