Себорейный дерматит

Себорейный дерматит - распространенное хроническое воспалительное па- пуло-сквамозное заболевание кожи, которое сопровождается десквамацией в зонах с большим количеством сальных желез, а именно на волосистой части головы, лице и верхней части туловища. При поражении кожи волосистой части головы наблюдается перхоть, истончение и поредение волос. В тяжелых случаях СД может иметь характер распространенного эксфолиативного процесса вплоть до эритродермии.

Этиопатогенез. Возникновению заболевания способствуют генетические, метаболические, гормональные, иммунные, нейрогенные факторы и влияние внешней среды. Важная роль при себорейном дерматите принадлежит липо- фильному дрожжевому грибу Malassezia (Pityrosporum). Эти дрожжеподобные липофильные грибы являются постоянным компонентом микрофлоры здоровой кожи в более чем 90% населения. Однако многие авторы расценивают этот факт, как широкое носительство Pityrosporum ovale и Pityrosporum orbiculare. Грибы концентрируются вокруг сальных желез и используют их секрет для роста и развития. Pityrosporum ovale (P. ovate) или по иной классификации Malassezia furfur чаще встречается на волосистой коже головы, a Pityrosporum orbiculare - на коже туловища. При неблагоприятных условиях происходит нарушение барьерной функции кожи и сальных желез. В частности, организм утрачивает способность контролировать рост питироспоровых грибов, и их количество значительно увеличивается. Микрофлора волосистой части головы в норме содержит 30-50% P. ovale, при перхоти она на 75% состоит из них, а при средних и тяжелых формах СД концентрация P. ovale достигает 90%. Несмотря на ведущую роль P. ovale в очагах поражения, при СД выделяют почти все липофильные виды грибов. Возрастание заболеваемости себорейным дерматитом у пациентов с иммунодефицитными состояниями указывает на важность связи между Malassezia и иммунной системой.
Гормональный дисбаланс также лежит в основе развития себореи и себорейного дерматита. СД часто возникает в пубертатном периоде. Уровень секреции и качественный состав кожного сала определяется, в первую очередь, генетическими и гормональными факторами. И действительно, у мужчин СД наблюдается чаще, чем у женщин, что согласуется с предположением о конторолировании андрогенами деятельности сальных желез. Себорейный дерматит значительно обостряется при нервном стрессе. Пациенты с различными заболеваниями ЦНС и ВНС в значительной степени подвержены заболеваемостью себореей в различных формах ее проявления.

Эпидемиология. Себорейный дерматит - распространенное состояние. Заболеваемость составляет от 2 до 5%. Чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Заболевание обычно начинается в пубертатном периоде и наиболее распространено в возрасте около 40 лет.

Клиника. Заболевание характеризуется наличием желтовато-красных жирных шелушащихся очагов, различного размера, с четкими границами. Локализация: очаги поражения расположены на волосистой части головы, на бровях, в назолабиальных складках, на щеках, ушах, в области грудины, между лопатками, в подмышечной и паховой областях. Субъективно: зуд (типичен для кожи волосистой части головы).
К осложнениям относятся лихенификация, вторичная бактериальная инфекция и наружный отит. Течение заболевания хроническое, со вспышками рецидивов. Наблюдаются сезонные вариации, причем большинство пациентов испытывают улучшение состояния в летний период. Психический стресс и сухость воздуха являются факторами, способными ухудшить себорейный дерматит

Рис. Себорейный дерматит

Рис. Себорейный дерматит

Рис. Себорейный дерматит

Дифференциальный диагноз: псориаз; типичная локализация, цвет чешуек.
Атопический дерматит: анамнез, локализация, зуд, повышение IgE.
Отрубевидный лишай: микроскопия.

Лабораторная диагностика
Обязательная:
-        клинический анализ крови,
-        клинический анализ мочи,
-        биохимический анализ крови (общий белок, щелочная фосфатаза, билирубин, холестерин, трансаминазы, глюкоза),
-        посевы и соскобы на грибы рода Malasseziafurfur (P. ovale),
-        KCP.
Рекомендованная:
-        бактериологическое исследование кишечной флоры,
-        биопсия кожи - при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Гистологически: очаговый паракератоз, небольшое количество сморщенных нейтрофилов. Умеренно выраженный акантоз, неспецифическое воспаление дермы. Характерный признак - нейтрофилы в расширенных устьях волосяных фолликулов, в составе корок и чешуек.
Серологические тесты при диагнозе себорейного дерматита не важны, за исключением дифференциального диагноза с диффузной телеангиэктатической эритемой и системной красной волчанкой. В последнем случае тесты на антитела положительные.
Консультации специалистов:
-        эндокринолог (по показаниям),
-        гинеколог (по показаниям),
-        гастроэнтеролог (по показаниям),
-        психоневролог (по показаниям).

Лечение себорейного дерматита. Общие терапевтические рекомендации. Исключить стресс. Холодная погода оказывает отрицательное действие на течение заболевания, а лето и солнце - положительный.
Поливитамины
Антигистаминные препараты:
-        Акривастин 8 мг внутрь 2 раза в сут. 7-10 сут.,
-        Хифенадин 25 мг внутрь 2 раза в сут. 7-10 сут.,
-        Кпемастин 0,001 г внутрь 2 раза в сут. 7-10 сут.,
-        Хлоропирамин 25 мг внутрь 2-3 раза в сут. 7-10 сут.,
-        Ципрогептадин 4 мг внутрь 3 раза в сут. - 7-10 сут.,
-        Диметинден мапеат 2,5 мг внутрь 1-2 раза в сут 7-10 сут.,
-        Лоратадин 10 мг внутрь 1 раз в сут. 7-10 сут.,
-        Мебгидролин 100 мг внутрь 2 раза в сут. 7-10 сут.,
-        Фексофенадин внутрь 120-180 мг в сут. 7-10 сут.,
-        Цетиризин 10 мг внутрь 1 раз в сут. 7-10 сут.,
-        Эбастин 10 мг внутрь 1 раз в сут. 7-10 сут.
Противогрибковое лечение. Противогрибковая терапия Malasseziaэффективна в большинстве случаев себорейного дерматита, а профилактическое лечение противогрибковыми препаратами уменьшает степень рецидивов гораздо больше, чем кортикостероиды.
Системная терапия применяется только у пациентов, не реагирующих на местное лечение:
-        Кетоконазол 200 мг в день в течение 1-2 нед.,
-        Итраконазол 200 мг в день в течение 1-2 нед.,
-        Флуконазол 150 мг в день в течение 1-2 нед.,
-        Тербинафин - 250 мг в день в течение 1-2 нед.
Местное лечение:
-         Шампунь с кетоконазолом применяется 2 раза в неделю (не более
1        мес.), затем - 1 раз в неделю, позже - 1 раз в 2 нед.,
231
-         Шампуни, содержащие пиритион цинка (Head and shoulders, Фридерм- цинк и др.) или сульфид селена,
-         Крем с 2% кетоконазолом 2 раза в день 2 нед.,
-         Гель с циклопироксом.

Топические кортикостероиды:
-         Гидрокортизон 1% крем 2 раза в сутки 7-14 сут.,
-         Метилпреднизолон ацепонат 0,1% крем, лосьон - 1 раз в сут. 7-14 сут.,
-         Мометазона фуроат 0,1% крем, лосьон - 1 раз в сут. 7-14 сут.,
-         Алкометазон крем - 1 раз в сут. 7-14 сут.,
-         Бетаметазон валерат 0,1% крем - 1 раз в сут. 7-14 сут.
-         Бетаметазона дипропионат 0,025% крем 2 раза в сут. 7-14 сут.,
-         Дексаметазон 0,05% местно 2 раза в сут. 7-14 сут,
-         Клобетазол 0,05% местно 2 раза в сут. 7-14 сут.,
-         Триамцинолон 0,1% местно 2 раза в сут. 7-14 сут.,
-         Флуоцинолона ацетонид 0,025% местно 2 раза в сут. 7-14 сут.

Кератолитическая терапия. Если очаги покрыты толстыми плотными чешуйками, необходимо проведение кератолитической терапии, особенно на волосистой части головы: растворы и мази с 1-2% салициловой кислотой, 3% серой.

Антибиотики
При вторичном инфицировании очагов себорейного дерматита, особенно на волосистой части головы и наружном слуховом проходе, назначают антибиотики:
-         Цефазолин в/м по 1,0 г 2 раза в сут. 5-7 сут.,
-         Цефтриаксон в/м по 1,0 г 2 раза в сут. 5-7 сут.,
-         Ампициллин внутрь по 500 мг 4 раза в сут. 5-7 сут.,
-         Азитромицин 500 мг внутрь 1-е сут., затем - 250 мг 1 раз в течение
4 сут.,
-         Доксицикпин внутрь по 100 мг 2 раза в сут. в течение 5-7 сут.,
-         Офлоксацин внутрь по 200 мг 2 раза в сут. 5-7 сут.,
-         Ципрофлоксацин внутрь по 250 мг 1 раз в сут 5-7 сут.,
-         Моксифпоксацин внутрь по 400 мг 1 раз в сут.,
-         Левофлоксацин 250 мг 1 раз в сут. 5-7 сут.